中醫(yī)筋傷學(xué)教材

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse目錄第1章總論第一節(jié)概述一、筋傷學(xué)的概念二、筋的概念三、筋傷的概念四、筋傷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)第二節(jié)筋傷的病因病機(jī)一、筋傷的病因二、筋傷的病機(jī)第三節(jié)筋傷的分類(lèi)一、古代分類(lèi)方法二、現(xiàn)代分類(lèi)方法第四節(jié)筋傷的辨證診斷一、臨床表現(xiàn)二、辨證診斷三、筋傷的并發(fā)癥第五節(jié)筋傷的治法一、筋傷的治療原則二、筋傷的手法治療三、固定療法四、藥物治療五、練功療法六、其他療法第2章肩部筋傷第一節(jié)肩部扭挫傷第二節(jié)肩袖損傷第三節(jié)牽拉肩第四節(jié)肱二頭肌腱斷裂第五節(jié)岡上肌腱炎第六節(jié)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎第七節(jié)肩關(guān)節(jié)周?chē)椎诎斯?jié)肩峰下囊炎第3章肘部筋傷第一節(jié)肘關(guān)節(jié)扭挫傷第二節(jié)小兒橈骨頭錯(cuò)縫第三節(jié)肱骨外上髁炎第四節(jié)肱骨內(nèi)上髁炎第五節(jié)旋前圓肌綜合征第六節(jié)旋后肌綜合征第七節(jié)肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎第八節(jié)尺骨鷹嘴滑膜囊炎第4章腕及手部筋傷第一節(jié)腕關(guān)節(jié)扭挫傷第二節(jié)腕三角纖維軟骨損傷第三節(jié)橈側(cè)腕伸肌腱周?chē)椎谒墓?jié)腕管綜合征第五節(jié)指伸、指屈肌腱斷裂第六節(jié)腱鞘囊腫第七節(jié)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎第八節(jié)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎第5章髖及大腿部筋傷第一節(jié)股四頭肌損傷第二節(jié)股內(nèi)收肌群損傷第三節(jié)髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎第四節(jié)彈響髖第五節(jié)股骨大轉(zhuǎn)子滑膜囊炎第6章膝關(guān)節(jié)及小腿部筋傷第一節(jié)膝關(guān)節(jié)脛、腓側(cè)副韌帶損傷第二節(jié)膝交叉韌帶損傷第三節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷第四節(jié)髕腱斷裂第五節(jié)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎第六節(jié)腓腸肌損傷第七節(jié)髕前、髕下滑膜囊炎第八節(jié)髕骨軟化癥第九節(jié)髕下脂肪墊肥厚第十節(jié)腘窩囊腫第十一節(jié)伸膝裝置粘連第7章踝及足部筋傷第一節(jié)踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷一、外側(cè)副韌帶損傷二、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第二節(jié)跗跖關(guān)節(jié)扭傷第三節(jié)跟腱斷裂第四節(jié)腓骨長(zhǎng)、短肌腱滑脫第五節(jié)跟腱炎與跟腱滑囊炎第六節(jié)踝管綜合征第七節(jié)跟痛癥一、痹證性跟痛癥二、足底腱膜炎三、跟骨下脂肪墊炎四、腎虛性跟病癥五、跟骨骨刺第八節(jié)跖痛癥第九節(jié)〓外翻與〓囊炎第8章頜頸部筋傷第一節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥第二節(jié)頸部急性扭挫傷第四節(jié)落枕第五節(jié)頸椎病第六節(jié)肌性斜頸第9章胸背部筋傷第一節(jié)胸壁扭挫傷第二節(jié)胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)縫第三節(jié)項(xiàng)背筋膜炎第四節(jié)胸廓出口綜合征第10章腰骶部筋傷第一節(jié)急性腰扭傷一、急性腰肌筋膜扭挫傷二、急性腰部韌帶損傷三、急性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)扭傷第二節(jié)慢性腰肌勞損第三節(jié)第3腰椎橫突綜合征第四節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥第五節(jié)腰椎椎管狹窄癥第六節(jié)骶髂關(guān)節(jié)損傷第七節(jié)腰椎退行性滑脫第八節(jié)腰臀部筋膜炎第九節(jié)臀肌攣縮癥第十節(jié)梨狀肌綜合征第十一節(jié)坐骨結(jié)節(jié)滑膜囊炎第十二節(jié)骶尾部挫傷一、尾骨挫傷二、尾骨疼痛第11章周?chē)窠?jīng)損傷第一節(jié)周?chē)窠?jīng)的解剖、生理、病理、損傷原因及分類(lèi)一、解剖生理二、周?chē)窠?jīng)損傷的病理過(guò)程三、損傷原因及分類(lèi)第二節(jié)周?chē)窠?jīng)損傷的檢查第三節(jié)周?chē)窠?jīng)損傷的治療第四節(jié)上肢神經(jīng)損傷一、臂叢神經(jīng)損傷二、橈神經(jīng)損傷三、正中神經(jīng)損傷四、尺神經(jīng)損傷第五節(jié)下肢神經(jīng)損傷一、坐骨神經(jīng)損傷二、脛神經(jīng)損傷三、腓總神經(jīng)損傷第12章四肢血管損傷第一節(jié)四肢血管損傷的病理類(lèi)型第二節(jié)四肢血管損傷的診斷第三節(jié)四肢血管損傷的處理附方索引第1章總論第一節(jié)概述一、筋傷學(xué)的概念中醫(yī)筋傷學(xué)是在中醫(yī)骨傷學(xué)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而形成的分支學(xué)科，為骨傷科的重要組成部分，他以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，綜合現(xiàn)代科學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)研究人體筋傷的病因、病機(jī)、診斷、辨證、治療、康復(fù)和預(yù)防的一門(mén)臨床學(xué)科。二、筋的概念筋包括的范圍很廣泛，廣義地講，四肢、頭、頸、項(xiàng)、胸、腰、背部除骨骼以外的軟組織皆可稱(chēng)為“筋”。綜合歷代中醫(yī)文獻(xiàn)記載，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)，所謂“筋”主要是指人體皮膚、皮下淺筋膜、深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤(pán)、周?chē)窠?jīng)及血管等軟組織。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)筋傷的認(rèn)識(shí)很早，早在《靈樞·經(jīng)筋》篇就有“足太陽(yáng)之筋，起于足小趾，上結(jié)于踝……足太陰之筋，起于足大趾之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝……手太陽(yáng)之筋，起于小指之上，結(jié)于手腕……手太陰之筋，起于大指之上，循指上行，結(jié)于魚(yú)后”。指出了十二經(jīng)筋的起始、走向和止結(jié)部位。經(jīng)筋和經(jīng)絡(luò)有何不同呢？明代醫(yī)學(xué)家張介賓說(shuō)：“十二經(jīng)脈之外，而復(fù)有經(jīng)筋者何也？蓋經(jīng)脈營(yíng)行表里，故出入臟腑，以次向傳；經(jīng)脈聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位。解剖特性雖經(jīng)筋所行之部位多與經(jīng)脈相同，然其所盛之處，則惟四肢溪谷為最，以筋合于節(jié)也。筋屬木其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，上下頸項(xiàng)，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也。關(guān)于筋的特性，筋有剛有柔，剛者所以束骨，柔者所以相維，亦猶經(jīng)之有絡(luò)，綱之有紀(jì)……”。這是對(duì)筋的全面的概述。三、筋傷的概念凡因各種急性外傷或慢性勞損，以及風(fēng)寒濕邪侵襲等原因造成的人體筋的傷害，統(tǒng)稱(chēng)為“筋傷”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為軟組織損傷。筋傷是骨傷科最常見(jiàn)的疾患，在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、日常生活、交通運(yùn)輸、體育活動(dòng)、軍事訓(xùn)練及戰(zhàn)場(chǎng)上皆可發(fā)生，外來(lái)暴力、強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)、牽拉壓迫、跌撲閃挫或慢性勞損及風(fēng)寒濕邪侵襲等均可導(dǎo)致筋傷。筋傷在骨傷科患者中所占比例較大，因此，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和掌握筋傷診斷治療學(xué)的有關(guān)知識(shí)和技能，是從事骨傷科臨床、教學(xué)和科研工作人員所不可缺少的基本要求之一。四、筋傷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史中國(guó)是世界四大文明古國(guó)之一，祖國(guó)醫(yī)學(xué)很早就對(duì)筋傷疾病有所認(rèn)識(shí)，中醫(yī)傷科學(xué)的發(fā)展，從有文字記載至今已有3000多年之久。在歷史的長(zhǎng)河中，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于筋傷疾病的認(rèn)識(shí)及其治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并日趨完善、成熟。筋傷學(xué)形成和發(fā)展于人類(lèi)社會(huì)的生產(chǎn)和生活實(shí)踐之中，從帛畫(huà)《導(dǎo)引圖》記載的44幅治痹、厥的各種術(shù)式中，我們可以窺見(jiàn)古人對(duì)包括筋傷在內(nèi)疾病的治療、保健方法之一斑。大致可分為以下幾個(gè)時(shí)期。（一）原始氏族時(shí)期從遠(yuǎn)古時(shí)代，我們的祖先就在中華大地上生息繁衍、生產(chǎn)勞動(dòng)著。據(jù)史料考證，先民在勞動(dòng)、生活和原始部落之間的沖突中，在與蟲(chóng)蛇猛獸的搏斗中，各種創(chuàng)傷疾病在所難免。為了醫(yī)治損傷，古人通過(guò)用手撫摸、按壓腫痛之處以祈求減輕疼痛，用樹(shù)葉、草莖等涂擦、包扎傷口或固定肢體以止血、消腫、止痛，這便是外治法的起源，也是筋傷原始療法的起源。（二）商周時(shí)期據(jù)古文字專(zhuān)家考證，出土于公元前13世紀(jì)的商代甲骨文卜辭中就有“疾手”、“疾肘”、“疾脛”、“疾止”等病名記載，并有使用按摩、外敷藥物治病的記錄。公元前11世紀(jì)的《周禮·天官》載有“以酸養(yǎng)骨，以辛養(yǎng)筋，以咸養(yǎng)脈，以甘養(yǎng)肉”等理論。《禮記·月令孟秋》載：“命理瞻傷、察創(chuàng)、視折、審斷，決獄訟必端平。”蔡邕注：“皮曰傷，肉曰創(chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷”，說(shuō)明當(dāng)時(shí)對(duì)筋骨損傷已經(jīng)有了相當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)，并進(jìn)行了分類(lèi)記載?！秴问洗呵铩す艠?lè)篇》介紹有：“昔陶唐之始，陰多滯伏而湛積……民氣郁閼而滯著，筋骨瑟縮不達(dá)，故作為舞以宣導(dǎo)之?！碧岢隽擞脤?dǎo)引的方法來(lái)治療筋骨疾病。（三）戰(zhàn)國(guó)、秦漢時(shí)期戰(zhàn)國(guó)、秦漢時(shí)期，《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》等醫(yī)籍相繼問(wèn)世，奠定了祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)的理論基礎(chǔ)，也奠定了筋傷診治學(xué)的理論基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》中除有“筋”的概念外，還有“筋膜”、“經(jīng)筋”“宗筋”等名稱(chēng)，并提出了“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”（《素問(wèn)·痿論篇》），說(shuō)明了人體的筋附著于骨上，其主要功能是連接關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等。