消化系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

消化系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第1頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第2頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3口腔:唾液淀粉酶;牙齒:磨碎食物↓食管↓胃:鹽酸使蛋白質(zhì)變性,胃蛋白酶消化蛋白質(zhì)↓十二指腸肝:分泌膽汁,膽囊:貯存膽汁,經(jīng)總膽管排出胰腺:胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等經(jīng)胰總管排出↓空腸,回腸:分泌氨基肽酶,脂肪酶,麥芽糖酶等;吸收95%營(yíng)養(yǎng)素↓大腸(結(jié)腸,直腸):吸收礦物質(zhì)和水↓肛門(mén):排泄消化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)生理功能第3頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第4頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）胃炎胃炎：gastritis是指各種原因引起的胃黏膜炎癥。按照發(fā)病的急緩，可分為急性胃炎和慢性胃炎兩大類(lèi)。第5頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正常胃（Normalstomach）第6頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一m:粘膜層mucosammmsmpmSmm:粘膜筋板muscularismucosaesm:粘膜下層pm:固有筋層ss:漿膜層subserosase:漿膜serosassse第7頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

正常胃粘膜（Normalgastricmembrance）第8頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、急性胃炎急性刺激性胃炎急性出血性胃炎腐蝕性胃炎急性感染性胃炎第9頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1）急性刺激性胃炎：病因：多因暴飲暴食引起。病變：充血胃粘膜炎癥水腫炎細(xì)胞浸潤(rùn)粘液分泌有時(shí)可見(jiàn)粘膜糜爛。

1、急性胃炎第10頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

2）急性出血性胃炎：病變特征：胃粘膜多發(fā)性糜爛，伴出血。病因藥物乙醇創(chuàng)傷及手術(shù)等第11頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4）急性感染性胃炎：病因：化膿菌引起病變：急性化膿性胃炎3）腐蝕性胃炎：病因：吞食腐蝕性化學(xué)試劑引起。病變：以壞死為主，胃粘膜廣泛破壞，重者胃壁穿孔。第12頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性胃炎（AcuteGastritis）第13頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一GastricHemorrhage第14頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第15頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、急性胃炎臨床表現(xiàn)：急性胃炎發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐；嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，有細(xì)菌感染者常伴有全身中毒癥狀第16頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、急性胃炎機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

礦物質(zhì)和水：急性胃炎有惡心、嘔吐等現(xiàn)象而減少水和食物攝入，而排泄增加，導(dǎo)致機(jī)體水與電解質(zhì)紊亂。

維生素：由于蔬菜、水果進(jìn)食少，且存在消化吸收不良，易發(fā)生水溶性維生素缺乏。

能量代謝：能量代謝呈負(fù)平衡狀態(tài)，直接影響體力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。第17頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、急性胃炎營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理膳食原則去除致病因素；防止脫水—大量飲水（嘔吐、腹瀉）；防止酸中毒—靜脈注射碳酸氫鈉；急性發(fā)作—清流質(zhì)；病情穩(wěn)定—少渣半流質(zhì)，繼而軟飯嚴(yán)重嘔吐、腹痛者—禁食少量多餐，避免產(chǎn)氣、高脂食物第18頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是指不同病因引起的慢性胃粘膜炎癥。由于胃粘膜的慢性炎癥導(dǎo)致胃粘膜上皮和腺體變性、壞死、萎縮及上皮化生。根據(jù)內(nèi)鏡慢性胃炎可分為慢性淺表性胃炎；慢性萎縮性胃炎；肥厚性胃炎；疣狀胃炎；第19頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一慢性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制①幽門(mén)螺旋桿菌感染；（主要原因）②長(zhǎng)期慢性刺激；③十二指腸液反流；④自身免疫性損傷。第20頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1）慢性淺表性胃炎：病理變化：部位：胃竇部大體：多灶性/彌漫性，黏膜發(fā)紅，表面灰白、灰黃色分泌物覆蓋。光鏡：

1、固有層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)為特征

2、無(wú)腺體減少、破壞

3、粘膜充血、水腫、點(diǎn)狀出血，上皮壞死脫落。第21頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第22頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

