炎癥性腸病進展的幻燈

炎癥性腸病進展的幻燈第1頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

【定義】

炎癥性腸?。↖nflammatoryBowelDisease,IBD）

l

是一組病因不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病

l

包括潰瘍性結腸炎（UlcerativeColitis,UC）和克隆?。–rohn‘sDisease，CD）。二者在病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)有許多相似之處。第2頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

【概況】

l歐美多見，西方國家UC的發(fā)病率穩(wěn)定在10/100000，CD的發(fā)病率呈上升趨勢，目前為5－7/100000。我國少見，近年有發(fā)病有上升趨勢

l年輕人多見，發(fā)病年齡多在15－30歲。性別無差異

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終生復發(fā)傾向

l近年IBD的研究報告日漸增多，在病因與發(fā)病機制、診斷與治療等方面均取得了一定進展第3頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

【病因與發(fā)病機制】一直是醫(yī)學界的研究熱點迄今未完全明確，多認為是多因素相互作用所致，屬腸道免疫炎癥性疾病發(fā)病機制假設：感染、飲食等因素作用于易感人群，使腸免疫反應過度亢進導致腸粘膜損傷第4頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

一、微生物因素

lIBD與沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴等感染性腸炎相似；用轉基因方法造成免疫缺陷的動物模型,在無菌狀態(tài)下不能誘發(fā)與IBD相似的腸道病變

l細菌、病毒、真菌等中迄今未找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關系

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病原微生物可能是本病的促發(fā)因素第5頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日二、環(huán)境和遺傳因素：IBD具有一定遺傳易感性，是涉及多基因的疾病l家庭聚集現(xiàn)象：IBD患者的親屬發(fā)病率高于普通人群，CD高于30倍，UC約高15倍；單卵雙生子同患率高于雙卵雙生子l種族和移民的發(fā)病率：不同種族及不同地理位置IBD的發(fā)病率和患病率有很大的差別；亞洲移民及其后代移居歐美后，其IBD的易感性增加第6頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日IBD與免疫遺傳性疾?。耗承㊣BD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關的疾病IBD相關基因：HLA-Ⅱ類抗原基因：HLA-DR2、-DR9、DRB1*0103與UC呈正相關，-DR4與UC呈負相關；-DR7、－DRB3*0301、-DQ4與CD呈正相關，-DR2、

-DR3、-DR4與CD呈負相關第7頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日細胞因子基因：TNF-、IL-1、IL-1ra、IL-10、IL-4R、IL-6、細胞間粘附分子（ICAM）-1等基因與IBD有關IBD易感基因：CD的易感基因位于第16條染色體，UC的易感基因位于第2、6號染色體；尚有研究發(fā)現(xiàn)IBD的易感基因位于1p、3q、4q、7、10、12、22號染色體。易感基因的進一步確定及定位有待研究

第8頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日三、免疫因素

l損傷機理：促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)腸粘膜免疫炎癥反應亢進并釋放出抗體、細胞因子及炎癥介質→組織破壞與炎性病變

l致炎細胞因子與抗炎細胞因子的平衡失調為IBD的一個重要發(fā)病機制。CD的T細胞常顯示效應功能增強，是一種TH1細胞優(yōu)勢應答的疾?。璗H1型炎癥

，UC的T細胞反應趨于低下，傾向于TH2型炎癥第9頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日l促發(fā)免疫炎癥反應的原因：觀點不同(1)微生物病原:迄今未能完全證實(2)結腸粘膜可能存在與遺傳有關的上皮細胞異常：正常結腸粘膜的通透性發(fā)生改變，使一般不易通過正常粘膜、對正常人無害的腸道共生菌及食物等抗原進入腸粘膜，引發(fā)抗原特異性免疫反應

(3)自身免疫性疾病：某些侵犯腸壁的病原體與結腸上皮細胞抗原簇間存在共同抗原性，患者經病原體重復感染后可誘導機體對自身結腸上皮的交叉免疫反應。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)自身免疫反應致病的確切證據第10頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

