高級生命支持及心臟驟停后治療

概念心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心肺腦復(fù)蘇是針對心臟驟停所采取的搶救措施，指以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。從而維持患者腦、心和其他組織的供氧，維持生命?，F(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期四心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）高級生命支持（ALS）復(fù)蘇后的治療（PLT）現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期四授課內(nèi)容

高級生命支持（ACLS）心搏驟停后綜合征的處理（PACA）現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期四概述2005、2010年美國心臟協(xié)會（AHA）都有公布心肺復(fù)蘇（CPR）指南。2015年10月15日，AHA又發(fā)布了《2015年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急癥指南》現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期四基礎(chǔ)生命支持流程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期四高級心血管生命支持AdvancedCardiacLifeSupport簡稱ACLS指通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸?，F(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期四高級心血管生命支持C（Circulation）持續(xù)人工循環(huán)A（Airway）建立人工氣道B（Breathing）人工正壓通氣D（defibrillation）除顫D（Druggery）給予復(fù)蘇藥物D（Differentialdiagnosis）病因鑒別診斷現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期四9“C”——

持續(xù)人工循環(huán)

◆整個心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)持續(xù)做胸外心臟按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率為100-120次/分，中斷時間不得超過10秒鐘◆直至病人自主循環(huán)恢復(fù)現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期四It’sallabouthigh-qualityCPR！現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期四高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的要點快速按壓（100-120次/分）用力按壓（胸骨下陷深度5-6㎝）按壓后保證胸廓完全回彈

盡量減少中斷時間（中斷時間小于10秒）避免過度通氣（呼吸過快或過猛）現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期四機械胸外按壓裝置無證據(jù)表明，使用機械活塞裝置對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。施救者有限、長時間心肺復(fù)蘇、低溫心臟驟停時進行心肺復(fù)蘇、在移動的救護車內(nèi)進行心肺復(fù)蘇、在血管造影室內(nèi)進行心肺復(fù)蘇，以及在準備體外心肺復(fù)蘇期間進行心肺復(fù)蘇，機械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代品?，F(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期四胸外按壓反饋

2015（更新）：可以在心肺復(fù)蘇中使用視聽反饋裝置，以達到實時優(yōu)化心肺復(fù)蘇效果。理由：能對心肺復(fù)蘇質(zhì)量進行實時監(jiān)控、記錄和反饋，包括患者的生理參數(shù)及施救者的績效指標。這些重要數(shù)據(jù)可以在復(fù)蘇中實時運用，也可以在復(fù)蘇完成后進行匯報總結(jié)，并能用于系統(tǒng)范圍的質(zhì)量改進項目?？梢杂行Ъm正胸部按壓速率過快的情況，減少胸部按壓時的倚靠壓力。并未顯示出可以顯著增加良好神經(jīng)功能預(yù)后或提高存活出院率?，F(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期四阻力閥裝置（ITD）吸氣阻力閥裝置用于防止按壓解除階段吸入氣流，增加胸壁復(fù)位產(chǎn)生負壓，促進靜脈血液回流。不建議常規(guī)使用ITD輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。當有可用設(shè)備和經(jīng)過適當培訓(xùn)的人員在場時，可以用阻力閥裝置搭配主動按壓-減壓心肺復(fù)蘇替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期四體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置

體外心肺復(fù)蘇在指對心臟驟停患者進行復(fù)蘇時，啟動體外循環(huán)和氧合。對于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停的病因可能可逆的選定患者，可以考慮以體外心肺復(fù)蘇(ECPR)替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇?，F(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期四16“A”——建立人工氣道

◆氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下暫時使用）

◆氣管插管術(shù)（稱為“金標準”，是

高級生命支持開始的標志和象征?。?/p>

◆緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期四17“A”——建立人工氣道

須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處,插管可能要中斷按壓的許多時間，要衡量對按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置錯誤或移動，氣管插管后、轉(zhuǎn)運車輛上和患者移動時，應(yīng)立即確認氣管插管的放置。應(yīng)使用潮氣末CO2或食道檢測器再確認插管位置現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期四18“B”——人工正壓通氣◆對自主呼吸停止最有效的搶救措施