2）慢性萎縮性胃炎：

病理變化：大體：①胃粘膜呈灰白色或灰綠色。②與周?chē)Ｎ刚衬そ缦耷宄＂矍逦梢?jiàn)粘膜下血管分支。

病變特征：黏膜腺體萎縮，常伴腸上皮化生。第23頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一光鏡：（1）腺體萎縮，或呈囊性擴(kuò)張。（2）固有層內(nèi)淋巴C、漿C浸潤(rùn)和淋巴濾泡形成。（3）間質(zhì)充血、水腫，纖維組織增生。（4）上皮化生：假幽門(mén)腺及/或腸上皮化生。第24頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

腸上皮化生（IntestinalMetaplasia）杯細(xì)胞第25頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床病理聯(lián)系胃腺上皮萎縮食欲下降上腹不適消化不良壁、主細(xì)胞減少或消失胃酸及胃蛋白酶分泌較少第26頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3）慢性肥厚性胃炎：病理變化：部位：胃底、體部大體：①粘膜肥厚、皺襞加深變寬，似腦回狀;②粘膜皺壁上可見(jiàn)橫裂，多數(shù)疣狀隆起;③粘膜隆起頂端往往伴糜爛或潰瘍。第27頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一光鏡：1粘膜層增厚，黏膜肌肥厚2腺體增生、肥大3固有層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。第28頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第29頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一㈢疣狀胃炎：病因：不明病理變化：部位：胃竇部大體：粘膜表面結(jié)節(jié)狀/不規(guī)則突起;

中央有凹陷，形似豆疹狀第30頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1病灶凹陷處胃粘膜上皮變性、壞死脫落。2病灶表面急性炎性滲出物覆蓋。3局部粘膜上皮再生修復(fù)/不典型增生。光鏡：第31頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、慢性胃炎營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

長(zhǎng)期食用對(duì)胃粘膜有損傷的食物如粗糧、燙食、咸食、濃茶及酗酒，服用非甾體類(lèi)消炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID），進(jìn)食時(shí)間無(wú)規(guī)律性，咀嚼不充分均能破壞胃粘膜屏障，易導(dǎo)致慢性胃炎。第32頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、慢性胃炎營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)食物中含有過(guò)多硝酸鹽、微量元素比例失調(diào)、吸煙、飲酒過(guò)度，缺乏新鮮蔬菜與水果及所含的必要營(yíng)養(yǎng)素，經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤和油炸食物，過(guò)多攝入食鹽，均可增加慢性胃炎甚至胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。第33頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)部分具有生物活性功能的抗氧化維生素和硒可降低慢性胃炎甚至胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性；葉酸具有預(yù)防胃癌作用，可能與改善慢性萎縮性胃炎有關(guān)；茶多酚、大蒜素亦具有一定的預(yù)防慢性胃炎甚至胃癌作用。2、慢性胃炎第34頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)慢性胃炎時(shí)，因病程較長(zhǎng)，往往會(huì)影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。一方面消化不良癥狀影響進(jìn)食，另一方面胃粘膜損傷，胃液分泌受到影響，從而影響蛋白質(zhì)的消化及維生素B12的吸收。Ménétrier病常因胃酸低下以及胃液分泌大量增加，使大量蛋白質(zhì)丟失而引起低白蛋白血癥。2、慢性胃炎第35頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一補(bǔ)充Ménétrier?。簩儆谔厥忸?lèi)型胃炎,又稱(chēng)為胃黏膜巨大肥厚癥。本病特點(diǎn)是：①胃體、胃底皺襞粗大、肥厚，扭曲呈腦回狀；②胃黏膜組織病理學(xué)見(jiàn)胃小凹延長(zhǎng)扭曲、深處有囊樣擴(kuò)張，伴壁細(xì)胞和主細(xì)胞減少，胃黏膜層明顯增厚；③胃酸分泌減少；④低蛋白血癥（由蛋白質(zhì)從胃液丟失引起）。本病多見(jiàn)于50歲以上的男性。診斷時(shí)注意排除胃黏膜的癌性浸潤(rùn)、胃淋巴瘤及淀粉樣變性等。因病因未明，目前無(wú)特效治療，有潰瘍形成時(shí)予抑酸藥，伴有幽門(mén)螺桿菌感染者宜根除幽門(mén)螺桿菌，蛋白質(zhì)丟失持續(xù)而嚴(yán)重者可考慮胃切除術(shù)。第36頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療原則