在IBD患者血清中相繼發(fā)現(xiàn)了針對結腸上皮細胞、內皮細胞、中性粒細胞、胰液蛋白、熱休克蛋白等一系列自身抗體，并發(fā)現(xiàn)了一些抗細菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗體核旁型抗中性粒細胞抗體（perinuclearantineutraphilcytoplasmicantibodies,pANCA）：UC患者血清中的檢出率多在70％-80%,且存在于原發(fā)性硬化性膽管炎、類風濕性關節(jié)炎、自身免疫性肝炎患者，CD及正常人多<30％；尚未發(fā)現(xiàn)pANCA致病的明確證據多認為pANCA可能不參與致病，可能為腸炎的結果或遺傳易感性的標志物，其真正意義尚待闡明第11頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日TNF-IL-1IL-8巨噬細胞潰瘍誘發(fā)物質M細胞第12頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

四、其他因素包括飲食、精神心理因素、過量吸煙、口服避孕藥、菌群失調、長期服用NSAIDs及免疫功能紊亂等第13頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢。病程呈慢性經過，發(fā)作期與緩解期交替可因飲食失調、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關臨床表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要包括腹痛、腹瀉、膿血便、腹部包塊、瘺管形成、肛周病變等；（2）多種腸外表現(xiàn)；（3）全身表現(xiàn)：發(fā)熱及營養(yǎng)障礙等體征：腹部壓痛、包塊、肛周病變、營養(yǎng)不良及并發(fā)癥的體征并發(fā)癥：主要包括中毒性結腸擴張、腸穿孔、腸梗阻、急性大出血、瘺管形成及肛周病變及癌變第14頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

【輔助檢查】包括實驗室檢查(血、糞便)、X線腹平片、結腸鏡檢查及X線鋇劑灌腸等糞便的病原學檢查目的是要排除感染性結腸炎，應至少連續(xù)3次行大便常規(guī)與培養(yǎng)及有關寄生蟲檢查以排除痢疾桿菌、沙門菌等細菌感染及阿米巴、血吸蟲等寄生蟲感染第15頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

【IBD的診斷】IBD無特異性診斷指標，需排除各種可引起類似腸道炎癥的病因后才能做出診斷

一、診斷標準診斷標準：中華醫(yī)學會消化病學分會曾先后于1978年（第一次全國消化病學術會議，杭州）及1993年（全國慢性非感染性腸道疾病學術研討會，太原）制定出關于IBD的診斷標準及療效標準2000年全國IBD學術研討會（成都）對IBD的診斷標準及療效標準作了進一步修改第16頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

（一）、UC的診斷標準（2000年成都會議）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、質脆、出血及膿性分泌物附著，常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；第17頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結腸袋變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形粘膜等鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y及（或）顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁多發(fā)小充盈缺損；③腸管短縮，結腸袋消失呈鉛管樣

第18頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日粘膜病理學檢查：活動期：①固有膜內彌漫性、慢性炎性細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；②隱窩急性炎性細胞浸潤，尤其上皮細胞間中性粒細胞浸潤、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；④粘膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生

第19頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；②隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細胞化生手術切除標本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學上UC的上述特點

第20頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

在排除細菌性痢疾、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎的基礎上，可按下列標準診斷：

1.根據臨床表現(xiàn)、和結腸鏡檢查3項中之1項及/或粘膜活檢支持，可診斷

2.根據臨床表現(xiàn)及鋇灌腸3項中之1項，可診斷

第21頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

3.臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡或鋇灌腸典型表現(xiàn)者，可臨床擬診為本病，并觀察發(fā)作情況

4.臨床有典型癥狀或典型既往史，而目前結腸鏡和鋇灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪

5.初發(fā)、臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷，可隨訪3－6個月，觀察發(fā)作情況第22頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日完整的診斷應包括臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥

1.臨床類型：可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥第23頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