因此，凡是肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙或喪失的病變，都可責(zé)之于筋。（《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》）：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名日筋痹?！保ā鹅`樞·經(jīng)筋》）：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！薄秲?nèi)經(jīng)》對(duì)“筋”的論述內(nèi)容是很豐富的，不但其提出的有關(guān)概念一直沿用到現(xiàn)代，而且以后中國(guó)歷代醫(yī)家對(duì)于“筋”的生理、病理的論述都是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上闡發(fā)的。《神農(nóng)本草經(jīng)》則記載了60多種治療折骨絕筋、腰痛、痹痛的藥物，這些藥物至今仍在臨床治療筋傷疾病中經(jīng)常使用?！秲?nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等醫(yī)籍對(duì)筋傷診治學(xué)更為重要的影響在于其闡述了人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上是不可分割的，在功能上是相互協(xié)調(diào)、相互為用的，在病理上是相互影響的。這種以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，把六腑、五體、五官、九竅、四肢、百骸等全身組織器官聯(lián)系成有機(jī)整體，并通過(guò)精、氣、血、津液來(lái)完成機(jī)體功能運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)不僅一直有效地指導(dǎo)著筋傷診治學(xué)的臨床實(shí)踐，而且奠定了筋傷診治學(xué)辨證論治的理論基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，至今對(duì)痹病、痿證的辨證治療仍具有一定的指導(dǎo)意義。1973年，考古學(xué)家在長(zhǎng)沙馬王堆漢墓發(fā)掘了一批這個(gè)時(shí)期的醫(yī)學(xué)佚書(shū)，其中《五十二病方》載有癰、骨疽、腫瘤等病名，并有治癰疽方22首，運(yùn)用了多種治療方法。漢末三國(guó)時(shí)期醫(yī)學(xué)家華佗發(fā)明了麻醉法用于施行外科手術(shù)，進(jìn)行了包括歷史上著名的“刮骨療毒”手術(shù)等。漢代華佗創(chuàng)編了“五禽之戲”，以“引挽腰體，動(dòng)諸關(guān)節(jié)”，達(dá)到“谷氣得消，血脈流通，病不得坐”。因此，部分筋傷疾患亦可在“血脈流通”中得到防治。晉代葛洪所著《肘后救卒方》對(duì)筋傷腫脹、疼痛等用活血化瘀藥物內(nèi)服外用治療，并加入酒劑以加強(qiáng)活血力量，或用藥物熨患處，或用藥酒、藥醋涂擦患處以緩解癥狀。直至現(xiàn)在，這些方法仍沿用來(lái)治療軟組織損傷疾病。隋代巢元方等編著了《諸病源候論》一書(shū)，其中如“金瘡傷筋斷骨候”、“金瘡筋急相引不得屈伸候”等記載了人體運(yùn)動(dòng)障礙、循環(huán)障礙、神經(jīng)麻痹等臨床癥狀，并介紹了筋的斷裂傷、開(kāi)放性傷口的正確縫合方法。唐代孫思邈《備急千金要方》不僅記載了筋傷的內(nèi)外用藥，還記載了“老子按摩法”、“天竺國(guó)按摩法”，歸納了擦、捻、抱、推、振、打、頓、捺等治療筋傷的手法。唐代藺道人著《仙授理傷續(xù)斷秘方》是我國(guó)現(xiàn)存的第一部中醫(yī)骨傷科專(zhuān)著。該書(shū)強(qiáng)調(diào)的動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治和醫(yī)患合作的治療思想，逐漸成為筋傷治療中所遵循的基本原則。宋、元代近400年間，是中國(guó)骨傷臨床學(xué)科迅速發(fā)展的歷史時(shí)期，涌現(xiàn)了不少醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。如李仲南著《永類(lèi)鈐方》、危亦林著《世醫(yī)得效方》等，對(duì)元代以前的骨傷科成就進(jìn)行了總結(jié)和發(fā)揮，逐步確立了治療創(chuàng)傷活血化瘀、養(yǎng)血舒筋和培元固腎的三期用藥原則。這三期用藥原則在筋傷治療中同樣具有重要意義，配合以辛熱芳香、溫經(jīng)散寒和活血定痛為主的洗藥、淋洗藥、熨藥、貼藥和敷藥等外治方法，奠定了筋傷治療內(nèi)外用藥的基本原則。宋代張杲在《醫(yī)說(shuō)》中記載了采用腳踏轉(zhuǎn)軸及竹管搓滾舒筋治愈骨折后膝、踝關(guān)節(jié)功能障礙的病例，反映了這一時(shí)期醫(yī)家在筋傷治療中已能有效地運(yùn)用練功療法。明清兩代在總結(jié)前人成就的基礎(chǔ)上，又使骨傷科的理論得到了不斷充實(shí)和提高，尤其是手法和固定方法有了較大的提高和發(fā)展，骨傷科的專(zhuān)著也逐漸增多。明初，太醫(yī)院制度分為13科。骨傷科分為“接骨”和“金鏃”兩個(gè)專(zhuān)科，到隆慶五年（公元1571年）改名外科和正骨科（又名正體科）。醫(yī)事制度的逐步完善為臨床診治技術(shù)和理論的發(fā)展、提高創(chuàng)造了有利的條件。薛己在《正體類(lèi)要》中介紹了大量的骨傷科醫(yī)案，該書(shū)序文對(duì)此概括后指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！标U明和強(qiáng)調(diào)了骨傷科疾病局部和整體的辯證關(guān)系。朱棣等著的《普濟(jì)方》、異遠(yuǎn)真人著的《跌損妙方》、李時(shí)珍著的《本草綱目》和王肯堂著的《證治準(zhǔn)繩》等著作，都收集了大量有關(guān)筋傷治療的方劑、藥物和醫(yī)案等資料，對(duì)筋傷學(xué)的發(fā)展起到了承前啟后的作用。清代吳謙等編著了《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，系統(tǒng)地總結(jié)了歷代骨傷科的診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)筋傷的診斷和手法治療有了明確的記載。該書(shū)把正骨手法歸納為摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，其中的“摸”法主要用于筋傷疾病的診斷，“推、拿、按、摩”等手法則主要用于治療各種筋骨傷疾病。筋傷學(xué)在我國(guó)有幾千年的歷史了，歷代醫(yī)家積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。但由于診療技術(shù)主要依賴(lài)于師授家傳才得以延續(xù)下來(lái)，并散在于老一輩的中醫(yī)師和民間之中，而形成了多種派別，但因缺乏綜合整理和提高，學(xué)術(shù)發(fā)展比較緩慢。中華人民共和國(guó)成立以后，黨和政府十分重視發(fā)掘、繼承和發(fā)展祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)猶如枯木逢春，欣欣向榮，蒸蒸日上。1956年以來(lái)，全國(guó)各省、市、自治區(qū)相繼建立了高等中醫(yī)院校和中醫(yī)院，并設(shè)立了骨傷專(zhuān)業(yè)或骨傷系，培養(yǎng)了大批的專(zhuān)業(yè)人才。很多地區(qū)還建立了骨傷專(zhuān)科醫(yī)院，骨傷科專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍有了很大發(fā)展。北京、天津、上海、洛陽(yáng)、武漢等地先后成立了骨傷科研究所，在科學(xué)研究和人才培養(yǎng)方面發(fā)揮了重要作用。各地著名的中醫(yī)骨傷科專(zhuān)家被聘到各級(jí)院校和醫(yī)院從事教學(xué)和醫(yī)療工作，使過(guò)去靠“師授家傳”的筋傷診療技術(shù)得以系統(tǒng)地整理、研究、提高，并整理成專(zhuān)著出版，如郭漢章著的《實(shí)用正骨學(xué)》、郭春園著的《平樂(lè)郭氏正骨學(xué)》、石筱山著的《正骨療法》、王子平等編著的《祛病延年二十勢(shì)》、朱興恭著的《臨床正骨學(xué)》、李國(guó)衡著的《傷科療法》、杜自明著的《中醫(yī)正骨經(jīng)驗(yàn)概述》，以及《劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)》、《陳氏祖?zhèn)髡钳煼ā贰ⅰ读秩绺哒墙?jīng)驗(yàn)》、《李墨林按摩療法》等。自20世紀(jì)70年代始，對(duì)筋傷學(xué)的研究逐步深入，并由臨床觀察、總結(jié)，發(fā)展到采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行臨床資料的研究分析和對(duì)筋傷的基礎(chǔ)理論進(jìn)行探討，尤其對(duì)手法療效的機(jī)制探討和外用藥物的藥理研究等取得了初步成果。全國(guó)各地的有關(guān)學(xué)術(shù)研究團(tuán)體、專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)相繼成立，如中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、全國(guó)軟組織疼痛研究會(huì)、全國(guó)傳統(tǒng)手法研究會(huì)、全國(guó)頸肩腰腿痛專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)，以及各省市的骨傷學(xué)會(huì)、中西醫(yī)結(jié)合骨傷學(xué)會(huì)等。這些學(xué)術(shù)團(tuán)體和研究會(huì)在國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了廣泛的學(xué)術(shù)交流和研討，促進(jìn)了筋傷學(xué)理論和臨床診斷、治療技術(shù)的提高和發(fā)展。近年來(lái)，筋傷學(xué)的診療技術(shù)愈益受到國(guó)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，我國(guó)向國(guó)外派出了一批批的骨傷科專(zhuān)業(yè)人員和推拿按摩專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行醫(yī)療和學(xué)術(shù)交流，國(guó)外有關(guān)醫(yī)務(wù)人員、學(xué)者到我國(guó)學(xué)習(xí)和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的也日益增多。國(guó)際間日益增多的學(xué)術(shù)交流加深了國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的互相了解，加強(qiáng)了學(xué)術(shù)上的互相聯(lián)系，促進(jìn)了筋傷學(xué)診療技術(shù)在世界范圍內(nèi)的推廣和應(yīng)用，弘揚(yáng)了中華民族的傳統(tǒng)文化，為世界人民的衛(wèi)生保健事業(yè)做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。第二節(jié)筋傷的病因病機(jī)一、筋傷的病因筋傷的病因系指引起筋傷的發(fā)病因素，因其比較復(fù)雜，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)此論述頗多，如《內(nèi)經(jīng)》中分為“墜落”、“擊仆”、“舉重用力”、“五勞所傷”等。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后脈證第一》中提出：“千般病疚難，不越三條”，即“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷?！彪m然歷代醫(yī)家對(duì)筋傷病因的分類(lèi)有所不同，但歸納起來(lái)亦不外外因和內(nèi)因兩大類(lèi)。（一）外因外因是指從外界作用于人體引起筋傷疾病的因素，主要是指外力傷害，但與外感六淫之邪也有密切關(guān)系。1．外力傷害是指外界暴力所致的損傷，如跌仆、墜落、撞擊、閃挫、扭捩或壓軋等。根據(jù)外力的性質(zhì)不同，一般可分為直接暴力、間接暴力和持續(xù)勞損3種。(1)直接暴力：是指直接作用于人體而引起筋損傷的暴力，如棍棒打擊、撞壓碾軋等，多引起筋的挫傷。(2)間接暴力：是指遠(yuǎn)離作用部位，因傳導(dǎo)而引起筋損傷的暴力，如因肌肉急驟、強(qiáng)烈而不協(xié)調(diào)地收縮和牽拉，而造成肌肉、肌腱、韌帶的撕裂或斷裂，多引起筋的扭傷。(3)持續(xù)勞損：是指反復(fù)、長(zhǎng)期地作用于人體某一部位的較小的外力作用所致，為引起慢性原發(fā)性筋傷的病因之一。如長(zhǎng)期彎腰工作而致的腰肌勞損、反復(fù)的伸腕用力而致的網(wǎng)球肘等疾病，就屬于這一類(lèi)筋傷。