營(yíng)養(yǎng)治療是治療慢性胃炎的重要措施。通過(guò)調(diào)整膳食的成分、質(zhì)地及餐次，減少對(duì)胃黏膜的刺激、促進(jìn)胃損傷粘膜的修復(fù)，防止慢性胃炎發(fā)作。

1）能量：能量攝入在（104.6～146.4）kJ/(kg·d)（(25～35)kcal/(kg·d)）給以維持適宜體重為目標(biāo)，三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素配比合理。

2）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)具有增加胃酸分泌作用，要避免攝入過(guò)多。蛋白質(zhì)的供應(yīng)與健康人基本一致，每日的攝入量占總能量的10%～15%。

3）脂肪：脂肪具有刺激膽囊收縮素分泌，導(dǎo)致胃排空延緩和膽汁反流。病人脂肪攝入量應(yīng)適量。脂肪產(chǎn)能占總能量的20%～25%。2、慢性胃炎第37頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療原則

4）碳水化合物：碳水化合物不影響胃酸分泌，但單糖和雙糖可刺激胃酸分泌。碳水化合物產(chǎn)能占總能量的55%～60%。少選用含單、雙糖的食物。

5）礦物質(zhì)：礦物質(zhì)的供應(yīng)與健康人基本一致，需要量可參考我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DIRs）中的RNIs或AIs來(lái)確定。病人宜攝入足量的來(lái)源于天然食物的礦物質(zhì)。若出現(xiàn)的貧血癥狀，可直接補(bǔ)充鐵劑。

第38頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療原則

6）維生素：病人維生素的需要量可參考我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DIRs）中的RNIs或AIs來(lái)確定。病人宜攝入足量的來(lái)源于天然食物的維生素。

7）水：水的需要量與健康人基本一致，應(yīng)保證每日飲水約1200ml。病人要減少攝入含咖啡因的食物（如濃茶、咖啡等）；病人應(yīng)禁酒。

8）膳食纖維：病人膳食纖維需求量與健康人基本一致，每日20g～35g。但在慢性胃炎急性發(fā)作期應(yīng)減少膳食纖維攝入量。第39頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)實(shí)施1）發(fā)作期膳食以流食和少渣半流為主。(1)流食：新鮮果汁、藕粉、米湯、雞蛋湯，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；(2)半流：米粥類(lèi)、水蒸蛋、掛面、面片、餛飩等。2）入緩解期后，可采用軟食，并逐步過(guò)渡到普食。(1)軟米飯、饅頭、花卷、面片、餛飩、包子、面包、魚(yú)肉、蝦肉、瘦肉類(lèi)以及纖維細(xì)軟的蔬菜，如黃瓜、番茄、茄子、冬瓜、西葫蘆、白菜、菠菜等。第40頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)實(shí)施(2)對(duì)胃酸分泌過(guò)少或缺乏的病人，可給予濃魚(yú)湯、肉汁以刺激胃酸分泌。對(duì)胃酸分泌過(guò)多者，應(yīng)避免食用含氮浸出物高的原汁濃湯。牛乳有中和胃酸的作用，但其中蛋白質(zhì)會(huì)刺激胃酸分泌，可適量飲用。(3)可防治貧血的食物有：動(dòng)物肝臟、蛋黃、瘦肉、大棗、獼猴桃等。(4)富含維生素A（或β-胡蘿卜素）的食物有動(dòng)物肝臟、瘦肉、胡蘿卜、番茄等。第41頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)實(shí)施3）忌（少）用食物(1)發(fā)作期病情未穩(wěn)定時(shí)應(yīng)禁用牛乳、豆?jié){，并減少蔗糖的攝入。(2)禁食含膳食纖維多的蔬菜、水果，如韭菜、芹菜、蔥頭和未成熟的水果。(3)忌食油煎、油炸食物與腌、熏、臘、醬的食物。(4)忌食糯米飯、年糕、玉米餅等食物。(5)避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。(6)禁用各種酒、含酒精的飲料、碳酸飲料及刺激性調(diào)味品，如辣椒、咖哩、胡椒、蔥、蒜、芥末等。第42頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第43頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、慢性胃炎出院指導(dǎo)

1）病人應(yīng)養(yǎng)成進(jìn)食平衡膳食習(xí)慣。飲食要有規(guī)律，忌過(guò)饑過(guò)飽，并養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣。