◆復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機◆有氧供時，每次吹氣量500~600ml，即潮氣量10ml/kg◆人工呼吸的頻率為10次/分現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期四人工氣道及機械通氣心臟驟停早期胸外按壓較人工通氣重要CPR階段給予100%氧，自主循環(huán)恢復(fù)后即調(diào)整FiO2并產(chǎn)生＞94%的動脈血氧飽和度現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期四20“D”——

除顫根據(jù)病人心律失常類型，進行電擊除顫可電擊：室顫，無脈性室速不可電擊：心搏停止，無脈室速標準位置是右電極板放在右鎖骨下方（STERUM），左電極板放在左胸乳頭外下方（APEX）。

現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期四可電擊心律心室顫動（粗顫）心室顫動（細顫）無脈性室速（單形）無脈性室速（多形）現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期四無脈心電活動不可電擊心律室性逸搏心室停搏現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期四23“D”——

給予復(fù)蘇藥物根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物

現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期四腎上腺素心臟驟停時使用無論心電圖呈一條直線、室性逸搏、還是心室纖顫都應(yīng)選用。它可變細小的室顫為粗大的室顫，大大提高電擊除顫的成功率。如果當患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。1mg/次，每隔3-5分鐘重復(fù)給藥?，F(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期四胺碘酮VF/VT時抗心律失常當CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。（ClassIIb，LOEB）。首劑為300mgIV/IO，每次追加150mgIV/IO現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期四復(fù)蘇藥物硫酸鎂靜脈注射能有助于終止尖端扭轉(zhuǎn)（TDP，與長QT間期相關(guān)的不規(guī)則/多形VT）。對正常QT間期的不規(guī)則/多形性VT無效。不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用硫酸鎂，除非出現(xiàn)TDP（ClassIII，LOEA）現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期四加壓素被「除名」聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢因此，加壓素已被新版指南「除名」?，F(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期四其他復(fù)蘇藥物對心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用利多卡因（ClassIII，LOEB）。VF/無脈性VT導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后可考慮使用。對心臟驟?；颊撸煌扑]常規(guī)使用β受體阻滯劑（ClassIII，LOEB）VF/無脈性VT導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，常規(guī)使用可能有害，應(yīng)在評估患者個體情況后決定是否使用?，F(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期四其他復(fù)蘇藥物對心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉（ClassIII，LOEB）。在一些特殊復(fù)蘇情況，如原本就有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量，碳酸氫鹽可能有益在院內(nèi)、外心臟驟停時，不推薦常規(guī)使用鈣劑（ClassIII，LOEB）證據(jù)表明，無脈電活動或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品不可能有治療益處（ClassIIb，LOEB）。因此，已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期四復(fù)蘇用藥的“三不一快”不主張一次大劑量使用，推薦使用常規(guī)的標注劑量，沒有累積總量的限制。不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電圖的表現(xiàn)，選擇1-2種最合適的抗心律失常藥物。不主張心內(nèi)注射。首選離心臟近的大靜脈，可考慮彈丸式給藥。盡快建立靜脈通路，一旦開通立即給藥。現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期四“D”——病因鑒別診斷常見原因（H’s）處置常見原因（T’s）處置低血容量（Hypovolemia）輸液輸血中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性缺氧（Hypoxia）氧療心包填塞(Tamponade)手術(shù)減壓酸中毒（Hydrogenion）糾酸張力性氣胸(Tensionpneumothorax)抽氣減壓或胸腔閉式引流高鉀血癥/低鉀血癥（Hyper-/hypokalemia）調(diào)控血鉀血栓(冠狀動脈和肺)（Thrombosis）溶栓，急診PTCA體溫過低（Hypothermia）保溫復(fù)溫創(chuàng)傷(Trauma)優(yōu)先處理致命性創(chuàng)傷現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期四高級生命支持流程現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期四監(jiān)測心肺復(fù)蘇質(zhì)量動脈血壓監(jiān)測呼氣末CO2分壓脈搏氧飽和度(SpO2)血流動力學(xué)監(jiān)測（PICCO、CPP）現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期四呼氣末CO2分壓正常35-40mmHg可以確認氣管插管位置＞20mmHg高質(zhì)量CPR的判定標準＜10mmHg則復(fù)蘇有效性差，預(yù)后不良醫(yī)護人員可以把20分鐘心肺復(fù)蘇后低ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時間?，F(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期四恢復(fù)自主循環(huán)ROSCRestorationofSpontaneousCirculation常出現(xiàn)在CPR過程中，自主循環(huán)與人工循環(huán)并存，二者相互干擾、相互影響，從而加重心臟負荷，對患者的心臟和血流動力學(xué)造成負面影響PETCO2和動脈血壓增高，且出現(xiàn)規(guī)律動脈血壓波形作為ROSC的標準現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期四終止心肺復(fù)蘇（CPR）的標準恢復(fù)有效的自主循環(huán)（ROSC）；治療已轉(zhuǎn)交給專業(yè)或高級急救隊伍手中；救護人員精疲力竭，或周圍環(huán)境不安全，或繼續(xù)搶救將致其他人員與危險境地時；發(fā)現(xiàn)提示不可逆死亡的可靠和有效標準、確認明顯死亡的標準或符合復(fù)蘇終止的標準?，F(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期四心臟驟停后治療Post-CardiacArrestCare簡稱PCACROSC后機體進入由全身缺血-再灌注損傷引起的病理生理狀態(tài)，稱之心臟驟停后綜合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。PCAC針對心腦器官治療以改善患者預(yù)后和提高出院存活率。現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期四心臟驟停后綜合征腦損傷心肌損傷全身性缺血-再灌注損傷心臟驟停的原發(fā)疾病現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期四心臟驟停后綜合征對應(yīng)的處理腦損傷--治療性低溫、控制性復(fù)氧、機械通氣、優(yōu)化血流動力學(xué)心肌損傷—血管活性藥、IABP、ECMO、LVAD、優(yōu)化血流動力學(xué)全身性缺血-再灌注損傷—液體、血管活性藥、控溫、血糖、抗生素心臟驟停的原發(fā)疾病—針對病因干預(yù)現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期四心臟驟停后的綜合治療體系現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期四通氣管理與優(yōu)化

