涂陰活動性肺結核的影像學診斷

涂陰活動性肺結核的影像學診斷第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一涂陰活動性肺結核的影像學診斷

北京結核病胸部腫瘤研究所周新華第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準中的肺結核診斷標準（ws288-2008）規(guī)定：凡肺結核疑似病例都需要具備一定的影像表現(xiàn)，即使有結核病流行病學史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結核臨床診斷病例者都必須具備相應的影像表現(xiàn)。換言之，如無肺結核的影像表現(xiàn)都不能診斷為肺結核的疑似或臨床診斷病例。對于痰涂片陰性的肺結核病例無論是活動性還是非活動性者，都只能依靠影像學表現(xiàn)來判定。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

影像診斷在肺結核的診斷與鑒別診斷中具有重要價值。另一方面，通過胸片尤其是CT、HRCT影像對肺結核病灶的詳細分析，確定其是否具有活動性，為臨床治療提供科學依據(jù)，同樣也是肺結核CT影像診斷中的重要任務之一。

第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一胸片與CT比較，CT掃描的優(yōu)點：①清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊；②可顯示密度差異較小的組織結構與病變，具有較高的對比分辨率；③可以精確地測量組織及病變的密度值，對確定組織結構及病變性質具有重要價值；④靜脈注射造影劑即增強CT，通過不同時相掃描可觀察選定部位的密度強化狀況，有助于疾病的診斷與鑒別。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一CT在肺結核診斷中的應用：①可以從肺小葉水平上發(fā)現(xiàn)和診斷肺結核的早期病變，如小葉中心結核結節(jié)、小于1.0cm的腺泡結節(jié)和小葉間隔等；②避免了胸片上的影像重疊，有利于發(fā)現(xiàn)心后、肺門旁、心膈角等胸部隱蔽區(qū)的病變；③可清楚顯示胸片上不易發(fā)現(xiàn)的不同時期各型肺結核的病變特點，如磨玻璃影、小空洞、少量積液等；④可顯示比胸片更早的血行播散性粟粒結節(jié)影像；第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一⑤增強CT掃描可明確區(qū)別結核瘤的活動性和非活動性；⑥更準確地顯示肺門及縱隔淋巴結腫大及其強化狀況，對確定原發(fā)性肺結核有利；⑦顯示包裹性膿胸的膿腔及增厚胸膜的狀況；⑧更清楚的顯示結核性支氣管狹窄或擴張，⑨可用于評價肺結核損毀肺的功能狀況；⑩有助于胸部疾病的CT定位穿刺活體組織檢查及定位引流等介入性診療技術的應用。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一如何做好肺結核影像診斷與活動性評價首先要掌握肺結核基本病變的影像特征滲出性病變；淡片狀影，邊緣模糊增殖性病變：結節(jié)狀影，邊緣清楚纖維性病變：索條狀影，邊緣清楚干酪性病變：密度濃密片狀影，邊緣模糊空洞性病變：空洞形態(tài)，洞壁薄厚團塊狀病變：塊狀，有邊緣鈣化狀病變：高密度影，邊緣清楚第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一HRCT顯示氣腔實變第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一磨玻璃影第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一腺泡結節(jié)小葉性實變第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一樹芽征第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

活動性肺結核病變的影像學特點

胸片表現(xiàn)：斑片狀或片狀實變影，邊緣模糊不清“腺泡”結節(jié)影(玫瑰花結影)

融解、空洞及播散征像

結核球（又稱結核瘤），內部有融解

第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一CT表現(xiàn):小葉中心結節(jié)或樹芽征（分別為97%和72%）直徑5-8mm邊緣模糊的結節(jié)（69%）空洞或肺實變（66%）

磨玻璃影（35%）

小葉間隔增厚（34%）結核瘤

[上述各項表現(xiàn)中1）-3）提示有肺結核的支氣管源性播散，為典型的活動性表現(xiàn)，各項表現(xiàn)可混合或單獨出現(xiàn)，也可和非活動性病變表現(xiàn)共同存在】

第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

在抗結核治療中小葉實變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結節(jié)、樹芽征、小葉中心結節(jié)及分枝狀結構先后逐漸消失，小葉實變先從邊緣開始，以后轉變?yōu)檫吘壞：慕Y節(jié)，而后小葉中心結節(jié)和線狀分枝結構消失。在治療后的2個月的復查中小葉中心結節(jié)及線狀分枝結構不復再見，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結構扭曲、肺氣腫、纖維灶及支氣管的擴張的發(fā)生率逐漸增多。肺實質病變的完全吸收可歷時15個月。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

Kosaka報告48例活動性肺結核，其中25例痰涂片陽性，23例痰涂片陰性。CT表現(xiàn)為氣腔實變者陽性組（52.2%）比陰性組（12.0%）顯著為多，陽性組的空洞和磨玻璃影也比陰性組多。Matsuoka報告了173例活動性肺結核涂片上的細菌數(shù)量和CT表現(xiàn)的關系，小于10mm的微結節(jié)和10-20mm的結節(jié)和涂片陰性、陽性或陽性中的菌量（+、++、+++）均無顯著差別，實變和空洞隨細菌量的增多而增加，++和+++組內的空洞和大小比其它組多和大。因此，CT表現(xiàn)在一定程度上反映了痰涂片的結果和細菌的數(shù)量。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一非活動性肺結核Hatipoglu在一組病例中見到的CT表現(xiàn)依次為：纖維性改變（100%）支氣管血管變形（94%）肺氣腫（82%）支氣管擴張（71%）和縱隔淋巴結鈣化（44%）

第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一活動性和非活動性肺結核共存病變------慢性纖維空洞性肺結核為代表

.多個慢性纖維厚壁空洞，且大小不一.伴有較為廣泛的纖維化病灶，與顯著增厚的胸膜連成一片。.肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