2.臨床嚴重程度：可分為輕、中、重度。輕度中度重度

腹瀉<4次/日便血輕或無無發(fā)熱無脈搏加快無貧血

ESR正常

介于輕度和重度之間

腹瀉>6次/日明顯粘液血便，T>37.5。CP>90/分，Hb<100g/L，ESR>30mm/h

第24頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結腸、左半結腸、全結腸或區(qū)域性結腸

4.病情分期：分為活動期、緩解期

5.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸及癌變等

第25頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日（二）、CD的診斷標準（2000年成都會議）

臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助于診斷影像學檢查：可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI可顯示腸壁增厚、盆腔或腹腔膿腫等第26頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日腸鏡檢查：可見節(jié)段性、非對稱性的粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內腫塊或膿腫粘膜病理學檢查：可見裂隙狀潰瘍、結節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細胞聚集，而隱窩結構正常，杯狀細胞不減少，固有膜中量炎性細胞浸潤及粘膜下層增寬第27頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日手術切除標本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征。鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結亦可有肉芽腫形成第28頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷要點：項目

臨床X線內鏡活檢切除標本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍③全壁性炎癥病變④非干酪樣肉芽腫⑤裂溝、瘺管⑥肛門部病變

+（腹塊）

+++++（狹窄）

+

+++（狹窄）+

+++++++第29頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日在排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞病等的基礎上，可按下列標準診斷：

1.具備WHO診斷要點①②③者為疑診，再加上④、⑤、⑥三項中任何一項者可確診。有第④項者，只要加上①②③三項中的任何兩項亦可確診

第30頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

2.

根據臨床表現(xiàn)，若影像學、內鏡及病理符合可以診斷本病

3.根據臨床表現(xiàn)，若影像學或內鏡符合，可以擬診為本病

4.

臨床表現(xiàn)符合為可疑，應進一步檢查

5.

初發(fā)病例、臨床與影像或內鏡及活檢改變難以確診應隨訪觀察3－6個月第31頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日完整的診斷應包括疾病活動度、嚴重度、病變范圍和并發(fā)癥

1.活動度：CD活動指數（CDAI）可正確估計病情及評價療效。臨床上采用較為簡便實用的Harvey和Bradshow標準（簡化CDAI）

第32頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日簡化CDAI計算法

<4分為緩解期；5～8分為中度活動期；9分以上為重度活動期①一般情況0良好；1稍差；2差；3不良；4極差②腹痛0無；1輕；2中；3重③腹瀉

稀便每日一次記1分④腹塊（醫(yī)師認定）0無；1可疑；2確定；3伴觸痛⑤并發(fā)癥（關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）

每種癥狀1分第33頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

2.嚴重度：CD的嚴重度可參考CDAI作出。輕度：無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者；重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥；中度：介于二者之間

3.病變范圍：參考影像學及內鏡檢查結果確定。腸道病變可分為小腸型、結腸型及回結腸型

4.全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等第34頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日二、診斷標志物

目前尚無理想的實驗指標能替代臨床常用的綜合因素評估方法（一）確立IBD診斷的標志（1）血清學標志：

pANCA和抗釀酒酵母菌抗體（anti-Saccharomycescerevisiaeantibody,ASCA）:lpANCA對UC、ASCA對CD有相對較高的疾病特異性l

研究顯示70％－80％UC患者pANCA陽性，CD患者和正常對照僅20％－30％，對UC的特異性為65%-97％,高滴度（＞l00EU／ml）pANCA對UC特異性更高；CD患者ASCA陽性率為55％－80％，UC和非IBD患者陽性率均小于10％。對CD的特異性為100％第35頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日l

pANCA和ASCA聯(lián)合測定鑒別IBD可獲得較高的敏感性（71％）和特異性（84％），有助于確立IBD診斷及鑒別UC和CDlpANCA或ASCA的陽性率與病變部位、病期、活動性、并發(fā)癥和治療無顯著相關性第36頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

