淺談偏癱并發(fā)癥肩痛治療

淺談偏癱并發(fā)癥肩痛治療第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩痛不是疾病的一部分肩痛可以發(fā)生在中風(fēng)后早期，也可發(fā)生在后期，甚至在數(shù)月之后，患肢可以表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，也可呈現(xiàn)出明顯得痙攣狀態(tài)。肩關(guān)節(jié)半脫位可能同時存在，也可能不存在。但是由于大部分中風(fēng)患者早期有明顯得肩關(guān)節(jié)半脫位，所以邏輯上疼痛將隨后出現(xiàn)，并表現(xiàn)出排列紊亂。盡管有些肩痛是由于意外損傷而突然發(fā)生，但通常的發(fā)展是比較典型的。在治療或檢查中被動活動上肢時，患者在關(guān)節(jié)被動活動范圍的終末段感到劇烈疼痛，并可以準(zhǔn)確指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未去除，疼痛可能在一段時間內(nèi)很快加重，而且整個活動范圍都引起疼痛，特別是上肢上舉和外展時。某些患者可能僅在某一特定姿勢下疼痛，甚至晚間臥床也疼痛，有的突然劇痛可能不僅發(fā)生于全范圍活動，而且上肢再放到體側(cè)時或在運(yùn)動的某一階段也會突然疼痛。不能認(rèn)為肩痛是疾病的一部分。發(fā)病時并不存在肩痛，顯然，有些因素引起了肩痛。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩解剖學(xué)概要肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成：肱骨、鎖骨、肩胛骨、胸骨、肋骨7個關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)

肩胸關(guān)節(jié)

喙鎖關(guān)節(jié)肩峰下關(guān)節(jié)三角肌下關(guān)節(jié)

肩由七個關(guān)節(jié)組成，它們之間互相協(xié)調(diào)，同步運(yùn)動，保證了肩完全無痛的運(yùn)動。任何影響這種互相協(xié)調(diào)的因素都會引起肩痛或運(yùn)動受限。為了理解偏癱后引起肩痛的機(jī)制，必須了解正常肩的活動機(jī)制。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)概要盂肱關(guān)節(jié)前屈---180°后伸---40°~60°外展---180°旋轉(zhuǎn)---90°

肩肱節(jié)律：肱關(guān)節(jié)運(yùn)動時肩胸連接處隨之運(yùn)動，此協(xié)調(diào)運(yùn)動稱為肩肱節(jié)律性。

盂肱關(guān)節(jié)：肩胛胸壁關(guān)節(jié)=靜止～2:1～1:2肩關(guān)節(jié)外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期；外展>60°時，肩胛骨開始旋轉(zhuǎn)，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10°，肩胛骨轉(zhuǎn)5°，兩者比例為2:1；外展>90°時，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)5°肩胛骨轉(zhuǎn)10°，兩者比例為1:2.第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日

肩關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)概要

循序漸進(jìn)上介紹了肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動使上肢能被平滑的上舉的過程。在正常站立位，上肢垂于體側(cè)時，可以認(rèn)為肩胛骨和肱骨均處于0度，當(dāng)上肢外展時，肩胛骨外旋和肱骨運(yùn)動的角度比為1：2，這意味著當(dāng)上肢外展90度時，盂肱關(guān)節(jié)外展60度，肩胛骨外旋30度。當(dāng)上肢上舉180度時，盂肱關(guān)節(jié)外展120度，肩胛骨外旋60度。肌張力正常時，整個運(yùn)動的過程以平滑協(xié)調(diào)的模式進(jìn)行。肩胛骨旋轉(zhuǎn)改變了關(guān)節(jié)盂的方向，如果沒有肩胛骨旋轉(zhuǎn)，上肢則不能完全外展或舉過頭頂。如果要完全外展上肢，肱骨還必須能外旋，因為肱骨外旋使肱骨大結(jié)節(jié)可以從肩峰后方通過，而內(nèi)旋時，大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋，只能外展60度。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向下滑動必須伴有肱骨的外旋，外旋時肱骨大結(jié)節(jié)才能在喙肩弓下自由通過。如果偏癱患者肩痛，喪失了肩關(guān)節(jié)活動度，則部分或全部正常機(jī)制被異常或不平衡的肌張力所破壞。上肢屈曲痙攣模式占優(yōu)勢。與肩痛尤其相關(guān)的機(jī)制的組成部分是肩胛骨的下沉和后縮以及肱骨內(nèi)旋。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日