血氧飽和度/動脈血氣分析

原理：心臟驟停恢復(fù)再灌注后，100%氧氣吸入可增加氧自由基產(chǎn)生，加重代謝障礙和神經(jīng)功能惡化，影響出院存活率；

調(diào)整FiO2使SpO2≥94%的最低濃度，即確保足夠氧供，又避免組織氧過多。(ClassⅠ)現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期四通氣管理與優(yōu)化機械通氣ROSC后，過度通氣伴低碳酸血癥，腦血管收縮加重腦缺血。(ClassⅢ)過度通氣或過大潮氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定。低通氣形成的高碳酸血癥會形成混合性酸中毒。調(diào)整通氣頻率和潮氣量(6～8ml/kg),維持正常PETCO235～40mmHg35～40mmHg或PaCO240～45mmHg。(ClassⅡb)現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期四早期血流動力學(xué)優(yōu)化與目標導(dǎo)向治療

——確定組織有效灌注

CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%

紅細胞壓積＞30%或血紅蛋白＞8g/dL

乳酸＜2mmol/L

尿量＞0.5ml/kg·h

氧輸送指數(shù)＞600ml/min·m2在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90毫米汞柱，平均動脈壓低于65毫米汞柱）。2015指南現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期四心血管系統(tǒng)監(jiān)護與管理

連續(xù)心臟監(jiān)測原理：監(jiān)測心律失常再發(fā)不預(yù)防使用抗心律失常藥物必要時治療心律失常去除可逆的病因

12導(dǎo)聯(lián)心電圖/肌鈣蛋白原理：檢測急性冠脈綜合征/STEMI，評價QT間期。

超聲心動圖原理：檢測心臟頓抑、室壁運動異常、心臟結(jié)構(gòu)問題或心肌病。現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期四心血管系統(tǒng)監(jiān)護與治療急性冠脈綜合征治療阿司匹林/肝素轉(zhuǎn)運到急性冠脈治療中心考慮緊急PCI或溶栓治療

治療心肌頓抑治療

液體復(fù)蘇要達到最佳的容量(需臨床判斷）多巴酚丁胺5～10ug/kgmin主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期四內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理

血糖

原理：檢測高血糖或低血糖。不宜在低范圍4.4～6.1mmol/L，增加低血糖的危險。(ClassⅢ)目標血糖8～10mmol/L。(ClassⅡb)現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期四內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理血清鉀、肌酐原理：避免低鉀或高鉀血癥，監(jiān)測急性腎損傷。維持K+3.5～5.5mEq/L；有指征即腎臟替代治療。(ClassⅡb)避免低滲液體原理：可能會增加水腫，包括腦水腫?，F(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期四腦損傷是院內(nèi)、外心臟驟?；颊咚劳龅闹饕颉?/p>