（2）糞便標志物乳鐵蛋白為中性粒細胞顆粒蛋白成分，對IBD的診斷及活動性判定具有敏感性和特異性。Fine等對慢性腹瀉患者進行乳鐵蛋白的檢測，結果顯示正常對照全部陰性，IBD對照100％陽性；103例原因不明的腹瀉患者經評估后12例診斷為IBD，其中11例乳鐵蛋白陽性。在這個小樣本研究中，糞便乳鐵蛋白的敏感性和特異性分別為90％和98％

第37頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日（3）影像學診斷l(xiāng)對IBD的診斷及復發(fā)有一定的幫助l

更適用于探測回腸和結腸病變l結果缺乏疾病特異性，因此有陽性發(fā)現(xiàn)后應進行更敏感和特異的檢查第38頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日（二）確立IBD活動度的標志物（1）生化標志物

l血清：ESR、CRP、1–

酸性糖蛋白水平與IBD活動度相關；2巨球蛋白、2微球蛋白增高

l糞便：(1)1-抗胰蛋白酶（1-AT）在肝臟合成后迅速釋放入血。IBD活動期血清1-AT升高。CD活動期糞便中1-AT的排泄量也增加，計算1-AT清除率（糞便排泄量/血清濃度100％）可更準確地評估IBD的活動性;(2)乳鐵蛋白、溶菌酶等

第39頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

（2）腸通透性的標志物

l糞便1-AT清除率、51Cr-依地酸（EDTA）同位素檢查、用高效液相測定尿乳果糖／L-鼠李糖或甘露醇排泄率、111In或99Tc標記蛋白質（白蛋白或轉鐵蛋白）排泌試驗、用氣相色譜測定呼氣中的烷烴等方法以確定腸通透性

l與非活動期IBD相比，活動期CD和大范圍UC的腸通透性顯著增加；主要累及左半結腸的CD和UC則不增加

l腸通透性改變?yōu)榉腔顒悠贗BD所特有第40頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

（3）同位素掃描

111In或99Tc標記自體白細胞排泌試驗：主要依據是白細胞能在炎癥區(qū)域積聚和游走。將111In或99Tc標記自體白細胞注入患者體內，通過測定糞便中同位素標記的白細胞或比較炎癥腸管與肝臟或脾臟攝取的同位素標記的白細胞來估計病變的活動性第41頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

（4）影像學檢查

l

超聲等影像學檢查顯示與靜止期CD相比，活動期CD的受累腸袢變厚，血管密度增加；腸系膜上動脈平均血流比率顯著增高

l液相MRI、PET處于研究中第42頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

（5）免疫學標志物①、細胞因子及其受體細胞因子是許多細胞產生的小分子量的可溶性多肽，參與機體廣泛性的生物活動，如免疫、炎癥、損傷、愈合、造血等反應。主要有兩種分類方法；

第43頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

l

根據大體作用分類：促炎細胞因子：IL－1、IL－2、IL－6、IL－8、IL－12、TNF－、TNF－、IFN等，多由單核及巨噬細胞產生，參與細胞介導的免疫反應；抗炎細胞因子或免疫調節(jié)因子：IL－4、IL－5、IL－10、IL－13等，主要由T細胞產生，參與體液免疫反應；生長因子：增殖刺激因子、EGF等l根據T細胞因子的來源和免疫功能分類：TH1類因子：IL－2、IL-12、TNF-及INF-,參與細胞介導的免疫反應；TH2類因子：IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13,產生體液免疫反應或過敏反應第44頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

IL-1及受體拮抗劑（IL-1ra)

活動期IBD，病變部位腸粘膜IL－1

、IL－1

、IL－1ra表達均增加，血清IL－1ra/IL-1值下降，提示內源性IL－1ra產生不足；IL-1

和IL-ra的濃度在活動期IBD患者糞便中顯著升高，緩解后顯著下降IL－2

活動性CD，血清和組織中IL－2R水平均明顯增高，治療緩解后下降第45頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