一、肩痛的原因1、肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失2、肱骨外旋不充分3、肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失患者上肢離開身體向外抬起時，肩胛骨旋轉(zhuǎn)有一個延遲的過程。這樣肩峰和肱骨頭之間的結(jié)構(gòu)受到兩個硬骨的機(jī)械性擠壓。當(dāng)患肢被動抬起，而肩胛骨不能充分旋轉(zhuǎn)時，造成創(chuàng)傷，被擠壓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。如果患者不正確的做上肢自我輔助運(yùn)動，上肢屈曲，而無充分的肩胛骨前伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，也會發(fā)生損傷。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲是由于肩胛骨后縮及下沉的肌張力增高所致。上肢看起來像是遲緩性癱瘓，但即使肩胛骨周圍肌張力輕度的增高，也足以使其同步旋轉(zhuǎn)延遲。肩胛骨周圍的肌張力和上肢肌張力相同時，才能保持協(xié)調(diào)，并以同樣的速度一起運(yùn)動，提供自然的保護(hù)。例如患者肢體近端和遠(yuǎn)端的痙攣相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，這樣也使肩胛骨有時間慢慢的旋轉(zhuǎn)。因此某些肌張力明顯增高的患者，也可完全無肩痛或活動受限。同樣，肌張力明顯低下的患者，盡管未予很多治療，也可以無肩痛，遲緩的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一樣伴隨著運(yùn)動。由于肩胛骨周圍肌張力高于肩關(guān)節(jié)周圍肌張力引起的任何不平衡，如果處理不當(dāng)，都將產(chǎn)生由創(chuàng)傷引起的肩痛。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強(qiáng)力的牽拉所致。被動外展運(yùn)動時，肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛。如果壓力在結(jié)節(jié)局部，患者常有肩痛和觸壓痛。旋袖肌撕裂的一個常見機(jī)制為“當(dāng)上肢被粗暴的外展時，未同時外旋，不能使大結(jié)節(jié)避開肩峰，結(jié)節(jié)上韌帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，造成損傷。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分雖然肩胛骨能充分活動，但是還是有好多的患者仍然有肩痛。觸診時能感覺到肱骨頭緊緊的貼于肩峰下。由于痙攣阻礙了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)必要的向下運(yùn)動，以致任何外展上肢的嘗試都會引起疼痛。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日二、引起疼痛性損傷的活動1、被動運(yùn)動時肩胛骨位置沒有必要的改變，肱骨沒有外旋2、幫助患者做床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了其上肢3、在輪椅中不正確的搬動4、護(hù)理活動中抬起上肢5、用滑輪進(jìn)行交互運(yùn)動第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩胛骨位置無必要的改變，肱骨未外旋治療師抬起上肢遠(yuǎn)端，使軟組織受到擠壓，而沒有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，隨后就出現(xiàn)惡性循環(huán)。疼痛及恐懼心理增加了屈肌張力，因此在被動活動中感覺到疼痛的患者屈肌張力將增高，甚至在下一次活動之前就會出現(xiàn)屈肌張力增高。屈肌痙攣模式的張力增高，使肩胛骨下沉，上肢內(nèi)旋。任何用力上抬上肢的嘗試都將引起嚴(yán)重的損傷。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了上肢一般我們在這方面比較注意，但是家屬往往忽視這方面的問題，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患者移動身體時迫使肩關(guān)節(jié)外展，特別容易導(dǎo)致肩的損傷。