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)勞損筋傷有“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”的描述，認(rèn)為久行、久坐、久臥、久立，或長(zhǎng)期以不正確姿勢(shì)勞動(dòng)、工作，或不良生活習(xí)慣而使人體某一部位長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用力等積累外力可以造成傷筋。2．風(fēng)寒濕邪侵襲外感六淫邪氣與筋傷疾患關(guān)系密切，如損傷后受風(fēng)寒濕邪侵襲，可使急性筋傷纏綿難愈或使慢性筋傷癥狀加劇?！吨T病源候論·卒腰痛候》指出：“夫勞傷之人，腎氣虛損。而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故猝然而患腰痛?！薄断墒诶韨m(xù)斷秘方》曰：“損后中風(fēng)，手足痿痹，不能舉動(dòng)，筋骨乖張，攣縮不伸?！闭f(shuō)明各種損傷可因風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣機(jī)不得宣暢，引起肌肉攣縮或松弛無(wú)力，而致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肢體功能障礙。感受風(fēng)寒濕邪還可致落枕等疾患，如《傷科補(bǔ)要》說(shuō)：“感冒風(fēng)寒，以患失頸頭不能轉(zhuǎn)。”風(fēng)寒濕邪侵襲是筋傷中比較常見(jiàn)的病因，故在辨證論治中應(yīng)特別注意這一特點(diǎn)。（二）內(nèi)因內(nèi)因是指受人體內(nèi)部因素影響而致筋傷的因素。無(wú)論是急性損傷還是慢性勞損，都與外力作用因素有著密切關(guān)系，但是一般都有相應(yīng)的各種內(nèi)在因素和對(duì)應(yīng)的發(fā)病規(guī)律?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》指出：“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·百病始生》說(shuō)得更為透徹：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”說(shuō)明了外在因素和人體內(nèi)在因素的密切關(guān)系。這不僅對(duì)外感六淫和內(nèi)傷七情病證的發(fā)病而言，對(duì)筋傷的發(fā)病也不例外。因此，在研究病因時(shí)不能忽視機(jī)體內(nèi)在因素對(duì)疾病的影響，必須注意內(nèi)因在發(fā)病學(xué)上的重要作用。筋傷常與年齡、體質(zhì)、局部解剖結(jié)構(gòu)等內(nèi)在因素有十分密切的關(guān)系，與從事的職業(yè)有直接聯(lián)系。下面我們從年齡、體質(zhì)、局部解剖結(jié)構(gòu)和職業(yè)4個(gè)方面來(lái)說(shuō)明內(nèi)在因素對(duì)筋傷的影響。1．年齡年齡不同，筋傷的好發(fā)部位和發(fā)生率也不一樣?！鹅`樞·天年》說(shuō)：“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹?，其氣在下，故好走。二十歲，血?dú)馐际?，肌肉方長(zhǎng)，故好趨。三十歲，五臟大定，肌肉堅(jiān)固，血脈盛滿(mǎn)，故好步……六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯?！庇捎谀挲g的差異，氣血、臟腑的盛衰，動(dòng)靜各別，筋傷不一。例如，少兒氣血未盛，筋骨發(fā)育不全，多易發(fā)生扭傷、錯(cuò)縫、橈骨頭半脫位或先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。青壯年活動(dòng)能力強(qiáng)，筋肉的撕裂、斷裂傷較為常見(jiàn)。老年人氣虛血衰，少動(dòng)而好靜，則勞損和關(guān)節(jié)、筋膜、肌肉粘連或活動(dòng)功能障礙的疾病較為多見(jiàn)，故有“年過(guò)半百，筋骨自痛”之說(shuō)，如肩周炎、頸椎病、腰肌勞損等在老年人中的發(fā)病率較高。2．體質(zhì)體質(zhì)的強(qiáng)弱與筋傷的發(fā)生有密切關(guān)系。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》在論述病因中指出：“當(dāng)是之時(shí)，勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！斌w質(zhì)因素每與先天因素和后天攝養(yǎng)、鍛煉有關(guān)?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷啡眨骸叭酥玻袆傆腥?，有弱有?qiáng)?！闭f(shuō)明先天稟賦不同，可以形成個(gè)體差異。先天稟賦不足或后天失養(yǎng)、氣血虛弱、肝氣虛損者，體質(zhì)較弱，舉動(dòng)無(wú)力，稍過(guò)勞累，即感筋骨酸痛，易發(fā)勞損。先天充盛、又善攝養(yǎng)、經(jīng)常參加體育鍛煉者，氣血充沛，體力健壯，則不易損傷，即使遇有損傷，一般恢復(fù)也較快。3．解剖結(jié)構(gòu)局部解剖結(jié)構(gòu)對(duì)筋傷的影響表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是解剖結(jié)構(gòu)的正常與否與筋傷的影響，解剖結(jié)構(gòu)正常，承受外力的能力就強(qiáng)，因而也就不易造成筋傷，反之，解剖結(jié)構(gòu)異常，承受外力的能力相應(yīng)減弱也就容易發(fā)生筋傷。例如，腰骶部如有先天性畸形，這種局部解剖結(jié)構(gòu)的先天異常就容易造成腰部扭傷。二是局部解剖結(jié)構(gòu)本身的強(qiáng)弱對(duì)筋傷的影響，人體解剖結(jié)構(gòu)有強(qiáng)弱之分，有些部位的解剖結(jié)構(gòu)較強(qiáng)，不易造成損傷，有些部位的解剖結(jié)構(gòu)較弱，就容易損傷。例如，髖關(guān)節(jié)其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和周?chē)捻g帶等組織都較強(qiáng)大，若不是較強(qiáng)大的暴力就不易造成髖關(guān)節(jié)部位的筋傷。而肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)盂淺而窄，關(guān)節(jié)周?chē)g帶也較薄弱，故損傷的機(jī)會(huì)也就比其他部位多。位于多動(dòng)關(guān)節(jié)骨突或骨溝內(nèi)的肌腱和腱鞘，也常容易發(fā)生肌腱炎或腱鞘炎。4．職業(yè)職業(yè)雖然不屬于人體本身的內(nèi)在因素，但它對(duì)機(jī)體的影響及與筋傷的關(guān)系都比較密切。職業(yè)不同，所處的工作環(huán)境和工作性質(zhì)不同，常見(jiàn)的筋傷疾病也不同。例如，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員易患網(wǎng)球肘，手部各種軟組織的損傷多發(fā)生在手部勞動(dòng)頻繁或缺乏必要防護(hù)設(shè)備的機(jī)械工人、編織工人，如扳機(jī)指、腕管綜合征等，腰部慢性勞損多發(fā)生在建筑工人、煤礦工人等，長(zhǎng)期伏案工作的人容易發(fā)生頸部肌肉勞損和頸椎病，運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員或雜技演員則易發(fā)生扭挫傷。因此，從某種意義上講，職業(yè)也可說(shuō)是筋傷的一種致病因素。（三）內(nèi)因與外因的關(guān)系筋傷的病因比較復(fù)雜，但歸納起來(lái)不外內(nèi)因和外因兩大類(lèi)，其中外力傷害和慢性勞損為主要的致病因素。不同的外因可以引起不同的筋傷疾患，但由于內(nèi)因的影響，在同一外因情況下，筋傷的種類(lèi)、性質(zhì)和程度都可有所不同。所以，筋傷疾病的發(fā)生，外因雖然是重要的，但亦不能忽視內(nèi)在因素。必須正確處理外因和內(nèi)因的辯證關(guān)系，通過(guò)分析疾病的癥狀、體征來(lái)推理病因，從而提供治療的根據(jù)，亦即是要做到“辨證求因”、“審因論治”。二、筋傷的病機(jī)人體是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉、筋骨、氣血、津液等共同組成的一個(gè)整體。筋傷可導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能紊亂，除出現(xiàn)局部的癥狀之外，?？梢鹨幌盗械娜矸磻?yīng)。“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！泵鞔_地指出了外傷與內(nèi)損、局部與整體之間的相互關(guān)系，辯證地說(shuō)明了損傷的病理機(jī)制和發(fā)展變化的規(guī)律。這對(duì)于正確指導(dǎo)臨床診斷、治療和判斷預(yù)后，至今還具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。（一）氣血病機(jī)1．氣血的生理功能氣血運(yùn)行于全身，周流不息，外而充養(yǎng)皮肉筋骨，內(nèi)而灌溉五臟六腑，氣血與人體的一切生理活動(dòng)和各種病理變化密切相關(guān)?！皻狻币环矫鎭?lái)源于與生俱來(lái)的腎之精氣，另一方面來(lái)源于從肺吸入的自然之清氣和由脾胃所化生的“水谷精氣”。前者為先天之氣，后者乃后天之氣，這兩種氣相互結(jié)合而形成“真氣”，成為人體生命活動(dòng)的動(dòng)力源泉，也可以說(shuō)是維持人體生命活動(dòng)最基本的力量?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！闭鏆庑纬芍?，沿著經(jīng)脈分布到全身各處，與各個(gè)臟腑、組織的特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，就成為各種具有不同特點(diǎn)、不同功能的氣，如心氣、肺氣、胃氣、腎氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣等等。氣是一種流動(dòng)的物質(zhì)，氣的運(yùn)動(dòng)形式只有通過(guò)人體各個(gè)臟腑、組織的生理活動(dòng)才能體現(xiàn)出來(lái)。它的主要功能是一切生理活動(dòng)的推動(dòng)作用，溫養(yǎng)形體的溫煦作用，防御外邪侵入的防御作用，血和津液的化生、輸布、轉(zhuǎn)化的氣化和固攝作用。總之，氣在全身流通，無(wú)處不到，上升下降，維持著人體的動(dòng)態(tài)平衡?！把庇善⑽高\(yùn)化而來(lái)的水谷精氣變化而成?！鹅`樞·決氣》說(shuō)：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖纬芍?，循行于脈中，依靠氣的推動(dòng)而周流于全身，有營(yíng)養(yǎng)各個(gè)臟腑、器官、組織的作用。《素問(wèn)·五臟生成》說(shuō)：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！闭f(shuō)明全身的臟腑、皮肉、筋骨都需要得到血液的充足營(yíng)養(yǎng)，才能進(jìn)行各種生理活動(dòng)?！皻狻迸c“血”兩者的關(guān)系十分密切。血隨氣沿著經(jīng)脈而循行于全身，以營(yíng)養(yǎng)五臟、六腑、四肢、百骸。氣與血兩者有著密切聯(lián)系，相互依附，周流不息。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》闡述了氣血之間的關(guān)系：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！倍堆C論·吐血》則比喻為：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐。”血的流行，靠氣的推動(dòng)，氣行則血隨之運(yùn)行。這些陰陽(yáng)、內(nèi)外、守使等概念，不僅說(shuō)明了氣血本身的特點(diǎn)，而且也生動(dòng)地闡明了二者之間相互依存的關(guān)系。2．筋傷與氣血的關(guān)系氣血與損傷的關(guān)系極為密切，當(dāng)人體受到外力損傷后，常可導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂而產(chǎn)生一系列的病理變化。人體一切筋傷病的發(fā)生、發(fā)展無(wú)不與氣血有關(guān)，氣血調(diào)和能使陽(yáng)氣溫煦，陰精滋養(yǎng)。若氣血失和，便會(huì)百病叢生?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中指出：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉?！庇秩纭峨s病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中所說(shuō)：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也?！