IL-6

IBD患者組織中IL-6多增高；活動性CD患者血清IL-6水平增高，但UC不增高血清中IL－6受體（sIL-6R)在活動期IBD中均較緩解期高IL－8活動性UC患者糞便直腸透析液中IL－8明顯增多第46頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

TNF－及其受體：

IBD

患者病變腸粘膜中TNF－分泌細胞增多，從IBD患者炎性腸粘膜中分離出來的單核細胞分泌TNF－明顯增加，且與粘膜炎癥程度密切相關；活動期血漿TNF－增加，并與疾病活動性明顯相關，治療后明顯降低血尿中TNF－可溶性受體TNF－RI和TNF－RII水平增高與IBD活動性也明顯相關第47頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

血管內皮生長因子（VEGF）是炎癥細胞釋放的一種細胞因子，能增加血管通透性和促進血管新生VEGF水平在CD患者中最高，在UC患者中也顯著高于對照組。平均血清VEGF水平與疾病活動度呈正相關，在非活動性CD中也顯著高于對照組，但在UC中并非如此第48頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

②細胞粘附分子（celladhesionmolecules,CAMs)是一類介導細胞與細胞、細胞與基質間相互作用的糖蛋白，由免疫細胞、內皮細胞表達，其受體包括免疫球蛋白超家族受體、整合素、選擇素。循環(huán)CAMs包括細胞間CAM、血管CAM、sE-選擇素、sP-選擇素?；顒有訧BD循環(huán)中可溶性ICAM

-1、可溶性血管間粘附分子-1、sE-選擇素、L-選擇素增高CAMs在IBD緩解期、活動期及與正常對照有很大重疊，應用受限第49頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日③其他包括直腸灌洗液測定PGE2、PGF2、TXB2、LTB4及組織測定一氧化氮等（6）其他白細胞粘附-聚集實驗、糞便中血小板活化因子的排泄量測定等第50頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

感染性非感染性細菌性:沙門氏菌，志賀氏菌，空腸彎曲菌，耶爾森氏菌，致病性大腸桿菌，抗菌藥物相關性腸炎，結核，急性闌尾炎病毒:單純皰疹性直腸炎，巨細胞病毒感染原蟲性:阿米巴病，血吸蟲病血管性:缺血性結腸炎，放射性直腸炎，血管畸形，痔瘡特發(fā)性:白塞病，膠原性結腸炎藥物性:非甾體類抗炎藥腫瘤性:結腸癌，淋巴瘤，消化道類癌，白血病，結腸息肉病其他:憩室炎，嗜酸細胞性胃腸炎，自身免疫病，麥膠性腸病

【鑒別診斷】

需與IBD鑒別的疾病第51頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

項目UCCD病變分布

臨床特點癥狀梗阻瘺管形成肛周病變內鏡及放射檢查病變特點直腸受累末段回腸受累潰瘍

假息肉腸腔狹窄病理改變結腸

膿血便多見少見罕見不太多見

病變連續(xù)絕大多數受累少見潰瘍淺，潰瘍間粘膜彌漫充血水腫、顆粒狀，脆性增加常見少見，中心性病變主要在粘膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等消化道任何部位，回腸及近端結腸最多

腹瀉，膿血便少見常見常見常見

節(jié)段性少見多見縱行或匍行潰瘍，潰瘍深，周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變不常見多見，偏心性節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等

UC及CD臨床及病理特點第52頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日【治療】

一、治療原則：盡早控制發(fā)作，

維持緩解，預防復發(fā)二、一般治療第53頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

三、營養(yǎng)支持治療作用：補充營養(yǎng)不足、長期維持營養(yǎng)，有助于減輕IBD患者的炎癥、控制疾病的活動性。有研究顯示予CD患者要素飲食治療，緩解率與皮質激素相似原因可能與避免了外源性致敏原刺激及下段腸道得以休息等有關對活動期IBD患者特別是中度及以上IBD患者予營養(yǎng)支持治療，能口服者予胃腸內營養(yǎng)治療第54頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

