髖關節(jié)二次翻修及膝關節(jié)置換

髖關節(jié)翻修及TKA1例廣東省中醫(yī)院二沙島骨科許樹柴劉洪亮陳伯健黃澤鑫

現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期四簡要病情2015年10月20日入院。女性，66歲，“左髖關節(jié)疼痛伴跛行5年余”入院?；颊呔売?0年前因左髖部骨折（股骨頸骨折Gardon4,原片沒有）在外院行左側(cè)全髖關節(jié)置換術(shù)，術(shù)中發(fā)生髖臼骨折內(nèi)陷，多家大醫(yī)院關節(jié)外科醫(yī)師會診，鑒于…..？

臥床保守治療8周，髖臼骨折愈合。術(shù)后三月可自由行走，輕度跛行（墊鞋墊）?，F(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)后5年開始出現(xiàn)左髖部疼痛.X片：左髖關節(jié)假體內(nèi)陷，左髖臼底骨質(zhì)變薄。2年前患者左髖疼痛加重、左膝關節(jié)開始疼痛，遂入住我科.診斷：“左髖關節(jié)置換術(shù)后假體松動、左膝骨性關節(jié)炎”?，F(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期四入院查體病史：否認高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科病史。入院體查：跛行步態(tài)、左髖局部無腫脹，左“4”字試驗（+），左髖關節(jié)活動度：前屈60°，后伸30°，外旋45°，內(nèi)旋20°，外展60°，內(nèi)收30°；左下肢較健側(cè)短縮約3cm；局部皮膚良好。原先LINK50MM髖臼假體。左膝關節(jié)外翻畸形，活動度5-110°。WBC，CRP，ESR正?！，F(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片脊柱側(cè)彎，跛行。肢體短縮3CM。大家揣猜：10年后會發(fā)生什么？現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片

人工股骨頭：

內(nèi)移1.20cm

上移3cm左右現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片病人訴左側(cè)髖關節(jié)/膝關節(jié)疼痛。VAS6-7分，二處差不多一樣痛?，F(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片預測：

左側(cè)膝關節(jié)外翻畸形；脊柱側(cè)彎，脊柱病變？現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期四髖關節(jié)/膝關節(jié)/脊柱同時病變，先做哪里？術(shù)前DR片現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前CT評估現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前CT髖關節(jié)髖臼松動？1.先做髖？2.先做膝關節(jié)？

先做髖關節(jié)翻修。術(shù)前計劃?髖臼骨缺損AAOS分型：III型現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期四髖臼骨缺損AAOS分型現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期四手術(shù)2015年10月22日“左側(cè)內(nèi)收肌松解術(shù)+左側(cè)股骨粗隆截骨術(shù)+左側(cè)人工髖臼翻修術(shù)”。1、平臥位，松解內(nèi)收肌2、側(cè)臥位，左髖關節(jié)后外側(cè)切口，大粗隆處截骨，顯露人工股骨柄，取除股骨柄固定螺釘，內(nèi)旋脫位，取除股骨頭；3、檢查見髖臼假體松動，異體顆粒骨植骨，選用52MM生物型髖臼打入，術(shù)中穩(wěn)定+++；4、股骨大粗隆復位，張力帶捆綁，骨折端植入異體骨?，F(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)后DR片術(shù)中非常穩(wěn)定?？赡軙l(fā)生什么？現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)后DR片術(shù)中非常穩(wěn)定；