同樣當(dāng)幫助患者行走時，抓住患者的手或患肢搭在幫助者的肩上。任何失去平衡或突然運(yùn)動，都可使上肢被迫外展，肱骨頭靠近肩峰而造成損傷。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日在輪椅中不正確的搬動患者在輪椅中下滑時，幫助者試圖糾正其姿勢，她把雙手置于患者雙臂下將其托向靠背。身體的重量迫使未受保護(hù)的肩關(guān)節(jié)被動外展。同樣，護(hù)理人員從浴盆里提起患者時也會發(fā)生相同的損傷。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日護(hù)理活動中抬起上肢被動穿衣洗腋窩在床上翻動患者第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日用滑輪進(jìn)行交互運(yùn)動人們常常錯誤的認(rèn)為，如果鼓勵患者用滑輪以健側(cè)肢帶動患肢進(jìn)行手臂外展上舉運(yùn)動，他將保持肩關(guān)節(jié)的全范圍活動度。正相反，試圖使內(nèi)旋的上肢做強(qiáng)制性上舉正好會損傷自己的肩關(guān)節(jié)，所以在進(jìn)行交互運(yùn)動時應(yīng)注意。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎1、岡上肌腱炎當(dāng)上肢外展至90度時，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的間隙最小，岡上肌很容易受到肩峰與大結(jié)節(jié)的擠壓、摩擦。因此肩關(guān)節(jié)頻繁的外展或外展用力過猛，均可以使岡上肌損傷，或繼發(fā)創(chuàng)傷性炎癥。診斷要點：A：肩部外側(cè)疼痛，可放散到頸部甚至手指。B：有明顯得壓痛點，常在岡上肌止點或肱骨大結(jié)節(jié)部。C：具有典型的疼痛弧征。外展60度以下無疼痛，60～120度時疼痛加重活動受限，超過120度時疼痛減輕并可自動上舉。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎2、肱二頭肌長頭肌建炎當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋時，肱二頭肌長腱在其腱鞘內(nèi)滑動幅度最大，最容易因反復(fù)摩擦導(dǎo)致?lián)p傷，滑膜層發(fā)生水腫等炎癥反應(yīng)，日久肌腱可變性、碎裂或粘連，以致限制肩關(guān)節(jié)活動。診斷要點：A：運(yùn)動時肩關(guān)節(jié)前面疼痛，休息后緩解。夜間疼痛加重，影響睡眠。B：患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，對抗治療師的阻力進(jìn)行前臂的旋后，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。C：患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，對抗治療師的阻力進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的屈曲，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日四、預(yù)防和治療注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以預(yù)防。尤其應(yīng)注意患者臥床及坐輪椅的體位，注意在患者運(yùn)動中所給予幫助的方法。在所有的上肢被動運(yùn)動之前，都應(yīng)先進(jìn)行肩胛骨的充分松動，在運(yùn)動上肢遠(yuǎn)端時，要使肩關(guān)節(jié)盂始終處于朝上朝前的位置。任何能引起疼痛的體位或活動都應(yīng)立即調(diào)整，并以無痛的方式進(jìn)行。寧可完全不運(yùn)動偏癱上肢也比運(yùn)動時引起疼痛要好的多。運(yùn)動引起疼痛時，患者應(yīng)立即告訴治療師，治療師通過患者的反饋指導(dǎo)活動，可以避免損傷易受損的結(jié)構(gòu)?；颊叩奶弁捶答佇畔⑹侵委煄熍袛嗷顒邮欠窈线m的唯一指征。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日1、消除疼痛的早期癥狀如果一個沒有肩痛的患者某一天突然主訴有肩痛，治療師就要在當(dāng)天使患者達(dá)到無痛的全范圍關(guān)節(jié)活動度。