根據患者情況選擇營養(yǎng)支持治療方法胃腸內營養(yǎng)：病變較輕或病情嚴重采用TPN病情緩解、小腸功能適當恢復后應過渡到TEN

經口攝食不足以滿足需要，胃腸又能耐受胃腸外營養(yǎng)：不能經口攝食者經口攝食不能滿足需要者合并營養(yǎng)不良需手術治療，術前術后需大量補充營養(yǎng)者第55頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日四、藥物治療（－）5-氨基水楊酸制劑

l作用機制可能與抑制PG合成、抑制白三烯B4、IL-1生成、清除氧自由基、抑制免疫反應等有關

l用于輕型、中型或重型經糖皮質激素治療已有緩解者第56頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日柳氮磺胺吡啶（SASP）：

l口服后大部分到達結腸，經細菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，5-ASA為主要有效成分，在結腸內發(fā)揮抗炎作用

l用法：3g－4g/d，無效者可增至6g，分4次口服。直腸炎者可用栓劑，劑量略小。3－4周病情緩解后可減量，維持量1－3g/d維持1－2年

l副作用：發(fā)生率10％－45％，磺胺吡啶所致。包括惡心、嘔吐、頭痛、皮疹和發(fā)熱;較少見的包括貧血、溶血、表皮松解、胰腺炎、肺纖維化及精子減少等第57頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日新型水楊酸類藥物：新型口服水楊酸類藥物：用高分子材料膜包裹5－ASA微粒制成緩釋片或控釋片，口服后在近端小腸不被吸收，能到達遠端小腸和結腸病變部位發(fā)揮藥效。療效與SASP相似，優(yōu)點為副作用小，但價格較高。

pH依賴型制劑：小腸及結腸發(fā)揮作用，如Asacol,Claversal，Rowasa，Solofalk（1.5g/d＝SASP3g/d）等；第58頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

2)微粒型：在整個腸道發(fā)揮作用，主要有頗得思安(Pentasa)（1.5g/d＝SASP3g/d）3)以前體藥形式存在：主要在結腸發(fā)揮作用，如奧沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮(balsalazide)等：與SASP具有相似的運轉特點，用偶氮鍵結合5-ASA，在結腸內經細菌作用打斷偶氮鍵釋放出5-ASA第59頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日美沙拉嗪制劑藥品制劑釋放緩釋AsacolEudragit－S包衣（甲基丙烯酸鹽）pH>7時釋放Claversal或Eudragit－L包衣pH>6時釋放SalofalkRowasaEudragit－L100包衣pH>5時釋放持續(xù)性釋放

Pentasa乙基纖維素小顆粒隨時間釋放第60頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日各種5－ASA制劑在消化道內大致的釋放與分布部位第61頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

新型局部水楊酸類制劑

l灌腸劑：5-ASA、4-ASA

l栓劑：5-ASA（二）皮質類固醇：

l作用機制為非特異性抗炎和抑制免疫反應

l

適用于氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者及重型活動期、暴發(fā)型第62頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

傳統(tǒng)皮質類固醇：常用的皮質類固醇：強的松、強的松龍、甲基強的松龍、氫化可的松、地塞米松、促腎上腺皮質激素具有潛在的嚴重副作用，包括典型的柯興征、骨質疏松、高血壓、糖尿病、精神病、骨骼無菌性壞死、神經病及肌病第63頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

用法：輕、中型：強的松或強的松龍30－40mg/d口服，對病變局限于直腸、乙狀結腸者，可用激素灌腸；重癥：先予較大劑量靜脈滴注，氫化可的松200－300mg/d或甲基強的松龍45-60mg/d，7－14天后改為強的松口服60mg/d病情緩解后逐漸減量。減到一定量要維持一段時間，一般10mg/d左右。激素療程多在半年左右。在減量過程中一旦復發(fā)，激素的用量要迅速提高到較大劑量在減激素過程中，為減少副作用及復發(fā)，可加用SASP或免疫抑制劑硫唑嘌呤第64頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日新型皮質類固醇制劑：與皮質激素受體具有高親和力，局部濃度高,具有較強的抗炎作用，吸收后經肝臟首過清除迅速，循環(huán)中皮質醇濃度低，全身副作用少，療效與傳統(tǒng)皮質激素相似。