術(shù)中穩(wěn)定就可以不打釘固定髖臼？？康復方案？交代病人8周不負重，雙拐杖行走。術(shù)后3周病人失訪。術(shù)后4周后外出旅游！隨訪計劃？現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期四再次入院2016年2月再次入院（術(shù)后4月）。主訴：左髖疼痛、活動受限伴彈響半月?，F(xiàn)病史：患者緣于2015年10月22日在我院行左側(cè)髖關節(jié)翻修術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復良好出院。半個月前，患者在無明顯外傷下出現(xiàn)左髖部疼痛、活動受限，行走后加重，時有彈響，遂至我院門診就診，2016-2-20X片示：左髖人工關節(jié)翻修術(shù)后，左側(cè)人工股骨頭脫位，遂入住我科。入院體查：跛行步態(tài)、左髖部稍腫脹，關節(jié)各方向活動度通性受限；左下肢短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，左“4”字試驗（+）?，F(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片半月內(nèi)經(jīng)常性聲響現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前X片及CTPaprosky分型：III型？現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期四Paprosky分型骨缺損分型：Paprosky分型I型：髖臼壁無重要的骨缺損，前后柱完整，骨床松質(zhì)骨大于50%IIA型：上移小于2cm，內(nèi)壁完整，臼緣完整，骨床松質(zhì)骨小于50%IIB型：上移小于2cm，內(nèi)壁完整，臼緣僅上方有少量缺損，骨床松質(zhì)骨小于50%IIC型：上移小于2cm，內(nèi)壁缺損，臼緣不完整但不嚴重，骨床松質(zhì)骨小于50%IIIA型：上移大于2cm，臼緣10點-2點鐘位明顯骨缺損，伴或不伴有淚滴骨溶解，前后柱部分缺損，內(nèi)壁缺失，骨床呈膜狀化IIIB型：上移或內(nèi)移大于2cm，臼緣9點-5點鐘位明顯骨缺損，淚滴骨溶解，前后柱嚴重缺損，內(nèi)壁缺失，骨床呈膜狀化現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期四3D打印髖臼，多孔髖臼，未進入醫(yī)保目錄?。?！北京大學人民醫(yī)院關振鵬教授病例：DDH做螺旋杯，骨質(zhì)疏松癥，糖尿病，假體松動。--2015.7全國骨科病例高峰論壇打了6個釘子，怕穿破髂動脈調(diào)整釘位，打到有力的骨質(zhì)上現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期四手術(shù)2016年2月24日行“左側(cè)人工髖關節(jié)脫位復位術(shù)+左側(cè)人工髖關節(jié)翻修術(shù)”。過程：1、側(cè)臥位，左髖關節(jié)后外側(cè)切口，2、逐層切開，暴露左側(cè)人工股骨頭、柄，見股骨側(cè)內(nèi)固定無明顯松動；暴露人工髖臼，見：？予取除原髖臼杯，**植骨（同種？異體？打壓？），保持外展？度、前傾15度置入，打?qū)嵐潭?，予髖臼假體？（方向？）三個螺釘孔內(nèi)鉆孔，各擰入1枚螺釘固定；置入54號聚乙烯內(nèi)襯；3、關節(jié)復位后，檢查關節(jié)活動度及穩(wěn)定性良好，測量雙下肢長度基本相等，關閉術(shù)口，術(shù)畢?，F(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)后第一天DR片進入醫(yī)保的多孔杯邊界無孔！現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)后1月DR片現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)后2月半DR片現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期四教訓？1.翻修假體選擇很重要；2.術(shù)后隨訪不到位；3.返修前的準備工作還應該更加充分。

值得欣慰的是病人給了我足夠耐心，這個病例也能給大家分享。

大師們的經(jīng)驗？翻修計劃？現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期四簡要病情2017年3月8日入院。女性，67歲，以“左膝疼痛伴活動受限5年余”為主訴入院。癥見：左下肢跛行，左膝疼痛、前外側(cè)明顯，行走時加重、休息時可緩解，下蹲等活動受限，左髖無明顯疼痛。體重90KG。查體：左膝關節(jié)外翻畸形（約12度），膝關節(jié)前外側(cè)及髕骨外側(cè)緣壓痛明顯，關節(jié)活動度：10-130度，左下肢較對側(cè)短縮約1cm。現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期四2016-08-20現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期四術(shù)前DR片現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期四TKA手術(shù)2017年3月10日“左側(cè)人工膝關節(jié)置換術(shù)”。1、平臥位，左膝關節(jié)正中切口，逐層切開，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關節(jié)囊，向外側(cè)翻開髕骨，見膝關節(jié)軟骨退變、剝脫，股骨髁邊緣及脛骨平臺邊緣增生明顯，內(nèi)外側(cè)半月板明顯磨損；2、切除關節(jié)增生滑膜，切除十字韌帶及半月板，清除骨贅；外翻畸形：此類病人脛骨平臺外側(cè)骨質(zhì)硬，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)疏松嚴重?，F(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期四3、股骨髓腔定位、截骨，測試試模假體為2B，4、脛骨髓內(nèi)定位、截骨，試模，脛骨平臺端假體為2號，裝模后測試膝關節(jié)OK，屈曲120度，側(cè)向應力試驗穩(wěn)定；偏緊！5、脈沖沖洗，涂抹骨水泥，放置假體，嘗試復位，復位過程不順利，脛骨平臺假體脫出，予重新放置脛骨平臺假體，骨水泥已凝固，放置失??；脛骨平臺內(nèi)側(cè)及前側(cè)輕微骨折。試模成功，真假體失敗原因：LINK股骨側(cè)2B，脛骨側(cè)3號墊片。假體大于試模??！脛骨截骨不夠?。‖F(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期四TKA手術(shù)6、馬上取出脛骨平臺假體，清除骨水泥，加截脛骨平臺1MM?？紤]脛骨平臺骨質(zhì)較為疏松，為加強術(shù)后假體穩(wěn)定性，予重新更換為2號長柄脛骨平臺假體，再次放置10mm平臺墊后重新復位，復位成功；

幸好在北上廣！幸好備了延長桿假體！7、清除多余骨水泥，沖洗術(shù)口，放置負壓引流管，逐層縫合，加壓包扎，關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸60ml；8、術(shù)畢，安返病