在活動上肢之前，要特別注意松動肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進(jìn)行上肢自助性鍛煉，治療師要仔細(xì)檢查運(yùn)動是否正確，不致引起疼痛。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日1、消除疼痛的早期癥狀鼓勵患者保持上肢運(yùn)動很重要，因為當(dāng)某處疼痛時，人們一般傾向于保持疼痛部位不動，甚至于屈曲位。例如，某人的肘關(guān)節(jié)砸在門框上，他就會屈曲上肢緊靠在身上，另一只手把住肘部，并且全身都呈一種屈曲狀態(tài)。如果患者肩痛，他就會抱住肩部于屈曲位，不愿意活動肩部。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日1、消除疼痛的早期癥狀屈肌張力增高，使肩胛骨更加有力的固定在下沉后縮及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。如不把這一惡性循環(huán)打破，在其后的日子里，被動關(guān)節(jié)活動就會更加疼痛。避免反復(fù)損傷更加重要，特別要注意患者的轉(zhuǎn)移，以及如何幫助患者穿衣，如何幫助行走。檢查床上的體位擺放是否正確，應(yīng)盡可能以正確的姿勢向偏癱側(cè)臥，同時肩部充分前伸。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日2、嚴(yán)重肩痛的處理如果一個患者在未予治療前已經(jīng)出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直，疼痛，處理方法應(yīng)有不同?；颊咴诘谝淮沃委煏r，就會立即告訴治療師，他的肩關(guān)節(jié)非常疼痛，同時請求治療師不要運(yùn)動其肩部。這時治療師應(yīng)尊重患者的意愿，克服自己想立即檢查運(yùn)動受限實際程度的沖動。如果治療師此時抬起患者上肢，必將使患者受傷，患者與治療師的關(guān)系將以不愉快為開端。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日2、嚴(yán)重肩痛的處理從患者第一次主訴肩痛開始，醫(yī)生和治療師將運(yùn)動上肢以評價關(guān)節(jié)活動度，而每一次都不可避免地使患者經(jīng)歷疼痛的痛苦。這時治療師應(yīng)暫不治療上肢，而治療其它方面的功能障礙，直到獲得患者的信賴和自信心，要達(dá)到這一目的，患者需要有成功的體驗，這一體驗可以在平衡訓(xùn)練，步行及上下樓梯或其它活動中獲得，所需時間長短將因人而異，甚至可能需要數(shù)周時間，但這也值得。肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直并非一日形成，多花一周或兩周時間對治療結(jié)果也不會有不良影響。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日2、嚴(yán)重肩痛的處理如果患者因預(yù)感到疼痛而害怕運(yùn)動，那么當(dāng)活動上肢時，便會更早地出現(xiàn)疼痛?？謶謺黾铀腥说那埩?，人們恐懼時傾向于屈身。同樣患者也可以使屈肌群張力進(jìn)一步增高，這些屈肌包括使肩胛骨下沉、后縮及肱骨內(nèi)旋的肌肉，所以治療師應(yīng)告訴患者，他不會牽拉他的患肢，并讓患者確信通過兩人的共同努力，最終將完全消除肩痛。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（1）床上的體位擺放肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直并疼痛的患者通常在床上被置于仰臥位。為使肩胛骨能自由活動，患者側(cè)臥很有必要，但是要逐漸進(jìn)行。開始患側(cè)臥位時可讓患者只轉(zhuǎn)側(cè)臥的一半，在此體位上臥15分鐘，或到出現(xiàn)疼痛為止，然后再轉(zhuǎn)回去。在以后的幾天內(nèi)時間逐漸延長，這樣很快就能完全側(cè)臥，同樣的方法也可用于健側(cè)。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動肩部運(yùn)動不應(yīng)以上肢作為活動的杠桿最好是從近端部分活動肩胛骨和肩，而不是從遠(yuǎn)端抬起上肢。