睋p傷后氣血的循行不得流暢，則體表的皮肉筋骨與體內(nèi)的五臟六腑均將失去濡養(yǎng)，以致臟器組織的功能活動(dòng)發(fā)生異常，而產(chǎn)生一系列的病理變化。所以，氣血與損傷的關(guān)系是筋傷病機(jī)的核心內(nèi)容?，F(xiàn)將傷氣、傷血分述如下：(1)傷氣：由于負(fù)重用力過(guò)度，或舉重呼吸失調(diào)，或跌仆閃挫、擊撞胸部等，以致人體氣機(jī)運(yùn)行失常。一般可分為氣滯與氣虛，但損傷嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣閉、氣脫等證。①氣滯：氣運(yùn)行于全身，應(yīng)該流通疏暢，如人體某一部分、某一臟腑發(fā)生病變或受外傷，氣機(jī)不利，都可使氣的流通發(fā)生障礙，出現(xiàn)“氣滯”的病理現(xiàn)象?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“氣傷痛，形傷腫?！睔獗緹o(wú)形，故郁滯則氣聚，聚則似有形而實(shí)無(wú)質(zhì)，氣機(jī)不通之處，即傷病所在之處，必出現(xiàn)脹悶疼痛。因此，痛是氣滯的主要證候，如氣滯發(fā)生于胸脅，則胸脅脹痛，呼吸、咳嗽時(shí)均可牽掣作痛等。其特點(diǎn)為外無(wú)腫形，自覺(jué)疼痛范圍較廣，痛無(wú)定處，體表無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。氣滯在傷科中多見(jiàn)于胸脅損傷，如胸脅迸傷、挫傷后，則出現(xiàn)胸脅部的疼痛、脹悶等氣滯證候。②氣閉：常為損傷嚴(yán)重而驟然導(dǎo)致氣血錯(cuò)亂，氣為血壅，閉而不宣。其主要見(jiàn)證為出現(xiàn)一時(shí)性的暈厥、昏迷不省人事、窒息、煩躁妄動(dòng)或昏睡困頓等?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有“或昏迷目閉，身軟而不能起，聲氣短少，語(yǔ)言不出，心中忙亂，睡臥喘促，飲食少進(jìn)”等描述。常發(fā)生于嚴(yán)重?fù)p傷的患者。③氣虛：氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現(xiàn)功能減弱和衰退的病理現(xiàn)象。在傷科疾病患者中如某些慢性損傷患者、嚴(yán)重?fù)p傷的恢復(fù)期患者、體質(zhì)虛弱者和老年患者等均可見(jiàn)到。其主要證候是：疲倦乏力、語(yǔ)聲低微、呼吸氣短、胃納欠佳、自汗、脈細(xì)軟無(wú)力等。④氣脫：損傷可造成氣隨血脫。本元不固而出現(xiàn)氣脫，是氣虛最嚴(yán)重的表現(xiàn)。氣脫者多有突然昏迷或醒后又昏迷，表現(xiàn)目閉口開(kāi)、面色蒼白、呼吸淺促、四肢厥冷、二便失禁、脈微弱等證候。常發(fā)生于開(kāi)放性損傷失血過(guò)多、頭部外傷等嚴(yán)重?fù)p傷。(2)傷血：由于跌打墜墮、輾軋擠壓、拳擊挫撞以及各種機(jī)械沖擊等傷及經(jīng)絡(luò)血脈，以致?lián)p傷出血，或瘀血停積而產(chǎn)生全身癥狀。一般分為出血和瘀血兩種。正如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中引用劉宗厚所說(shuō)：“損傷一證，專(zhuān)從血論。但須分其有瘀血停積或亡血過(guò)多之證。蓋打撲墜墮，皮不破而內(nèi)損者，必有瘀血。若金刃傷皮出血，或致亡血過(guò)多，二者不可同法而治。”所以，損傷后血的生理功能失常可出現(xiàn)各種病理現(xiàn)象。主要有血瘀、血虛和血熱，這三種情況和傷氣又有互為因果的關(guān)系。①血瘀：血液循行于脈管之中，流布全身，周流不休，運(yùn)行不息。如全身血流不暢或因血溢脈外，局部有離經(jīng)之血停滯，便會(huì)出現(xiàn)血瘀的病理現(xiàn)象。血瘀可由局部損傷出血以及各種內(nèi)臟和組織發(fā)生病變所形成。在傷科疾患中的血瘀多屬于局部損傷出血所致。血有形，形傷腫，瘀血阻滯，不通則痛，故血瘀會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、疼痛。疼痛如針刺刀割，痛點(diǎn)固定不移，是血瘀最突出的一個(gè)癥狀。也就是說(shuō)，瘀血病與氣滯痛的性質(zhì)有所不同，瘀血痛常隨瘀血所在之處而表現(xiàn)有固定部位，不是痛無(wú)定處。血瘀時(shí)還可在傷處出現(xiàn)腫脹、青紫，同時(shí)由于瘀血不去，可使血不循經(jīng)，出血反復(fù)不止。在全身多表現(xiàn)為面色晦暗、皮膚青紫、舌暗或有瘀斑、脈細(xì)或澀等證候。因?yàn)闅庋g有著不可分割的關(guān)系，所以在傷科疾患中，氣滯血瘀每多同時(shí)并見(jiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也?！崩钪需鞯淖⒔馐牵骸皻庀残?，氣傷則壅閉而不通，故痛；形為質(zhì)象，形傷則稽留而不化，故腫?！痹趥浦械男蝹[即指瘀血造成腫脹而言。馬蒔的注解說(shuō)：“然其為腫為痛，復(fù)有相因之機(jī)，先有是痛而后發(fā)腫者，蓋以氣先受傷而形亦受傷，謂之氣傷形也；先有腫而后為痛者，蓋以形先受傷，而氣亦受傷，謂之形傷氣也。形非氣不充，氣非形不生，形氣相為依附，而病之相因者又如此?！闭f(shuō)明傷氣者，每多兼有血瘀，而血傷瘀凝，必阻礙氣機(jī)流通。臨床上每多氣血兩傷，腫痛并見(jiàn)，但有所偏勝，或偏重傷氣，或偏重傷血，以及先痛后腫或先腫后痛等不同情況，故在治療上常須理氣活血同時(shí)并進(jìn)。②血虛：血虛是體內(nèi)血液不足所發(fā)生的病變，其原因主要是由于失血過(guò)多或心脾功能不佳、生血不足所致。在傷科疾患中，由于失血過(guò)多，新血一時(shí)未能及時(shí)補(bǔ)充；或因瘀血不去，新血不生，或因筋骨嚴(yán)重?fù)p傷，累及肝、腎，肝血腎精不充，都可導(dǎo)致血虛。血虛證候表現(xiàn)為面色不華或萎黃、頭暈、目眩、心悸、手足發(fā)麻、心煩失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脈細(xì)無(wú)力。在傷科疾患中還可表現(xiàn)為局部損傷之處久延不愈，甚至血虛筋攣、皮膚干燥、頭發(fā)枯焦，或關(guān)節(jié)缺少血液滋養(yǎng)而僵硬、活動(dòng)不利。血虛患者往往由于全身功能衰退，可出現(xiàn)氣虛證候。氣血俱虛則在傷科疾患中表現(xiàn)為損傷局部愈合緩慢，功能長(zhǎng)期不能恢復(fù)等。在創(chuàng)傷嚴(yán)重失血時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安，甚至?xí)炟实忍撁摪Y狀。血雖以氣為帥，但氣的寧謐溫煦需要血的濡養(yǎng)。失血過(guò)多時(shí)，氣浮越于外而耗散、脫亡，出現(xiàn)氣隨血脫、血脫氣散的虛脫證候。③血熱：損傷后積瘀化熱或肝火熾盛、血分有熱均可引起血熱。臨床可見(jiàn)發(fā)熱、口渴、心煩、舌紅絳、脈數(shù)等證候，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱昏迷。積瘀化熱，邪毒感染，尚可致局部血肉腐敗，醞釀液化成膿?！墩w類(lèi)要·正體主治大法》說(shuō)；“若患處或清竅出血者，肝火熾盛，血熱錯(cuò)經(jīng)而妄行也?！比粞獰嵬?，則可見(jiàn)出血不止等。(3)急性筋傷與氣血的關(guān)系：急驟的暴力作用可致氣血運(yùn)行失常。如《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》說(shuō)：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也?！庇终f(shuō)：“忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅，而凝則血亦凝一處……是氣失其所以為氣矣。氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝而血亦凝矣，氣凝在何處，則血亦凝在何處矣。人至氣滯血凝，則作腫作痛，諸變百出。”詳細(xì)闡明了損傷與氣血的關(guān)系?！暗烷W挫”、“卒然身受”雖為皮肉筋骨損傷，但亦必?fù)p及氣血，形成氣滯、血瘀。氣血瘀阻，為腫為痛，故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也，先腫而后痛者，形傷氣也”之說(shuō)。如瘀血逆于肌腠則局部腫脹，滯于體表則皮膚青紫。(4)慢性筋傷與氣血的關(guān)系：《洞天奧旨》曰：“氣血旺則外邪不能感，氣血衰則內(nèi)正不能拒”，說(shuō)明了氣血的盛衰與筋傷的關(guān)系。筋的正常生理賴(lài)氣以煦之，血以濡之。若氣血虛弱之人，筋肉失養(yǎng)，失養(yǎng)則虛，虛則不耐疲勞，因而“內(nèi)正”不能拒其“外邪”。所以，雖較小的外力，或單一姿勢(shì)的長(zhǎng)期操作，或風(fēng)寒濕邪侵襲，皆可致筋的損傷。疲勞則筋傷，氣血運(yùn)行阻滯，不通則痛，故慢性筋傷常表現(xiàn)為局部酸痛，且常與氣候變化關(guān)系密切。（二）精津病機(jī)1．精津的生理功能精是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，即腎的先天之精與后天水谷之精。津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱(chēng)，主要是指體液而言。清而稀薄者稱(chēng)為津，濁而濃稠者稱(chēng)為液。津，多布散于肌表，以滲透潤(rùn)澤皮肉、筋骨之間，有溫養(yǎng)充潤(rùn)的作用，所以《靈樞·五癃津液別》說(shuō)：“以溫肌肉，充皮膚，為其津”。汗液、尿液均為津所化生。津血互生，血液得津液的不斷補(bǔ)充，才能在周身環(huán)流不息，故《靈樞·癰疽》說(shuō)：“津液和調(diào)，變化而赤為血”。液，流注、浸潤(rùn)于關(guān)節(jié)、腦筋之間，以滑利關(guān)節(jié)、濡養(yǎng)腦髓和骨髓，同時(shí)也有潤(rùn)澤肌膚的功能。津和液都是體內(nèi)正常的水液，兩者之間可互相轉(zhuǎn)化，故并稱(chēng)津液，有充盈空竅，滑利關(guān)節(jié)，潤(rùn)澤皮膚、肌肉、筋膜、軟骨，濡養(yǎng)腦髓和骨髓，即所謂填精補(bǔ)髓等生理功能。津液的生成、吸收和轉(zhuǎn)輸代謝都需要通過(guò)有關(guān)臟腑的作用，如脾胃的吸收運(yùn)化，肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，腎的溫煦氣化，三焦運(yùn)行下輸?shù)取?．傷筋與精津的關(guān)系氣、血、津、液主要來(lái)源于水谷之精氣，它們共同組成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，在人體的整個(gè)生理活動(dòng)過(guò)程中，氣血與精津相互為用，密切聯(lián)系。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”。血液的盈虧與津液的盛衰相互影響，如在損傷大出血后，可出現(xiàn)口干煩渴、皮膚干燥和尿少等津液不足的證候，因此《傷寒論》中有“衄家不可發(fā)汗”和“亡血家不可發(fā)汗”之戒。傷筋而致血瘀時(shí)，由于積瘀生熱，熱邪灼傷津液，可使津液出現(xiàn)一時(shí)性消耗過(guò)多，而使滋潤(rùn)作用不能很好發(fā)揮，出現(xiàn)口渴、咽燥、大便干結(jié)、小便短少、舌苔黃而干糙等癥。由于重傷久病，常能?chē)?yán)重耗傷陰液，除了可見(jiàn)較重的傷津證候外，還可見(jiàn)全身情況差、舌色紅絳而干燥、舌體癟癟、舌苔光剝、口干而不甚欲飲等癥。滓液與氣有密切的關(guān)系，損傷而致津液虧損時(shí)，氣亦隨之受損。津液大量丟失，甚至可導(dǎo)致“氣隨液脫”。而氣虛不能固攝，又可致津液損傷。傷筋后如果有關(guān)臟腑的氣機(jī)失調(diào)，必然會(huì)影響“三焦氣化”，妨礙津液的正常運(yùn)行而導(dǎo)致病變。人體水液代謝調(diào)節(jié)，雖然是肺、脾、腎、三焦等臟器共同的職能，但起主要作用的是腎。這是因?yàn)槿箽饣谀I氣、脾陽(yáng)根源于腎陽(yáng)、膀胱的排尿功能依賴(lài)于腎的氣化作用之故。腎氣虛衰時(shí)可見(jiàn)小溲清長(zhǎng)或水液積聚的表現(xiàn)，如局部或下肢浮腫。關(guān)節(jié)滑液停積時(shí)，可積聚為腫脹。《靈樞·本神》說(shuō)：“兩精相搏謂之神”。《靈樞·平人絕谷》說(shuō)：“神者，水谷之精氣也”。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō)：“味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！本?、神三者，前人稱(chēng)為三寶，氣的化生源于精，精的化生賴(lài)于氣，精氣生而津液成則表現(xiàn)為神；若精氣傷、津液損，則失神，臨床表現(xiàn)為危候。如機(jī)體因創(chuàng)傷、失血引起休克時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)神態(tài)異常（反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、精神恍惚、煩躁不安或不省人事）、肢體出汗、皮膚濕潤(rùn)、尿量減少等征象。