2）不食用過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)酸、過(guò)甜、過(guò)咸的食物或刺激性調(diào)味品，以及煙、酒、濃茶、咖啡等，減少對(duì)胃粘膜的刺激。

3）烹調(diào)宜采用蒸、煮、燴、燜、燉、氽等方法，使食物細(xì)軟易于消化。第44頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（三）消化性潰瘍消化性潰瘍?。╬epticulcer）是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃潰瘍（gastriculcer,GU）、十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）最常見(jiàn)。本病可見(jiàn)于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性（2～5︰1），臨床上DU多于GU，兩者之比約為3︰1。第45頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第46頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第47頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（三）消化性潰瘍病因與發(fā)病機(jī)理：病因復(fù)雜，病理機(jī)制不十分明確，與下列因素有關(guān)：

1.胃液消化作用

2.黏膜抗消化能力降低

3.神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)

4.遺傳及其他因素所致第48頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一目前研究認(rèn)為，胃酸分泌過(guò)多，幽門(mén)螺桿菌感染和胃粘膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。1.外因:（1）吸煙：胃粘膜微循環(huán)障礙，血供減少粘膜屏障功能減弱（2）藥物：損傷胃粘膜（3）感染：幽門(mén)螺旋桿菌感染，降低粘膜防御能力（4）其他：冷、熱、膽汁返流損傷粘膜2.內(nèi)因:（1）性別與遺傳：男：女=3：1，家族傾向（2）精神神經(jīng)因素：精神原因?qū)е旅宰呱窠?jīng)功能亢進(jìn)，胃酸增多，潰瘍形成。第49頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一出血消化性潰瘍的形成機(jī)制損傷性因素胃酸、胃蛋白酶↑正常粘膜防御性因素表面粘液碳酸氫鹽粘膜血循上皮再生能力前列腺素完整粘膜損傷加重HP感染、藥物、吸煙、酒、十二指腸胃返流潰瘍形成幽門(mén)狹窄愈合穿孔癌變防御受損缺血休克胃排空延遲第50頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第51頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第52頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)：慢性中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型病狀，疼痛的特征為慢性、周期性、節(jié)律性。腹痛發(fā)生與餐后時(shí)間的關(guān)系認(rèn)為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的臨床依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時(shí)左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時(shí)。制酸劑常能緩解疼痛。常見(jiàn)并發(fā)癥有大出血、穿孔、幽門(mén)梗阻和癌變。第53頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

飲食對(duì)胃分泌功能的影響，主要在于某些食品及調(diào)味品具有刺激胃酸分泌的作用,如咖啡、濃茶、酒精、黑胡椒、大蒜、丁香、辣椒、肉湯、蛋白胨、面包等，尤其對(duì)于十二指腸球部潰瘍病人，能引起強(qiáng)烈的胃酸分泌。

消化性潰瘍患者的代謝一般不會(huì)發(fā)生改變，但潰瘍的發(fā)生、發(fā)展與膳食因素密切相關(guān)。第54頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)：膳食中的脂肪能抑制胃排空，使食物在胃中停留過(guò)久，促進(jìn)胃酸分泌，加劇膽汁反流，可誘發(fā)或加重潰瘍。有些食物如過(guò)分粗糙的食物，過(guò)咸食物，過(guò)冷、過(guò)熱飲食及飲料可引起胃黏膜物理和化學(xué)性的損傷。長(zhǎng)期服用某些藥物，如NSAID、皮質(zhì)激素和某些抗生素,可損害胃黏膜屏障。不規(guī)則進(jìn)餐，也可破壞胃分泌的節(jié)律，削弱胃黏膜的屏障作用。第55頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)：酒精對(duì)胃黏膜有直接損傷作用，并可消耗體內(nèi)大量的能量，而引起胃黏膜的營(yíng)養(yǎng)障礙，削弱胃黏膜的屏障作用。吸煙可使胃黏膜血管收縮,導(dǎo)致胃黏膜循環(huán)障礙,從而造成營(yíng)養(yǎng)缺乏；煙內(nèi)尼古丁可使幽門(mén)括約肌松弛,導(dǎo)致膽汁反流而削弱黏膜屏障,膽汁能刺激胃竇部細(xì)胞釋放促胃液素,刺激壁細(xì)胞分泌胃酸。第56頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)進(jìn)食時(shí)的情緒變化會(huì)導(dǎo)致胃功能紊亂而發(fā)生潰瘍。牛奶中的蛋白質(zhì)有促進(jìn)胃酸分泌的作用，同時(shí)也有中和胃酸的作用，一般認(rèn)為前者作用強(qiáng)于后者；但有些研究證實(shí)，牛奶中有某些抗?jié)円蜃訉?duì)胃粘膜有的保護(hù)作用。