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動A治療師促進(jìn)患者坐位重心向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，著重拉長該側(cè)軀干。治療師坐于患者患側(cè)，一只手放于患者腋下，讓其重心向治療師一側(cè)轉(zhuǎn)移。治療師同時用手上抬患者肩帶，有節(jié)律的重復(fù)進(jìn)行該運(yùn)動。可讓軀干做相對肩胛骨的運(yùn)動，如果將患手平放在患者身邊的治療床上，通過伸直的手臂負(fù)重，其效果可進(jìn)一步增加。治療師幫助患者保持伸肘。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動B患者坐位，治療師跪于患者前面，讓患者向前平舉雙手，身體前傾摸自己的雙腳?；颊咦⒁獠皇闺p腳向下蹬地面，開始時患者大概只能摸到治療師的膝，治療師把手放于肩胛骨上促進(jìn)該運(yùn)動。當(dāng)患者能摸到自己的腳趾時，在不抬手的情況下患者的肩已運(yùn)動達(dá)90度。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動C患者仍是坐位，雙手插握在一起，然后放在前面的一個大球上。身體前傾推球離開雙膝，然后再返回。實際上，運(yùn)動發(fā)生在屈曲的髖關(guān)節(jié)上，但同時也做進(jìn)一步上舉的運(yùn)動。因為雙手有球支撐，所以不會誘發(fā)疼痛，患者能控制運(yùn)動量，如果肩出現(xiàn)疼痛，就將球往回運(yùn)動。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動D患者坐于桌子前或治療床前，雙手插握置于一塊毛巾上，盡量向前推，無阻力的表面，可使患者不費(fèi)力的進(jìn)行運(yùn)動，通過軀干的運(yùn)動再次使肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動。第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動E從仰臥翻身成偏癱側(cè)臥，以抑制軀干和上肢的痙攣。治療師一只手保持偏癱肩充分向前于前伸位，另一只手幫助患者柔和、平穩(wěn)地向患側(cè)翻身。開始時可以先部分的翻身，然后還原，以避免損傷肩關(guān)節(jié)。翻回仰臥位時，治療師把患臂從床上抬起來，這樣可避免肩關(guān)節(jié)完全外展。隨著患者向患側(cè)翻身越來越容易，治療師可把患臂進(jìn)一步抬高。當(dāng)停止該活動時，治療師保持患者上肢向上于新達(dá)到的活動度，患者雙手插握在一起，做自助運(yùn)動達(dá)到進(jìn)一步的上舉。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動F患者仰臥位，偏癱腿屈曲，并向健側(cè)傾靠，治療師可促進(jìn)患者骨盆輕柔的搖動，有節(jié)律的搖動使軀干旋轉(zhuǎn)，降低整個患側(cè)的痙攣。治療師握住患臂，使之伸肘同時處于一個舒適的上舉位置，在患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)骨盆的同時，治療師能感到肩周肌肉的放松。然后治療師進(jìn)一步使偏癱上肢上舉，同時密切注意患者的表情，如看到患者表情緊張，應(yīng)立即減少上肢上舉的程度。活動中治療師的語調(diào)很重要。治療師低緩地語調(diào)可使患者骨盆旋轉(zhuǎn)時減少用力，還能降低肌張力。只要治療師保證不會突然牽拉偏癱上肢到疼痛范圍，通過上述方法上肢上舉能達(dá)到非常大的范圍。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動G仰臥位，偏癱腿屈曲，放松的靠在健腿上，治療師幫助患者進(jìn)行深呼吸。一只手置于患者胸前，在患者呼氣時向下及向中線方向擠壓，另一只手握住偏癱臂在無痛范圍內(nèi)做最大限度外旋上舉。幫助肋骨運(yùn)動，使胸廓與肩胛骨及肩發(fā)生相對運(yùn)動，抑制了肩胛骨及肩周肌肉的痙攣。這樣就可使手臂做進(jìn)一步上舉的運(yùn)動。在呼氣的同時讓患者發(fā)元音不僅提高興趣，而且還能同時改善其發(fā)音質(zhì)量及對呼吸的控制。第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（3）增加被動活動度當(dāng)患者已完全信任治療師并且肩胛骨很容易被動運(yùn)動時，就可以逐漸進(jìn)行上肢的被動上舉，其后再做主動上舉運(yùn)動