津液的代謝正常與否與筋傷疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。(1)急性筋傷與津液的關(guān)系：津液主要來(lái)源于水谷精氣，為人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的軟組織損傷時(shí)，除氣血受損外，常有津液的損傷。大面積皮膚撕脫損傷、嚴(yán)重的軟組織擠壓傷，患者常出現(xiàn)口渴、皮膚枯操無(wú)華、尿少、便秘、苔黃燥等津液不足的證候?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血?！闭f(shuō)明了血與津液的關(guān)系。上傷氣血虧損，津液也必然虧耗，造成津液代謝失調(diào)。(2)慢性筋傷與津液的關(guān)系：筋膜、肌腱與津液的關(guān)系十分密切。關(guān)節(jié)頻繁活動(dòng)、疲勞受損，易導(dǎo)致津液代謝失調(diào)；反之，津液虧虛亦常為關(guān)節(jié)、肌腱勞損的發(fā)病內(nèi)因。津液代謝失調(diào)，積聚腫脹，可出現(xiàn)如慢性滑膜囊炎等。（三）臟腑病機(jī)臟腑是化生氣血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)皮肉筋骨、主持人體生命活動(dòng)的主要器官?！峨s病源流犀燭·跌仆閃挫源流》指出：“雖受跌仆閃挫者，為一身之皮肉筋骨，而氣既滯，血既瘀，其損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷……其治之法，亦必于經(jīng)絡(luò)臟腑間求之?！闭f(shuō)明了跌仆筋傷與臟腑的密切關(guān)系。1．筋傷與肝、腎的關(guān)系《內(nèi)經(jīng)》指出，五臟各有所主，如“肝主筋”、“腎主骨”、“肝腎同源”，說(shuō)明肝、腎與筋的密切關(guān)系很早就廣泛地運(yùn)用于傷科臨床中。(1)肝主筋?！端貑?wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“肝之合筋也”?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論篇》說(shuō)：“肝者其華在爪，其充在筋?！薄案沃鹘睢奔粗溉斫畹墓δ芘c肝臟有密切關(guān)系，《素問(wèn)·五臟生成篇》日：“故人臥血?dú)w于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备窝饔拍苁菇畹玫匠浞皱︷B(yǎng)，以維持正常的生理功能。若肝腎虛衰，或先天不足，后天失養(yǎng)，肝腎不足，肝血虧損，則血不養(yǎng)筋。筋失榮養(yǎng)則常成為筋傷疾患的內(nèi)因，故《素問(wèn)·上古天真論篇》說(shuō)：“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！迸R床常表現(xiàn)為老年人手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等。肝的病變可導(dǎo)致筋脈損傷，同樣外傷筋脈亦可致內(nèi)傷于肝，故《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出，“凡跌打損傷、墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主。蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬必歸于肝?！?2)腎藏精生髓，主骨，由于筋附于骨，故筋傷疾病與腎有著密切關(guān)系，腎虛亦常為筋傷疾患的內(nèi)因?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸”。闡明了房勞傷腎、腎虛筋傷、腰痛脛酸的病機(jī)?！端貑?wèn)·痹論篇》說(shuō)：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”特別是慢性腰痛與腎虛的關(guān)系更為密切。前人認(rèn)為，腰為腎之府，腎虛則腰痛。如《諸病源候論·腰痛不得俯仰候》說(shuō)：“腎主腰腳”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！薄夺t(yī)宗必讀》認(rèn)為腰痛的病因“有寒有濕，有風(fēng)熱，有挫傷，有瘀血，有滯氣，有積痰，皆標(biāo)也，腎虛其本也。”同樣，筋傷疾病亦可導(dǎo)致腎虛，如強(qiáng)力舉重、閃挫日久等。《素問(wèn)·痹論篇》說(shuō)：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！?．筋傷與脾、胃的關(guān)系脾主肌肉、四肢，主運(yùn)化；胃主受納，腐熟水谷，為“水谷之?！薄ⅰ傲笤础?。脾胃功能協(xié)調(diào)，受納五谷，轉(zhuǎn)輸水谷精微，以養(yǎng)五臟之氣。它對(duì)氣血的生成、提供維持人體正常生命活動(dòng)所必需的營(yíng)養(yǎng)起著重要作用，故前人有“脾胃為后天之本”、“氣血生化之源”之稱(chēng)。人體的筋肉等組織亦皆依賴(lài)脾胃的營(yíng)養(yǎng)才能發(fā)達(dá)豐滿(mǎn),臻于健壯。如胃受納失權(quán)，脾運(yùn)化失司，則清陽(yáng)不布，氣血虧虛，常致筋肉失養(yǎng)，臨床可表現(xiàn)為筋肉萎縮、四肢倦怠、舉動(dòng)無(wú)力，甚則可發(fā)為筋痿、肉痿等。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》說(shuō)：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉?！薄端貑?wèn)·痿論篇》說(shuō)：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”故古人有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)，說(shuō)明四肢功能的正常與否和脾胃關(guān)系甚為密切。此外，臨床上筋傷肉痿的治愈時(shí)間和功能恢復(fù)程度皆與脾胃功能相關(guān)，若脾胃功能正常，則肌肉壯實(shí)，四肢活動(dòng)有力，受傷后易于恢復(fù)正常。反之，則肌肉消瘦，．四肢痿軟、懈怠、舉動(dòng)無(wú)力，傷后不易恢復(fù)。所以，筋傷一證，雖外在皮肉筋膜，但亦要注意調(diào)理脾胃，以利損傷之恢復(fù)。3．筋傷與心、肺的關(guān)系心主血脈，肺主氣。心肺功能的正常與否直接影響人體氣血循行和營(yíng)養(yǎng)輸布，它與筋傷疾病有著密切聯(lián)系。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》說(shuō)：“肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府……留于四臟?！闭f(shuō)明了肺有輸布水谷精微的功能。降血與肺氣相互依存，血的運(yùn)行有賴(lài)氣之推動(dòng)，而氣的輸布也需要血的運(yùn)載，故有“氣為血帥”，“血為氣母”之說(shuō)。心肺功能協(xié)調(diào)，氣血才能正常發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)全身的作用，筋骨受損傷后才能得到較快痊愈。在病理情況下，若肺氣虛弱，宗氣不足則血運(yùn)無(wú)力，循環(huán)瘀阻。反之，若心氣不足或心陽(yáng)不振，血脈運(yùn)行不暢，也會(huì)影響肺的輸布、宣降功能。而心肺病變也會(huì)誘發(fā)筋傷疾患發(fā)生，如《素問(wèn)·痿論篇》說(shuō)：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿襞也。心氣熱……樞折挈，脛縱而不任地也?！庇终f(shuō)：“大徑空虛，發(fā)于肌痹，傳為脈痿?！贝送?，嚴(yán)重的筋傷疾病也可導(dǎo)致心肺功能失常，而出現(xiàn)體倦無(wú)力、氣短自汗、心悸、胸悶等氣血虛損的癥狀。心藏神，與人的神志、思維活動(dòng)有密切相關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》說(shuō)：“心者，君主之官也，神明出焉?！比缃顐麌?yán)重或開(kāi)放性筋傷，邪毒感染，可出現(xiàn)熱毒攻心，擾亂神明，臨床上常表現(xiàn)為神昏、譫語(yǔ)、不省人事等癥狀。（四）經(jīng)絡(luò)病機(jī)經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通表里上下及調(diào)節(jié)各部功能的通路。《靈樞·本藏》說(shuō)：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也。”指出了經(jīng)絡(luò)有運(yùn)行氣血、營(yíng)運(yùn)陰陽(yáng)、濡養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用?！鹅`樞·經(jīng)別》又說(shuō)：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起?！币部梢哉f(shuō)人體的生命活動(dòng)、疾病的發(fā)生發(fā)展都是通過(guò)經(jīng)絡(luò)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。臨床跌仆閃挫所致筋傷常與經(jīng)絡(luò)有密切關(guān)系，如《圣濟(jì)總錄·傷折門(mén)》說(shuō)：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復(fù)元也?！敝赋隽说徒顐陆?jīng)絡(luò)受損，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血之道不得宣通，導(dǎo)致氣滯血瘀、為腫為痛的病機(jī)。同樣，如經(jīng)絡(luò)為病，氣血瘀阻不通，又可導(dǎo)致筋肉失養(yǎng)而發(fā)生筋傷疾患，其發(fā)病也常累及經(jīng)絡(luò)循行所過(guò)部位。如腰為腎之府，腎之經(jīng)絡(luò)入脊內(nèi)，貫脊至腰，絡(luò)膀胱。膀胱經(jīng)挾脊，抵腰，絡(luò)腎，并下行臀及股后外側(cè)，沿小腿后行于足背外側(cè)，止于足小趾至陰穴。故腎與膀胱經(jīng)脈的病變?？梢鹧?、臀部向下肢放射性疼痛，并可在承扶、委中、承山、昆侖穴找到壓痛點(diǎn)。在治療方面，經(jīng)絡(luò)病機(jī)與筋傷病的辨證論治亦有著密切關(guān)系。如《傷科真?zhèn)髅爻分姓f(shuō)：“若為傷科而不知此十二經(jīng)脈之系統(tǒng)，則雖有良藥，安能見(jiàn)效，而用藥、用手法，亦非遵循于此不可也?！彼裕委煹姆椒ㄒ啾赜诮?jīng)絡(luò)臟腑間求之。（五）筋骨、關(guān)節(jié)病機(jī)肢體的運(yùn)動(dòng)是依靠筋骨來(lái)完成的。筋附于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外。筋的主要功能是聯(lián)屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)?！端貑?wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“筋為剛”。言筋應(yīng)堅(jiān)韌剛強(qiáng)，才能發(fā)揮其束骨而利關(guān)節(jié)的功能?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》中對(duì)于筋的功能論述更為詳細(xì)透徹，書(shū)中指出：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也，其主則屬于肝。故曰：‘筋者，肝之合?！慈松碇?，到處皆有，縱橫無(wú)算?！惫菫槠婧阒?，為腎所主，《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“骨為干”?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》說(shuō)：“骨者，髓之腑，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！倍笠刂赋隽斯堑淖饔?，不但為立身之骨干，還內(nèi)藏骨髓，與人的站立、行走等功能有著密切關(guān)系。人體的肢體運(yùn)動(dòng)有賴(lài)于筋骨，但筋骨的強(qiáng)勁有力離不開(kāi)氣血的溫煦濡養(yǎng)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，特別是筋骨為肝腎之外合，故筋骨與肝腎的關(guān)系尤為密切。在筋傷疾病發(fā)生時(shí)，但傷及氣血津液，嚴(yán)重時(shí)亦可造成臟腑內(nèi)傷。凡跌仆閃挫之證，筋骨首當(dāng)其沖，受傷機(jī)會(huì)最多。臨床上常表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生筋斷、筋裂、筋位失常，使功能喪失。