第57頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療123營(yíng)養(yǎng)全面合理，有足夠的熱能，適量的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)和充足的維生素。應(yīng)做到質(zhì)好、量少，平衡。少量多餐、定時(shí)定量，可根據(jù)病情每日進(jìn)餐5~7次。急性期應(yīng)使胃中經(jīng)常保持適量的食物以中和胃酸，有利于潰瘍面的愈合適當(dāng)控制一般調(diào)味品的使用，食品不宜過(guò)酸、過(guò)甜和過(guò)咸，應(yīng)采用清淡飲食。第58頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一45細(xì)嚼慢咽，食物經(jīng)口腔充分咀嚼后，能減少對(duì)消化道的機(jī)械性刺激，并能增加唾液的分泌，中和胃酸，以利消化。選用細(xì)軟、易消化、刺激性弱的食品并注意烹調(diào)方法的選擇，以蒸、煮、燴、燉、燜為主，各種食物均應(yīng)切細(xì)煮軟第59頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)實(shí)施：1.消化性潰瘍的分期營(yíng)養(yǎng)治療方案

1）消化性潰瘍Ⅰ期膳食即流質(zhì)飲食，用于消化性潰瘍急性發(fā)作時(shí)，或出血?jiǎng)偼Ｖ购蟮牟∪?。飲食特點(diǎn)是飲食完全流體狀態(tài)，或到口中即溶化為液體。食物宜選用富含易消化而無(wú)刺激性食品，以蛋白質(zhì)和糖類(lèi)為主?？蛇x用米湯、水蒸蛋、蛋花湯、藕粉、杏仁茶、豆腐腦、牛奶、豆?jié){，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。第60頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2）消化性潰瘍Ⅱ期膳食即少渣半流飲食，適用于病情已穩(wěn)定、自覺(jué)癥狀明顯減輕或基本消失的病人。飲食特點(diǎn)是少渣半流體狀態(tài)。食物選擇仍應(yīng)為極細(xì)軟、易消化、營(yíng)養(yǎng)較全面的食物。除流質(zhì)食物外，還可食蝦仁粥、清蒸魚(yú)、軟燒魚(yú)、汆魚(yú)丸、面條、碎嫩菜葉等；主食可用饅頭片、面包、大米粥、面片湯、餛飩、掛面，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。每日5～6餐。

第61頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3）消化性潰瘍Ⅲ期飲食適用于消化性潰瘍病情穩(wěn)定、進(jìn)入恢復(fù)期的病人。飲食特點(diǎn)是食物細(xì)軟，易于消化，營(yíng)養(yǎng)全面。脂肪不需嚴(yán)格限制。食物選擇除流質(zhì)和少渣半流質(zhì)可用外，還可食軟米飯、包子、水餃、碎菜、肉丸等。但仍需要禁食冷、粗纖維多的、油煎炸的和不易消化的食物。每日3餐，恢復(fù)進(jìn)餐的節(jié)律。但也有研究認(rèn)為即使在消化性潰瘍病活動(dòng)期無(wú)需少量多餐，每日正餐即可?；謴?fù)一日三餐的飲食習(xí)慣，可以避免多餐造成的胃酸分泌增多。第62頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4）消化性潰瘍病有并發(fā)癥時(shí)的膳食