丁地去炎松（布地奈德，budesonide，BUD）：l在傳統(tǒng)糖皮質激素甾核的16和（或）17位引入脂溶性基團，與皮質激素受體親和力高，局部作用的活性是二丙酸倍氯松的2倍、強的松龍的15倍、氫化可的松的200倍第65頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日l臨床療效灌腸：治療遠段UC可選擇灌腸劑、直乙型選擇泡沫劑、直腸型選擇栓劑多項隨機對照研究顯示：對輕、中度遠段UC使用BUD（2mg/100ml)QN×4周，臨床癥狀緩解率77％，與強的松龍、甲基強的松龍、氫化可的松或5-ASA療效相當，全身副作用小第66頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日口服：研究較少l

一項隨機對照試驗：治療病變超過乙狀結腸的中度活動期UC，新型BUD控釋劑10mg/d與強的松龍40mg/d的療效相當。副作用小。但該藥在直乙結腸中的濃度低，對遠段UC療效差l用一種依賴pH釋放的口服BUD9mg/d治療糖皮質激素依賴的14例UC患者，6月后11例患者臨床活動指數降低，并成功中斷激素治療；多項研究顯示9mg/d是治療活動期CD獲得癥狀緩解的最小劑量，與強的松龍的療效相當第67頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日維持治療：口服：3項隨機對照研究顯示口服BUD控釋劑6mg/d治療手術后的CD患者，療程1年，可延遲疾病的復發(fā)，無明顯副作用灌腸：BUD灌腸（2mg/d）作為UC的維持治療尚不理想，不能使遠段UC患者維持緩解有待進一步研究第68頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

其他新型皮質類固醇制劑：二丙酸倍氯米松(beclomethasonedipropionate)：1mg保留灌腸的療效與倍他米松5mg保留灌腸相似；巰氫可的松(tixocortalpivalate)；間苯磺酸強的松(prednisonemetasulphobenzoate):

第69頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日（三）、免疫抑制劑：用于對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性患者。可逐漸減少糖皮質激素用量→停用通過阻斷淋巴細胞增殖、激活或效應而起作用，治療IBD的確切作用機制尚不明確潛在的副作用大，注意監(jiān)測不良反應第70頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日嘌呤類藥物：硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤：劑量硫唑嘌呤2mg/kg.d或6-巰基嘌呤1.5mg/kg.d作用緩慢，起效時間平均3個月主要副作用包括骨髓抑制、過敏反應、胰腺炎、感染等。血象的監(jiān)測在開始用藥時應每1-2周檢查1次，以后每1-3月檢查1次。第1年內每3-4月查1次肝功，以后4-6月復查1次維持治療時間尚未統(tǒng)一，許多臨床醫(yī)生主張對應用本藥緩解者繼續(xù)維持用藥1-2年甚至更長時間第71頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

甲氨蝶呤：臨床應用較少口服25mg/w，或肌注25mg3次/w作用較大，復發(fā)率高，用于嘌呤類藥物無效的病例主要副作用包括惡心、骨髓抑制、肝毒性等。在3-4月內每2-4周查1次血常規(guī)、肝功，以后每4周復查1次血常規(guī)，每4-6周查1次肝功第72頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