在“傷骨”的病證中，如骨折時(shí)，由于筋附著于骨的表面，筋亦往往受損傷。關(guān)節(jié)脫位時(shí)，關(guān)節(jié)四周筋膜多有破損。所以，在治療骨折、脫位時(shí)都應(yīng)考慮筋傷這個(gè)因素，忽略了它，就不能取得滿(mǎn)意療效。慢性勞損亦多導(dǎo)致筋的損傷，如“久行傷筋”，說(shuō)明了過(guò)度行走可致筋的損傷。此外，慢性筋傷又常與風(fēng)、寒、濕三氣的侵襲有著密切關(guān)系。臨床上筋傷疾患甚多，其證候表現(xiàn)、病理變化復(fù)雜多端，如筋急、筋緩、筋攣、筋縮、筋痿、筋惕等，宜細(xì)審之。骨縫是指骨與骨相連接處的間隙，也是關(guān)節(jié)之間的間隙，存在于可動(dòng)關(guān)節(jié)和微動(dòng)關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)在外力的作用下引起微細(xì)的離位，即稱(chēng)為骨錯(cuò)縫。骨錯(cuò)縫實(shí)際上是指關(guān)節(jié)骨縫錯(cuò)開(kāi)而言。從人體解剖結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，所有關(guān)節(jié)只要外力達(dá)到一定程度，都可發(fā)生關(guān)節(jié)的完全脫位、半脫位或關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。《傷科匯纂·上歌訣》曰：“大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開(kāi)繃，將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕?！闭J(rèn)為傷筋離位也可能導(dǎo)致骨縫裂開(kāi)，當(dāng)離筋回復(fù)原位，裂開(kāi)的骨縫隨之復(fù)位，肢體即感輕松舒適。引起骨錯(cuò)縫的外力作用是多方面的，如直接外力、間接外力、肌肉拉力等。但主要是間接外力、強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)、牽拉、閃挫或過(guò)伸等，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)超過(guò)正常的生理活動(dòng)范圍而產(chǎn)生骨錯(cuò)縫。這時(shí)因關(guān)節(jié)失去了正常解剖位置，關(guān)節(jié)周?chē)年P(guān)節(jié)囊、韌帶被拉緊，而使錯(cuò)縫關(guān)節(jié)不能自行復(fù)位，或錯(cuò)縫關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，將滑膜吸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，阻礙關(guān)節(jié)自行復(fù)位，如腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥就是這種原因造成的。筋的損傷可使骨縫處于交鎖錯(cuò)位，如踝關(guān)節(jié)損傷使踝關(guān)節(jié)周?chē)募‰?、韌帶撕裂或斷裂，踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，就可能造成踝關(guān)節(jié)的骨錯(cuò)縫。筋傷后使筋離開(kāi)了原來(lái)正常的解剖位置，骨錯(cuò)縫在筋的牽拉下處于交鎖狀態(tài)而不能自行復(fù)位，全身的各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)最易出現(xiàn)這種病理變化。相反，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)扭傷使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在外力的作用下出現(xiàn)了微細(xì)的離位，關(guān)節(jié)周?chē)年P(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，如關(guān)節(jié)囊的破裂，韌帶、筋膜的撕裂等?？傊?，骨錯(cuò)縫與筋傷是相互影響的。骨錯(cuò)縫必然導(dǎo)致筋傷，而筋傷如發(fā)生在關(guān)節(jié)部位也可以引起骨錯(cuò)縫。治療時(shí)往往糾正了骨錯(cuò)縫后筋就可自然恢復(fù)正常位置，從而使臨床癥狀迅速消失。第三節(jié)筋傷的分類(lèi)一、古代分類(lèi)方法中醫(yī)對(duì)筋傷的分類(lèi)相當(dāng)精細(xì)，在古代文獻(xiàn)中有筋斷、筋轉(zhuǎn)、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋強(qiáng)、筋粗、筋結(jié)、筋縮、筋痿等具體描述。1．筋斷是指筋傷后全部或部分?jǐn)嗔讯浴?．筋走指筋扭傷后偏離原來(lái)正常的解剖位置，又稱(chēng)筋歪、筋翻、筋轉(zhuǎn)等。3．筋強(qiáng)是指筋傷后僵硬強(qiáng)直，多見(jiàn)于陳傷瘀結(jié)不化。4．筋粗指筋脈受傷后較正常為粗，多因瘀血阻滯、組織增生變性或痙攣所致。5．筋結(jié)是指筋傷后氣血凝滯，出現(xiàn)囊腫狀的局限性腫塊而言。6．筋縮是指筋傷后出現(xiàn)短縮現(xiàn)象，多見(jiàn)于損傷后關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生粘連或因固定于外翻或內(nèi)翻位置上出現(xiàn)外側(cè)或內(nèi)側(cè)筋攣縮，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、功能障礙。7．筋痿是指筋傷后筋腱功能減弱，痿軟無(wú)力。8．筋柔是指筋傷后關(guān)節(jié)松弛乏力。二、現(xiàn)代分類(lèi)方法上述分類(lèi)方法實(shí)際是古代中醫(yī)對(duì)筋傷病因、病理及臨床癥狀的概括，但目前臨床中像這樣精細(xì)的分類(lèi)方法已不常用。臨床上常見(jiàn)的分類(lèi)方法主要有以下幾種：（一）急性筋傷急性筋傷，亦稱(chēng)為新傷，是突然暴力造成的損傷，一般指?jìng)蟛怀^(guò)2周的新鮮損傷。急性筋傷的特點(diǎn)是：一般有明顯的外傷史，局部疼痛、腫脹、有血腫及瘀血斑、功能障礙等癥狀較明顯。急性傷筋又有以下幾種分類(lèi)方法。1．按受傷的方式分類(lèi)。(1)扭傷：任何關(guān)節(jié)（包括可動(dòng)關(guān)節(jié)和微動(dòng)關(guān)節(jié)）由于旋轉(zhuǎn)、牽拉或肌肉猛烈而不協(xié)調(diào)的收縮等間接暴力，使其突然發(fā)生超出正常生理范圍的活動(dòng)時(shí)，會(huì)使肌肉、肌腱、韌帶、筋膜或關(guān)節(jié)囊被過(guò)度扭曲、牽拉或引起撕裂、斷裂或移位，也可能引起關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫。例如，踝關(guān)節(jié)因行走或奔跑于不平坦的道路上，或由高處跌下，或因踏入凹陷處，使足突然發(fā)生內(nèi)翻或外翻，引起踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的損傷，即屬于扭傷。(2)挫傷：是指因直接暴力、跌仆撞擊、重物擠壓等作用于人體而引起的閉合性損傷，以外力直接作用的局部皮下或深部組織損傷為主。輕則局部出現(xiàn)血腫、瘀血，重則肌肉、肌腱斷裂，關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，可傷及氣血、經(jīng)脈，甚至傷及臟腑而造成內(nèi)傷。如棍棒直接打擊胸部或胸部受重物擠壓而造成的胸壁軟組織損傷，即屬于挫傷。(3)碾壓傷：由于鈍性物體的推移擠壓與旋轉(zhuǎn)擠壓直接作用于肢體，造成以皮下及深部組織為主的嚴(yán)重?fù)p傷，往往形成皮下組織的挫傷及肢體皮膚的撕脫傷。如上肢被絞入機(jī)器傳動(dòng)皮帶內(nèi)或被慢行的汽車(chē)輪擠壓等造成的損傷，即屬于碾壓傷，常伴有不同程度的皮膚撕脫或皮膚套式撕脫等嚴(yán)重?fù)p傷。2．按筋傷的病理可分作筋傷血瘀、筋位異常、筋撕裂傷、筋斷裂、骨錯(cuò)縫5種。(1)筋傷血瘀：系指軟組織受損后，未發(fā)生完全斷裂成筋位明顯異常者。由于損傷，血離經(jīng)隧，小血管前撕裂，漿液滲出，形成反應(yīng)性腫脹，使氣血循行不暢，血瘀不通，經(jīng)絡(luò)阻滯，但一般不致引起嚴(yán)重的功能障礙。(2)筋位異常：系指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)等組織由于損傷發(fā)生位置改變,亦即筋歪、筋走、筋翻錯(cuò)縫等。臨床如橈骨小頭半脫位、腓骨肌肌腱滑脫等。由于筋位改變，每致關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙。若仔細(xì)觸摸，可發(fā)現(xiàn)肌腱、韌帶等組織有位置改變。(3)筋撕裂傷：指由于扭、挫、牽拉等強(qiáng)大外力造成的某一部位的筋部分撕裂損傷，一般腰部、腕部、踝部及指骨間關(guān)節(jié)的扭傷多導(dǎo)致不同程度的撕裂傷。由于致傷外力的大小、作用方向和致傷的部位不同，導(dǎo)致筋傷程度也各異。例如，肌腱周?chē)慕钅け凰毫?，使肌腱失去維系的組織，肌腱發(fā)生移位，即所謂的筋走、筋歪、筋離等。又如，肌肉、滑膜、關(guān)節(jié)囊撕裂，可因組織壞死、變性、瘢痕化而導(dǎo)致肌肉、筋膜的攣縮僵硬，痿軟無(wú)力，即所謂的筋硬、筋縮、筋軟、筋痿等。(4)筋斷裂傷：斷裂傷的機(jī)制與撕裂傷相同，只是體質(zhì)、部位及致傷外力大小有別而造成了某些筋的全部斷裂損傷。一般來(lái)說(shuō)，造成斷裂傷所受的外力要比造成撕裂傷所受的外力大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙和明顯的局部疼痛、腫脹、瘀血斑、畸形等臨床表現(xiàn)。例如，從高處跳下者，如配合失調(diào)，足尖著地后跟腱仍強(qiáng)力收縮或起跑彈跳，腓腸肌收縮過(guò)猛造成的跟腱斷裂，除足的跖屈功能喪失外，筋斷而致的腓腸肌攣縮及跟腱斷裂處的凹陷空虛更為明顯。(5)骨錯(cuò)縫：指可動(dòng)關(guān)節(jié)和微動(dòng)關(guān)節(jié)在外力作用下發(fā)生的微細(xì)離位，也稱(chēng)為關(guān)節(jié)骨縫錯(cuò)開(kāi)，多因扭傷、挫傷而發(fā)生。骨錯(cuò)縫可引起關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙和局部疼痛、腫脹等。3．按損傷后皮膚、黏膜的完整性受到破壞與否可分為開(kāi)放性筋傷和閉合性筋傷兩種。皮肉為人之外壁，內(nèi)充衛(wèi)氣，如室之有壁、屋之有墻。若損傷破其皮肉，猶壁之有穴，墻之有洞，無(wú)異門(mén)戶(hù)洞開(kāi)，污濁不潔之物易于自洞穴而入，發(fā)生感染則為開(kāi)放性筋傷；反之，未破其皮肉則為閉合性筋傷。（二）慢性筋傷亦稱(chēng)為陳傷、宿傷。一般是指急性傷筋后因失治或治療不當(dāng)而形成的慢性筋傷。筋傷后超過(guò)2周以上未愈者，即屬慢性筋傷。慢性勞損造成的筋傷也屬此類(lèi)。根據(jù)其發(fā)病原因可分為原發(fā)性筋傷和繼發(fā)性筋傷兩種。原發(fā)性筋傷系指在較小外力長(zhǎng)期作用下或受反復(fù)輕傷所引起的慢性軟組織勞損，故又稱(chēng)積累性損傷。其好發(fā)于多動(dòng)關(guān)節(jié)及負(fù)重部位。由于局部頻繁活動(dòng)，勞累過(guò)度，致使肌筋疲勞與磨損，氣血運(yùn)行不暢，筋失榮養(yǎng)。繼發(fā)性筋傷是由于急性筋傷失治或治療不當(dāng)，遷延日久所致的慢性軟組織損傷。由于外傷瘀血凝結(jié)，積久不散，或與風(fēng)寒濕邪相雜合，痹陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，以致傷處氣血滯澀，血不養(yǎng)筋，筋肉攣縮等。以上分類(lèi)方法在臨床上常常復(fù)合使用，如急性扭傷就是按筋傷的受傷性質(zhì)和筋傷的受傷時(shí)間兩種分類(lèi)方法結(jié)合起來(lái)使用的。總之，分類(lèi)是為了便于闡述、理解、認(rèn)識(shí)筋傷的病因、病情發(fā)展過(guò)程、程度和病理變化的，因此在臨床上要靈活運(yùn)用。第四節(jié)筋傷的辨證診斷一、臨床表現(xiàn)全面系統(tǒng)地掌握筋傷的臨床表現(xiàn)是筋傷診斷的重要環(huán)節(jié)，對(duì)所收集的臨床資料加以正確的分析、歸納是做出正確診斷的基礎(chǔ)。筋傷的臨床表現(xiàn)主要是疼痛、腫脹和功能障礙等，但因致傷外力的大小、性質(zhì)和程度的不同，也各不相同。臨床表現(xiàn)多與損傷的程度和部位有關(guān)。一般急性筋傷發(fā)病突然，大都有較明顯的外傷史，臨床癥狀也較典型,診斷比較容易，但要注意是否有骨折、脫位等并發(fā)癥。慢性筋傷一般沒(méi)有明顯的外傷史，起病緩慢，發(fā)病原因也多種多樣，癥狀逐漸出現(xiàn)，常易漏診、誤診，要注意鑒別診斷。掌握筋傷的臨床表現(xiàn)對(duì)于提高筋傷疾病的診斷水平有很大幫助。