(1)大量出血：若病人不伴惡心、嘔吐和休克，均可給少量冷流質(zhì)，這樣可中和胃酸，減少胃酸對(duì)潰瘍的刺激。冷流質(zhì)以牛奶為主，亦可用豆?jié){和稀薄藕粉代替。每日進(jìn)食6～7次，每次100～150ml，出血停止后可改為消化性潰瘍Ⅰ期流質(zhì)飲食。以后根據(jù)病情，實(shí)施消化性潰瘍病分期膳食治療。第63頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4）消化性潰瘍病有并發(fā)癥時(shí)的膳食(2)幽門(mén)梗阻：初期，胃潴留量少于250ml時(shí)，只可進(jìn)食清流質(zhì)，如少量米湯、藕粉等。每次限30～60ml，逐漸增加到150ml。待梗阻緩解后，按急性期膳食調(diào)配。對(duì)脂肪加以限制。梗阻嚴(yán)重者應(yīng)予禁食。(3)穿孔：急性或慢性穿孔的消化性潰瘍病人，均需禁食。第64頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持

對(duì)于消化性潰瘍病并發(fā)大出血、幽門(mén)梗阻、穿孔以及癌變并發(fā)癥，已有營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)積極建立營(yíng)養(yǎng)支持途徑，應(yīng)有效地給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。第65頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.避免機(jī)械性和化學(xué)刺激性食物

1）不宜食用含粗纖維多的食品，如粗糧、干黃豆、茭白、竹筍、雪菜、芹菜、韭菜、藕、黃豆芽、金針菜，以及堅(jiān)硬食物如火腿、香腸、蚌肉等。宜選用營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、質(zhì)軟食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚(yú)、面粉、大米、藕粉、嫩瘦豬肉等。

2）不宜食用產(chǎn)氣多的食物，如生蔥、生蒜、生蘿卜、洋蔥、蒜苗等。

3）忌用強(qiáng)刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品，如濃肉湯、肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、濃茶、濃咖啡和酒等，食品不宜過(guò)分味鮮（加調(diào)味品）、過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬、過(guò)酸、過(guò)甜和過(guò)咸。

4）烹調(diào)方法宜選用蒸、煮、汆、燒、燴、燜等方法，不宜采用爆炒、滑溜、干炸、生拌、煙熏、腌臘等法。第66頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一食譜舉例第67頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一食譜舉例第68頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一食譜舉例第69頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一食譜舉例第70頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一出院指導(dǎo)

出院消化性潰瘍病飲食建議：

1.每日三餐有規(guī)律的飲食；

2.病人可以自由選擇飲食，但需要避免曾使病人產(chǎn)生腹部不適的飲食；避免飲酒或含酒精的飲料；避免或嚴(yán)格限制含咖啡因的飲料或可樂(lè)；不采用牛奶治療消化性潰瘍，若病人飲用牛奶應(yīng)限制每日一杯。第71頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、肝膽胰疾病營(yíng)養(yǎng)治療（一）肝硬化肝硬化（hepaticcirrhosis）是一種臨床常見(jiàn)的由多種病因引起的慢性、進(jìn)行性肝臟損害，是各種慢性肝臟疾病的晚期表現(xiàn)。本病的流行病學(xué)特點(diǎn)為男性多于女性，35～50歲為多見(jiàn)。

第72頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一RamziS.C.etal(1999)統(tǒng)計(jì)西方國(guó)家引起肝硬變的病因酒精性肝病60%～70%病毒性肝炎10%膽道疾病5%～10%原發(fā)性血色素沉著癥5%原因不明性10%～15%Wilson

病罕見(jiàn)α-抗胰蛋白酶缺乏罕見(jiàn)RamziS.C.etal:RobbinsPathologicBasisofDisease,6th.1999livercirrhosis第73頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病因

引起肝硬化的病因很多，各地區(qū)差異較大。①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，尤其是乙型與丙型或丁型肝炎病毒重疊感染時(shí)可加速肝硬化的發(fā)生；②慢性酒精中毒：長(zhǎng)期大量飲酒，酒精及其代謝產(chǎn)物引起肝臟損害，引發(fā)酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，繼而發(fā)展為肝硬化；第74頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病因③營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩與營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致非酒精性脂肪肝（NASH），據(jù)統(tǒng)計(jì)約70%不明原因肝硬化可能由NASH引起；④其他：膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、遺傳代謝性疾病、某些藥物或毒物、自身免疫等因素亦可導(dǎo)致肝硬化。在該病的眾多病因中，我國(guó)以病毒性肝炎為主，歐美國(guó)家以慢性酒精中毒為多見(jiàn)。第75頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要臨床表現(xiàn)