環(huán)胞菌素A：主要用于對皮質激素無反應的重癥UC，治療CD瘺管的復發(fā)率較高初始劑量為2－4mg/kg.d(靜脈法)或8mg/kg.d(口服法），一般靜脈應用1-2周后改為口服1-3月，不應超過6月一般在應用1－2周后顯效，可使80％對靜脈注射激素治療無效的UC患者迅速緩解、推遲手術，但仍有半數病例最終需手術第73頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日作為作用較緩慢的嘌呤類藥物的過渡藥物需進行血藥濃度監(jiān)測，用藥劑量應使血藥濃度維持在251-350ng/ml。靜滴時每日一次或多次查血藥濃度和電解質，口服時每周一次即可潛在嚴重副作用，如腎損害、肝損害、低血壓、多毛癥、牙齦增生，偶有機會感染和癌變第74頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

FK506(Tacrolimus)：

l是具有強效免疫抑制作用的大環(huán)內酯物，作用機制類似于環(huán)孢菌素，用于治療頑固性IBD

l

療效與環(huán)孢菌素相似，但毒性較小第75頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日

（四）、生物治療藥物

l主要基于免疫活性細胞、巨噬細胞，特別是T淋巴細胞在免疫反應中的中心地位，針對其分化、轉錄、表達中的關鍵步驟，在細胞的分子水平上進行干預，以達到消除炎癥反應的目的

第76頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤壞死因子(TNF)-相關的藥物（1）TNF單克隆抗體

Infliximab：是鼠-人嵌合體TNF-的單克隆IgG1抗體，能有效而快速地中和TNF-，同時減少致炎細胞因子IL-1、IL-6和IFN-及抗ICAM-1。抑制TNF-可預防基質金屬蛋白酶（MMPs）-1和MMP-3的分泌，這些酶導致基質破裂和粘膜潰瘍1998年5月美國FDA正式批準用于治療常規(guī)保守治療無效及活動性瘺道形成中的中－重度CD第77頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日l一項安慰劑對照試驗表明Infliximab對類固醇激素、6-MP耐藥的CD患者效果良好，單次輸注（10或20mg/d)在1周內可緩解80%活動期CD患者的癥狀。Infliximab單次輸注效果短暫，不到25％的患者在3個月后仍能保持緩解lRutgeerts等予CD患者連續(xù)使用Infliximab44周，與安慰劑比較，得到顯著較高的緩解率（52.9％比20％）。提示重復給藥可得到較長期緩解第78頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日l一項隨機、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗證明Infliximab可使CD患者瘺管團合。94例有腹部或肛周瘺管、病程3個月或以上的患者在第0、2、6周時隨機輸注5mg／kg或10mg／kg的Infliximab，以50％的瘺管保持閉合超過1個月定為治療成功。該研究證明Infliximab愈合瘺管的療效高于安慰劑。安慰劑組中僅13％瘺管完全閉合，而Infliximab組中有55％瘺管完全閉合。閉合期的中位值是治療后3個月，僅12％患者在最后一次輸注后8—16周發(fā)生新的膿腫第79頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日lInfliximab還可用于CD患者直腸結腸切除術后的會陰傷口、治療效果不佳的直腸陰道瘺管、嚴重的食管CD和療效差的腸袋炎的治療l安全性評價：目前有超過770患者一年的隨訪資料，患者至少使用一個劑量的Infliximab，且70％的患者隨訪超過兩年。副反應:76％。副反應均為輕度，包括腹痛、嘔吐、惡心及發(fā)燒等非特異性癥狀。嚴重副作用見于4％的患者，包括肺炎、呼吸困難和皮疹第80頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日與Infliximab輸注相關的反應：約占5％一7％。主要為發(fā)燒、寒戰(zhàn)和蕁麻疹等非特異性癥狀。約1％患者有心肺反應，如胸痛、低血壓、高血壓和呼吸困難。與輸注相關的副反應大多發(fā)生于第2次輸注后遲發(fā)性過敏反應：發(fā)生于治療后3－12天。但多數在1－5天類固醇激素治療后好轉。輸注反應在同時使用免疫抑制劑的患者中較少發(fā)生第81頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日無患者死亡報告。根據美國國立衛(wèi)生院的資料，使用