（一）疼痛肢體受外來(lái)暴力撞擊、強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)或牽拉壓迫等，首先引起受傷處局部疼痛。一般來(lái)說(shuō)急性損傷疼痛較劇烈，慢性損傷疼痛較緩和，多為脹痛、酸痛，或與活動(dòng)牽拉有關(guān)。神經(jīng)挫傷后有麻木感或電灼樣放射性劇痛。肌肉、神經(jīng)或血管損傷一般在受傷后立即出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，而肌腱、筋膜、肋軟骨等損傷產(chǎn)生的疼痛常在突然發(fā)作后緩解一段時(shí)間，然后疼痛又漸漸加重。（二）腫脹一般筋傷均有不同程度的局部腫脹，其程度多與外力的大小、損傷的程度有關(guān)。外力小，損傷程度輕，局部腫脹也就輕；外力大，損傷程度重，局部腫脹就較嚴(yán)重。傷后血管破裂形成血腫，腫脹局部呈現(xiàn)青紫色的瘀血斑，一般比較局限，出血量較多的局部血腫有波動(dòng)感。血管未破者常因神經(jīng)反射反應(yīng)引起血管壁滲透增加而形成腫脹。較大面積的碾挫傷，因損傷面積較大，滲出液也較多，腫脹多發(fā)生在淺表層，波動(dòng)感較明顯，臨床上稱(chēng)為潛行剝脫傷。此外，臨床上還常見(jiàn)一種慢性腫脹，多表現(xiàn)為患肢遠(yuǎn)端腫脹，末端溫度降低，膚色暗或發(fā)紺，晚期呈現(xiàn)慢性充血，患肢遠(yuǎn)端處于低位時(shí)腫脹明顯加重，又稱(chēng)為體位性水腫。其主要是由于四肢筋傷后傷情較重，經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢；或包扎固定過(guò)緊，影響氣血流通；或患肢下垂多，活動(dòng)少，局部靜脈回流不暢，多見(jiàn)于年老體弱患者。（三）畸形筋傷后可能出現(xiàn)畸形，但與骨折畸形有明顯區(qū)別。筋傷畸形多由肌肉、韌帶斷裂收縮所致。如肌肉、韌帶斷裂后，可出現(xiàn)收縮性隆凸，斷裂缺損處有空虛凹陷畸形。例如，前鋸肌損傷可以出現(xiàn)翼狀肩胛畸形，檢查時(shí)要仔細(xì)辨別，并與健側(cè)肢體對(duì)比。（四）功能障礙筋傷后的肢體由于疼痛和腫脹，大多會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙。檢查關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)范圍及肌力，對(duì)于損傷部位的診斷幫助很大。有無(wú)超過(guò)正常運(yùn)動(dòng)范圍的活動(dòng)，對(duì)鑒別肌肉、肌腱或韌帶等屬撕裂傷還是斷裂傷有很大意義。神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可以引起支配區(qū)域感覺(jué)障礙或肢體功能喪失。因神經(jīng)損傷、肌腱斷裂引起的功能障礙，其特點(diǎn)是主動(dòng)活動(dòng)障礙，被動(dòng)活動(dòng)正常。若關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)都受限者，一般是因?yàn)閾p傷后肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊粘連攣縮而引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。二、辨證診斷（一）問(wèn)診筋傷疾病通過(guò)問(wèn)診主要了解患者筋傷的部位、時(shí)間、經(jīng)過(guò)、暴力性質(zhì)、傷后處理和傷情變化等情況，通過(guò)分析，可對(duì)傷情有一個(gè)初步估計(jì)。問(wèn)診內(nèi)容主要包括以下幾方面：1．一般情況包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚否、民族、籍貫、住址、工作單位、電話號(hào)碼、郵政編碼、身份證號(hào)碼，這些內(nèi)容不但有利于診斷時(shí)參考，也有利于建立完整的病歷記錄，便于查詢(xún)、聯(lián)系和隨訪。2．主訴詢(xún)問(wèn)患者的主要癥狀和受傷時(shí)間。這是提示病變的性質(zhì)和促使患者前來(lái)就診的主要原因，也是患者最需要解決的問(wèn)題。因此，主訴是辨證中的主要依據(jù)。內(nèi)容要求簡(jiǎn)明扼要。3．現(xiàn)病史指發(fā)病后的全身和局部情況，內(nèi)容包括：(1)傷處：對(duì)于損傷部位的情況要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，如疼痛、腫脹情況、傷肢活動(dòng)程度、有無(wú)異?；顒?dòng)等。(2)傷勢(shì)：詢(xún)問(wèn)患者的受傷部位，受傷過(guò)程中是否昏厥，昏厥的時(shí)間以及醒后有無(wú)再昏厥，還有搶救措施等，以了解患者傷勢(shì)的輕重。(3)受傷時(shí)間：詢(xún)問(wèn)患者何時(shí)受傷，要問(wèn)清楚日期和時(shí)間，以判斷是急性損傷還是慢性損傷。如果患者就醫(yī)前已進(jìn)行了其他治療，還要問(wèn)清楚治療時(shí)間和經(jīng)過(guò)。(4)受傷原因和體位：造成受傷的原因是多種多樣的，故在詢(xún)問(wèn)時(shí)要問(wèn)清楚受傷的具體原、因，包括所受暴力的性質(zhì)、強(qiáng)度和患者受傷時(shí)的體位。對(duì)慢性損傷患者還要詢(xún)問(wèn)其職業(yè)和生活環(huán)境是否潮濕、寒冷等。(5)寒熱：詢(xún)問(wèn)惡寒、發(fā)熱的時(shí)間和程度以及與損傷的關(guān)系。如損傷初期發(fā)熱多為血瘀化熱，體溫一般不超過(guò)38℃，而高熱多為傷口感染邪毒，熱盛肉腐煨膿，體溫常在38(6)疼痛：筋傷患者多有疼痛，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疼痛的起始時(shí)間、部位、性質(zhì)和程度。詢(xún)問(wèn)是劇痛、酸痛還是麻木；疼痛是持續(xù)性還是間歇性，是加重還是減輕，疼痛的范圍是在擴(kuò)大、縮小還是局限固定不移，是多發(fā)性還是游走性，有無(wú)放射痛，放射至何處，服止痛藥物后能否減輕，不同動(dòng)作（負(fù)重、咳嗽、噴嚏等）對(duì)疼痛有何影響，與天氣變化有無(wú)關(guān)系，休息及白晝、黑夜對(duì)疼痛程度有無(wú)影響等。一般劇痛者傷重，疼痛較輕者傷勢(shì)也較輕，隱痛者多屬慢性損傷，脹痛多為氣滯，刺痛多為血瘀，酸痛多屬慢性筋傷，游走性疼痛多屬風(fēng)邪侵襲等。(7)肢體功能：如有功能障礙，應(yīng)問(wèn)清楚是受傷后立即發(fā)生的，還是受傷后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才發(fā)生的。一般骨折、脫位后活動(dòng)功能多立即喪失，筋傷大多隨著腫脹發(fā)展而癥狀逐步加重。有功能障礙者還要詢(xún)問(wèn)是長(zhǎng)期存在的還是間歇出現(xiàn)的，長(zhǎng)期存在者多為損傷后組織粘連，間歇出現(xiàn)者多提示有某些障礙因素存在。例如，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，當(dāng)游離體嵌在關(guān)節(jié)腔內(nèi)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。（二）望診人體外部和體內(nèi)五臟六腑有著密切的聯(lián)系，故筋傷望診不但應(yīng)重視對(duì)損傷局部的觀察，而且應(yīng)包括人體的神、色、形、舌等，借以推斷體內(nèi)病情變化。1．望全身(1)望神色：神色指神態(tài)和氣色而言，神的存亡是推斷病情輕重轉(zhuǎn)歸的根本。一般筋傷對(duì)神色影響不大，較嚴(yán)重的筋傷或筋傷日久體質(zhì)虛弱者則可出現(xiàn)精神萎靡、色澤晦暗、面容憔悴。如果筋傷后出現(xiàn)神志不清、呼吸微促、面色蒼白或發(fā)紺，則表明精氣衰亡，是危證的征象。(2)望形態(tài)：主要觀察患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、胖瘦及肢體的姿勢(shì)和體位。例如，急性腰扭傷患者身體多向患側(cè)側(cè)屈，且有用手支撐腰部等姿勢(shì)，落枕患者頸部僵直，轉(zhuǎn)頭時(shí)常連同身體一起轉(zhuǎn)動(dòng)等。2．望局部(1)望畸形：筋傷可能引起肢體畸形，但筋傷畸形往往沒(méi)有骨折、脫位時(shí)的畸形明顯，因此需要仔細(xì)觀察。例如，髖部筋傷時(shí)下肢可出現(xiàn)假長(zhǎng)，橈神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)腕下垂畸形。(2)望腫脹、膚色：腫脹是筋傷中常見(jiàn)的癥狀。筋傷早期的腫脹是局限性的，陳舊性傷腫脹不明顯。腫脹而有波動(dòng)感，說(shuō)明內(nèi)有積血或積液。新傷出血腫脹，并有局部膚色青紫。陳傷瘀血被吸收時(shí)局部膚色變黃，范圍擴(kuò)大。局部膚色發(fā)紅并且膚溫增高．提示繼發(fā)感染。挾色蒼白而發(fā)涼，說(shuō)明血液循環(huán)障礙。局部膚色變黑，則顯示組織壞死。(3)望肢體功能：注意觀察肢體功能活動(dòng)情況，如上肢能否上舉、下肢能否行走等，再進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)能否屈伸、旋轉(zhuǎn)等。例如，肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)有外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋六種。凡上肢外展不滿(mǎn)90°，且外展時(shí)肩胛骨一并移動(dòng)者，說(shuō)明外展動(dòng)作受限制。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)，肘尖不能接近正中線，說(shuō)明內(nèi)收動(dòng)作受限。若患者梳頭動(dòng)作受限制，說(shuō)明有旋外功能障礙。若患者手背不能置于背部，說(shuō)明旋內(nèi)功能障礙。如有活動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)一步查明是何種活動(dòng)障礙，此時(shí)望診往往與摸法、量法結(jié)合進(jìn)行，通過(guò)對(duì)比方法以測(cè)定其主動(dòng)與被動(dòng)的功能活動(dòng)度。3．望舌觀察舌質(zhì)及舌苔。望舌雖然不能直接判斷筋傷的部位和性質(zhì)，但舌為心之苗，脾胃之外候，與各臟腑均有密切聯(lián)系。所以，舌能反映人體氣血的盛衰，津液的盈虧、病情的進(jìn)退、病邪的性質(zhì)、病位的深淺和筋傷后的機(jī)體變化，因此，望舌是筋傷辨證的重要內(nèi)容。舌質(zhì)和舌苔在反映筋傷病情方面各有側(cè)重，大體上，反映在舌質(zhì)上的以氣血變化為重點(diǎn)，反映在舌苔上的以脾胃變化為重點(diǎn)，故觀察舌質(zhì)、舌苔可相互印證。(1)望舌質(zhì)：正常的舌質(zhì)為淡紅色，色澤鮮明滋潤(rùn)。舌質(zhì)淡白，提示氣血不足或氣傷血脫。舌質(zhì)胖嫩邊有齒痕者，為脾虛濕滯。舌質(zhì)紅可見(jiàn)于實(shí)熱或陰虛內(nèi)熱，嚴(yán)重?fù)p傷早期血瘀化熱亦常見(jiàn)紅舌。舌質(zhì)深紅為絳舌，主熱證和陰虛火旺。舌質(zhì)紅中帶青紫色或藍(lán)色稱(chēng)為青紫舌，主瘀血。全舌紫者表示全身血行不暢或瘀血程度較重，局部紫斑者表示局部瘀血或瘀血程度較輕。也有熱盛紫舌，但紫中帶有絳色。(2)望舌苔：舌苔可分為苔質(zhì)和苔色兩個(gè)方面。①望苔質(zhì)：苔厚為邪盛，苔薄為邪衰，苔由薄變厚者為病情加重，由厚變薄者為病情減退，這在創(chuàng)傷感染患者中常見(jiàn)。苔潤(rùn)澤者有津液，干燥者為津液不足。苔膩者，體內(nèi)有濕、有痰邪滯留或?yàn)槭撤e。苔剝而光，為陰虛內(nèi)熱、津液不足或津液耗傷。②望苔色：苔色有白、黃、灰、黑等4種。白色主表證、寒濕證。薄苔凈而潤(rùn)澤為正常舌苔或疾病初起在表，苔白而滑多為寒證，厚白而滑多為寒證中之寒痰或痰濕，薄白干燥為津液不足，厚白干燥為濕邪化熱，白膩者為痰濕阻滯。苔黃主里證、熱證。薄黃而干表示熱邪傷津，黃膩多為濕熱，老黃（深黃色）、焦黃（黑黃色）為里有濕熱積聚，黃白相間表示病邪由表入里，由寒化熱?；姨χ骼镒C，既可見(jiàn)于里熱，亦可見(jiàn)于里寒證。灰苔即淺色苔可由白苔轉(zhuǎn)化而來(lái)，也可與黃苔同時(shí)并見(jiàn)。苔灰白而潤(rùn)多為寒濕內(nèi)阻或痰飲內(nèi)停，灰苔白而干燥多為熱熾傷陰或陰虛火旺。黑苔主里證，主熱極而又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來(lái)，黑而燥裂，甚至有芒刺多為熱極津枯，黑而潤(rùn)滑多為陽(yáng)虛寒盛。(3)望舌底脈絡(luò)：凡舌底脈絡(luò)青紫發(fā)暗者表示筋傷疾病瘀血內(nèi)停。（三）聞診聞診包括聽(tīng)聲音和嗅氣味兩個(gè)方面，除注意聽(tīng)患者的語(yǔ)言、呼吸、咳嗽，嗅嘔吐物、傷口、二便或其他排泄物的氣味等一般內(nèi)容外，筋傷疾患檢查中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1．