起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，早期癥狀輕、個(gè)體差異大并且無(wú)特異性，晚期臨床表現(xiàn)明顯，病人的生活質(zhì)量明顯下降。臨床上根據(jù)肝功能受損的程度將其分為代償期與失代償期肝硬化兩種。1.代償期肝硬化

常見(jiàn)乏力、食欲下降，輕度腹脹、惡心、嘔吐等。第76頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.失代償期肝硬化

以肝功能減退、門(mén)脈高壓、腹水為主要表現(xiàn)，并常伴有多種并發(fā)癥。①全身癥狀：消瘦、乏力，少數(shù)患者可見(jiàn)不規(guī)則熱；②消化道癥狀：食欲減退與腹脹為臨床常見(jiàn)癥狀，還可見(jiàn)惡心、嘔吐，由于對(duì)蛋白質(zhì)和脂肪耐受性差，在進(jìn)食高蛋白與油膩食品時(shí)易出現(xiàn)腹瀉；第77頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.失代償期肝硬化③貧血與出血：因進(jìn)食差，病人多伴有不同程度貧血，由于肝功減退，肝臟合成凝血因子減少及脾功亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少，常見(jiàn)齒齦出血、鼻出血、皮膚紫癜以及月經(jīng)過(guò)多等；④與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀：男性可有性功能減退、乳房發(fā)育；女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕；⑤門(mén)脈高壓癥狀：表現(xiàn)為嘔血與黑便，亦可伴有貧血及明顯腹脹。第78頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝硬化往往呈現(xiàn)慢性肝病面容，面色黝黑、無(wú)光澤，晚期可見(jiàn)明顯消瘦、肌肉萎縮、腹水等。皮膚可見(jiàn)黃疸、肝掌、蜘蛛痣。此外，部分患者可出現(xiàn)下肢浮腫及肝性胸水。第79頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

肝臟與機(jī)體的物質(zhì)代謝、膽汁生成、凝血因子合成以及免疫機(jī)能維持密切相關(guān)。肝硬化時(shí)，由于肝臟功能受損，機(jī)體可出現(xiàn)一系列代謝紊亂，嚴(yán)重者會(huì)涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，甚至危及生命。肝掌第80頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、蛋白質(zhì)代謝

肝硬化時(shí)，機(jī)體蛋白質(zhì)代謝最重要的改變是白蛋白合成減少、氨基酸的異常代謝和尿素的合成變化。其中氨基酸的代謝異常最為突出。肝臟是人體蛋白質(zhì)合成的重要器官，除了免疫球蛋白以外，幾乎所有的血漿蛋白都是由肝臟制造的。肝硬化時(shí)，由于有效肝細(xì)胞總數(shù)減少和肝細(xì)胞代謝障礙，導(dǎo)致血清白蛋白合成下降，出現(xiàn)低蛋白血癥，患者常表現(xiàn)為低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，這也是患者出現(xiàn)水腫與腹水的主要原因之一，同時(shí)也直接影響到肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。

第81頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一由于肝臟清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸（AAA）能力下降、外周組織消耗亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸（BCAA）增加，肝硬化時(shí)可呈現(xiàn)特有的氨基酸代謝改變，即（BCA）)下降、（AAA）升高。肝硬化時(shí)，肝臟合成尿素的能力大大下降，直接影響機(jī)體對(duì)氨的解毒與pH值的調(diào)節(jié)。第82頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、脂肪代謝

肝硬化時(shí)，肝臟對(duì)脂肪的利用降低、脂肪動(dòng)用與分解加強(qiáng)，患者可表現(xiàn)為血漿甘油及游離脂肪酸增加。由于卵磷脂膽固醇轉(zhuǎn)酰酶和脂蛋白酯酶活性明顯下降，導(dǎo)致脂蛋白代謝異常，膽固醇酯及低密度脂蛋白膽固醇顯著下降，且與肝功能受損程度有關(guān)。第83頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、碳水化合物代謝

糖原的合成與分解受胰高血糖素與胰島素的雙重調(diào)節(jié)，以維持血糖的穩(wěn)定。正常情況下肝細(xì)胞對(duì)胰島素極為敏感，肝硬化時(shí)由于肝細(xì)胞大量壞死，肝功能異常，患者常出現(xiàn)高胰島素血癥或胰島素拮抗等，可表現(xiàn)為葡萄糖耐量異常，部分病人可出現(xiàn)2型糖尿病的表現(xiàn)，被稱(chēng)之為肝源性糖尿病。