可能的腦保護措施

處理方式

神經(jīng)學(xué)預(yù)后

處理癲癇發(fā)作持續(xù)監(jiān)測EEG：識別昏迷狀態(tài)下的潛在發(fā)作抗驚厥藥：硫噴妥鈉、地西泮、硫酸鎂無臨床證據(jù)表明能改善存活者神經(jīng)學(xué)預(yù)后

神經(jīng)保護藥物輔酶Q10、尼莫地平、糖皮質(zhì)激素、地西泮等尚處實驗室階段，無臨床證據(jù)

低溫治療降低核心體溫至32℃～34℃，持續(xù)12～24h（ClassⅠ)多項前瞻性、隨機對照臨床研究表明能改善神經(jīng)學(xué)預(yù)后目標溫度選定在32°C到36°C之間，并至少維持24小時。--2015指南現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期四治療時機：ROSC盡早實施；靶目標溫度：2～6h內(nèi)降至32℃～36℃；持續(xù)時間：至少24h。低溫治療的理想溫度曲線LuSetal.Stroke,2006.低溫誘導(dǎo)低溫維持復(fù)溫現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期四WakeCountyEMSSystemProtocols心臟驟停后低溫治療實施方案自主循環(huán)恢復(fù)適用對象評估初始體溫＞34℃心臟驟停后治療氣道管理高級氣道建立ETCO2＞20mmHg神經(jīng)功能監(jiān)測暴露患者在腋窩、腹股溝放置冰袋快速輸注冰鹽水30ml/kg，最大劑量2L多巴胺10-20μg/kg/min維持SBP90-100mmHg停止降溫心臟驟停后治療監(jiān)測體溫繼續(xù)降溫、心臟驟停后治療靜注曲馬多、右美托咪定等考慮肌松藥現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期四適應(yīng)癥禁忌癥低溫治療2010AHAguidelinesforCPRandECC.現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期四低溫治療并發(fā)癥

發(fā)生率與低溫時間、降溫幅度呈正相關(guān)。心血管系統(tǒng)

低血壓、心律失常;凝血功能

血小板數(shù)量、功能下降，凝血因子活性減弱；免疫系統(tǒng)

中性粒細胞遷移、黏附功能下降，炎性因子生成減少，易感染；代謝

糖耐量下降，低血鉀?，F(xiàn)在是53頁\一共有59頁\編輯于星期四低溫治療的理想溫度曲線LuSetal.Stroke,2006.降溫低溫維持復(fù)溫復(fù)溫速度過快易引起腦水腫、反應(yīng)性高熱、高血鉀等并發(fā)癥；以0.2℃～0.5℃/h復(fù)溫較合適，停用降溫措施后機體會緩慢自然復(fù)溫；當體溫升至36.5℃～37.5℃時，應(yīng)用降溫措施保持，防止復(fù)溫、后反應(yīng)性高熱。積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。2015指南現(xiàn)在是54頁\一共有59頁\編輯于星期四心臟驟停后昏迷存活者預(yù)后的評估

神經(jīng)學(xué)預(yù)測指標：

病史、體格檢查；神經(jīng)電生理：體感誘發(fā)電位(SSEPs)、腦電圖(EEG)；血、腦脊液生物標記物；神經(jīng)影像學(xué)檢查。

評估時限：尚無神經(jīng)學(xué)指標能在ROSC后24h內(nèi)準確預(yù)測昏迷存活者的不良預(yù)后，觀察應(yīng)持續(xù)＞72h。干擾因素：鎮(zhèn)靜劑和肌松藥、低溫治療、器官功能衰竭、休克等?，F(xiàn)在是55頁\一共有59頁\編輯于星期四

臨床查體對預(yù)后的價值強有力證據(jù)(水平A）神經(jīng)學(xué)檢查：GCS評分，腦干反射(瞳孔對光反射、角膜反射和眼運動）心臟驟停后昏迷患者若瞳孔對光反射、角膜反射、伸肌運動反射缺失3d提示預(yù)后不良。良好證據(jù)(水平B)癲癇發(fā)作或肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)心臟驟停后第1d出現(xiàn)肌陣攣性癲癇發(fā)作提示預(yù)后不良。良好證據(jù)(水平