關(guān)節(jié)彈響聲關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體的患者，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)可有彈響。膝關(guān)節(jié)半月板損傷的患者在做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)伸屈活動(dòng)時(shí)，可發(fā)生較清脆的彈響。2．肌腱與腱鞘的摩擦音患有肌腱周?chē)椎幕颊咴跈z查時(shí)常可聽(tīng)到捻發(fā)音，一般常見(jiàn)于有滲出的腱鞘周?chē)?，好發(fā)于前臂的伸肌群、大腿的股四頭肌和小腿的跟腱部?；加兄盖‰飒M窄性腱鞘炎的患者在做伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，可聽(tīng)到彈響聲。3．關(guān)節(jié)摩擦音退行性關(guān)節(jié)炎的患者在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，常可聽(tīng)到關(guān)節(jié)摩擦音。患有髕骨軟骨軟化癥的患者在做髕骨研磨時(shí)，也?？陕?tīng)到摩擦音。（四）切診切診分脈診和摸診兩部分。脈診主要是掌握人體內(nèi)氣血、虛實(shí)、寒熱等的變化。摸診是通過(guò)對(duì)患者的肌膚、四肢、胸腹及其他部位的觸摸按壓，以鑒別外傷的輕重和部位深淺。切診在筋傷的檢查中應(yīng)用十分廣泛和重要。1．脈診亦稱(chēng)切脈。筋傷中常見(jiàn)的脈象可歸納如下。(1)浮脈：輕按應(yīng)指，重按稍減而不空，多見(jiàn)于新傷瘀腫疼痛劇烈。若見(jiàn)于大出血和長(zhǎng)期慢性病患者，說(shuō)明正氣不足。(2)沉脈：輕按不應(yīng)，重按始得。主里證。多見(jiàn)于內(nèi)傷氣血，損傷疼痛。(3)遲脈：脈搏緩慢，一呼一吸脈來(lái)不足4次。一般遲脈主寒，主陽(yáng)虛。多見(jiàn)于傷筋攣縮，瘀血凝滯。(4)數(shù)脈：脈搏加快，一呼一吸脈來(lái)超過(guò)5次以上。數(shù)而有力，多為熱證，細(xì)數(shù)而無(wú)力屬陰虛火旺證，多見(jiàn)于損傷發(fā)熱期。(5)滑脈：往來(lái)流利，如盤(pán)走珠，應(yīng)指圓滑。多見(jiàn)于胸部挫傷、血實(shí)氣壅和妊娠期。(6)澀脈：脈形細(xì)而遲，往來(lái)艱澀，如輕刀刮竹。主血虛、血瘀、氣滯。(7)弦脈：脈形端直以長(zhǎng)，如按琴弦，寸、關(guān)、尺三部直起直下。主諸痛，肝膽疾病、陰虛陽(yáng)亢。多見(jiàn)于胸部損傷和各種損傷劇烈疼痛，以及肝膽疾病、高血壓、動(dòng)脈硬化等患者。有力者屬緊脈，多見(jiàn)于外感風(fēng)寒性腰痛者。(8)濡脈：浮而細(xì)軟，脈氣無(wú)力，與弦脈相對(duì)。多見(jiàn)于勞損、氣血兩虛。(9)洪脈：脈來(lái)如洶涌波濤，來(lái)盛去衰。多見(jiàn)于傷后血瘀化熱者。(10)細(xì)脈：脈細(xì)如線，應(yīng)指顯然。多見(jiàn)于氣血不足，諸虛勞損或久病體弱者。(11)芤脈：浮大中空，如按蔥管。多見(jiàn)于損傷后的各種大出血。(12)結(jié)代脈：間歇脈的總稱(chēng)。脈來(lái)緩慢時(shí)而一止，止無(wú)定數(shù)為結(jié)脈，脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，良久復(fù)動(dòng)，止有定數(shù)而為代脈。多見(jiàn)于筋傷疼痛劇烈，脈氣不銜接時(shí)。筋傷疾患中的脈法綱要，可歸納為以下幾點(diǎn)：①瘀血停積者多系實(shí)證，脈應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)而實(shí)，并非虛細(xì)而澀。洪大則順，沉細(xì)則惡。②亡血過(guò)多系虛證，脈應(yīng)虛細(xì)而澀，并非堅(jiān)強(qiáng)而實(shí)。沉小則順，洪大者惡。③六脈模糊者，證雖輕，而預(yù)后惡。④外證雖重，而脈來(lái)緩和有神者，預(yù)后良好。⑤在重傷痛極時(shí)，脈多弦緊，偶爾出現(xiàn)結(jié)代脈，系疼痛引起的暫時(shí)脈象，并非惡候。2．摸診亦稱(chēng)摸法，它可以提供重要的診斷依據(jù)。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說(shuō)：“以手捫之，自悉其情?！庇终f(shuō)：“摸者，用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處……筋強(qiáng)、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走。”故通過(guò)摸診可以對(duì)損傷部位的情況有較明確的了解，尤其在缺少檢查設(shè)備的情況下更具有重要意義。(1)主要內(nèi)容①摸痛處：根據(jù)疼痛的部位、范圍、程度來(lái)鑒別其損傷的性質(zhì)。如直接壓痛可能是局部的筋傷，如壓之疼痛并有放射性疼痛則可能病與神經(jīng)有關(guān)。②摸畸形：觸摸體表骨突變化，判斷畸形的性質(zhì)、位置，如腰椎間盤(pán)突出癥者多有脊柱側(cè)彎和腰肌緊張等。③摸膚溫：通過(guò)局部皮膚溫度的改變可辨別寒證和熱證。膚溫高，表示新傷或局部瘀血化熱，熱盛肉腐，膚溫低，表示寒性疾患或血運(yùn)障礙。摸膚溫時(shí)，一般以手背測(cè)試為宜。④摸異?；顒?dòng)：在肢體關(guān)節(jié)處出現(xiàn)超出正常范圍的活動(dòng)是韌帶斷裂的表現(xiàn)。⑤摸腫塊：了解腫塊的解剖層次，表面是否光滑，明確其質(zhì)地、大小，了解形態(tài)、邊界、活動(dòng)度等。(2)常用手法①觸摸法：用手指細(xì)心地觸摸傷處，從而辨明損傷局部的情況。②擠壓法：用手?jǐn)D壓患處上下、左右、前后，根據(jù)力的傳導(dǎo)作用來(lái)診斷骨骼是否折斷，以排除骨折。③叩擊法：利用對(duì)肢體遠(yuǎn)端縱向叩擊所產(chǎn)生的沖擊力來(lái)檢查有無(wú)骨折、骨病。④旋轉(zhuǎn)法：用手握住傷肢的下端，做輕輕的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，觀察傷處有無(wú)疼痛、活動(dòng)障礙或特殊響聲等。⑤屈伸法：用手握住鄰近的關(guān)節(jié)做屈曲、伸展動(dòng)作，根據(jù)屈伸的度數(shù)來(lái)測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能。⑥抗阻法：選擇適當(dāng)?shù)捏w位，醫(yī)者一手固定患者肢體遠(yuǎn)端，囑患者抗阻力運(yùn)動(dòng)，以檢查肢體肌肉的肌力及損傷部位、疼痛情況。做上述摸診檢查時(shí)，必須注意與健側(cè)比較，因?yàn)橄忍旎蔚纫蛩乜捎绊懺\斷的正確性。同時(shí)，治療前后也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行對(duì)比。筋傷的臨床表現(xiàn)差異性很大，損傷外力的大小、性質(zhì)和程度的不同，引起的臨床表現(xiàn)也不相同，因此必須將望、聞、問(wèn)、切四診所收集到的臨床資料，結(jié)合現(xiàn)代檢查手段才能做出正確的診斷。3．肢體測(cè)量法肢體關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是依靠關(guān)節(jié)及周?chē)∪庀嗷f(xié)調(diào)來(lái)完成的，通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肢體長(zhǎng)度和肢體周徑的測(cè)量，分析和了解肢體損傷程度，這對(duì)于診斷、治療和療效觀察均是必不可少的。(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)量：全身各關(guān)節(jié)都有其正常的生理活動(dòng)范圍（圖1-1～1-8），在肢體發(fā)生疾病或損傷時(shí)，其活動(dòng)范圍可發(fā)生變化，活動(dòng)度減小或增大，也可出現(xiàn)超越生理活動(dòng)范圍的異常活動(dòng)度。目前，臨床上較為常用的測(cè)量方法是以中立位為O°計(jì)算的，簡(jiǎn)稱(chēng)中立位O°法，在測(cè)量時(shí)應(yīng)注意除去關(guān)節(jié)周?chē)母郊踊顒?dòng)（表1-1）。如測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)固定肩胛骨；測(cè)量髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)固定骨盆。還應(yīng)注意正常人體關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的差異，必要時(shí)要進(jìn)行兩側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)比。對(duì)不易精確測(cè)量角度的部位，關(guān)節(jié)功能可用測(cè)量長(zhǎng)度的方法以記錄各骨的相對(duì)活動(dòng)范圍。例如，頸椎前屈可測(cè)下頦至胸骨柄的距離，腰椎前屈時(shí)測(cè)下垂的中指尖與地面的距離等。(2)肢體長(zhǎng)度的測(cè)量：肢體長(zhǎng)度的測(cè)量主要用于筋傷與骨折、脫位、先天性或繼發(fā)性畸形的鑒別診斷。常用的肢體長(zhǎng)度測(cè)量部位和固定標(biāo)記見(jiàn)表1-2。(3)肢體周徑的測(cè)量：筋傷患者常表現(xiàn)出肢體腫脹或萎縮，測(cè)量其腫脹或萎縮的程度對(duì)于了解病情輕重、評(píng)定治療效果很有幫助。一般常用軟尺測(cè)量肢體周徑，測(cè)量時(shí)取腫脹或萎縮最明顯處，并測(cè)量健側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的周徑，分別記錄，以做對(duì)比。腫塊測(cè)量時(shí)以其直徑或體積記錄。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查法神經(jīng)損傷是筋傷疾病中的重要內(nèi)容，診斷或處理不當(dāng)常會(huì)給患者帶來(lái)不可挽回的后果。因此，準(zhǔn)確判斷有無(wú)神經(jīng)損傷和損傷的部位尤為重要，臨證時(shí)應(yīng)了解損傷原因、受傷部位、麻痹發(fā)生時(shí)間（傷后立即發(fā)生或逐漸發(fā)生）和傷后有否恢復(fù)現(xiàn)象等。具體檢查應(yīng)包括感覺(jué)檢查、運(yùn)動(dòng)檢查和反射檢查等方面。(1)感覺(jué)檢查①觸覺(jué)：患者閉目，醫(yī)者以棉絮或棉簽輕輕觸其皮膚，并比較不同部位的觸覺(jué)變化。觸覺(jué)強(qiáng)度可分為正常、敏感、遲鈍和消失4級(jí)。②痛覺(jué)：用針刺皮膚以檢查痛覺(jué)，操作時(shí)應(yīng)掌握刺激強(qiáng)度，可從無(wú)感覺(jué)區(qū)向正常區(qū)檢查。檢查要有系統(tǒng)性，自上而下，注意兩側(cè)對(duì)比。痛覺(jué)分為正常、敏感、遲鈍和消失4級(jí)。③溫度覺(jué)：用玻璃試管盛5～10℃冷水或40～50℃的溫水檢查皮膚溫度覺(jué)。④位置覺(jué)：患者閉目，醫(yī)者將患者末節(jié)指（趾）關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)，并詢(xún)問(wèn)其所處位置。⑤振動(dòng)覺(jué)：用音叉柄端放在被檢者骨突或骨面上，如踝部、髕骨、髂嵴、棘突、胸骨或鎖骨，檢查振動(dòng)感覺(jué)。檢查時(shí)，患者應(yīng)閉目。檢查出的感覺(jué)改變應(yīng)做詳細(xì)記錄，并以圖示其區(qū)域。(2)運(yùn)動(dòng)檢查①肌容積：注意肌肉的外形有無(wú)萎縮和腫脹。測(cè)出肢體的周徑，按部位與健側(cè)對(duì)比。②肌張力：張力增強(qiáng)的肌肉，靜止時(shí)肌肉緊張，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)有阻力，見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。張力減低，肌肉松弛，肌力減退或消失，見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。③肌力：檢查肌力時(shí)，必須將神經(jīng)損傷水平以下的主要肌肉一一檢查，并與健側(cè)或正常人做對(duì)比，以估計(jì)其肌力。通常將完全麻痹至正常的肌力分為6級(jí)，其標(biāo)準(zhǔn)如下。0級(jí)：肌肉完全麻痹，完全無(wú)收縮力者。1級(jí)：肌肉動(dòng)力微小，不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)者。2級(jí)：肌肉動(dòng)力可帶動(dòng)水平方向關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力。3