肝硬化時(shí)肝糖原的儲(chǔ)備能力下降，但肝臟的糖異生作用仍存在，以此維持正常的血糖濃度。如合并急性肝功不全，將會(huì)喪失糖異生作用，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖癥。而重度的低血糖癥將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。第84頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、礦物質(zhì)代謝

1）鐵由于蛋白質(zhì)攝入不足、合成減少以及飲酒等因素的影響，使血清鐵蛋白降低，鐵的運(yùn)輸與代謝受到影響，導(dǎo)致血清鐵下降。2）鋅肝硬化患者由于鋅的攝入不足與吸收減少可導(dǎo)致鋅缺乏，而缺鋅可引起食欲減退、味覺(jué)異常，促進(jìn)肝纖維化并誘發(fā)肝性腦病。3）硒由于硒攝入減少、吸收障礙與丟失過(guò)多，患者常出現(xiàn)血清硒降低。而缺硒可導(dǎo)致谷胱甘肽過(guò)氧化物酶活性下降，使機(jī)體易受過(guò)氧化物和自由基的侵害，進(jìn)而加速肝細(xì)胞的損傷、壞死，肝功能惡化。

第85頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、礦物質(zhì)代謝

4）鈉肝硬化腹水患者，由于長(zhǎng)期鈉攝入不足、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失，加之抗利尿激素增多致水潴留大于鈉潴留，出現(xiàn)稀釋性低鈉、低氯血癥；而有效血容量不足可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降及鈉水重吸收增加，發(fā)生鈉水潴留。

5）鉀由于鉀的攝入不足、加之嘔吐腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等，均可促使或加重低鉀血癥。第86頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療原則營(yíng)養(yǎng)治療目的

通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，降低自由基等有害物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的損害，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。第87頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療原則

由于病情的輕重不同，所處的病程階段不同，其病理生理改變和臨床表現(xiàn)亦不同，在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病人肝功受損的程度制訂合理的營(yíng)養(yǎng)供給標(biāo)準(zhǔn)，以減輕機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，利于病情恢復(fù)。第88頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.肝功能損害較輕、無(wú)并發(fā)癥者，應(yīng)給予“三高三適量”的膳食，即高能量、高蛋白、高維生素，適量的脂肪、碳水化合物與礦物質(zhì)。

(1)充足的能量：具體用量根據(jù)病人的自然情況、病情及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)而定，可按“BEE×應(yīng)激系數(shù)”或（126～147）kJ（30～35kcal）/（kg·d）來(lái)計(jì)算。

(2)充足的蛋白質(zhì)：可按（1.2～1.5）g/(kg·d)左右來(lái)供給，具體用量依患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及機(jī)體對(duì)膳食蛋白質(zhì)的耐受性而定。為避免或糾正低蛋白血癥、腹水，促進(jìn)受損肝細(xì)胞的修復(fù)與再生，每日蛋白質(zhì)供給量不應(yīng)低于60～70g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)宜占總蛋白的40%以上。第89頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(3)適宜的脂肪：肝硬化患者肝功能減退，膽汁合成減少，對(duì)脂肪的消化與吸收能力減退。若脂肪攝入過(guò)多，超過(guò)肝臟的代謝能力，則會(huì)沉積于肝內(nèi)，使肝功能進(jìn)一步下降。因此，脂肪的攝入不宜過(guò)多，以（0.7～0.8）g/(kg·d)為宜，其來(lái)源以富含LCT的植物油為主。為了快速提供機(jī)體所需能量，同時(shí)又不刺激胰液和膽鹽的分泌，避免脂肪肝的發(fā)生，可用少量MCT代替LCT，但不宜過(guò)多，以免酮體產(chǎn)生增加，加重肝臟負(fù)擔(dān)。

第90頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(4)適宜的碳水化合物：每日推薦攝入量為350～500g。足夠的碳水化合物能增加肝糖原儲(chǔ)備，防止毒素對(duì)肝細(xì)胞的損害，起到保肝解毒的功效。同時(shí)，能糾正因肝功能受損可能發(fā)生的低血糖反應(yīng)，并且具有節(jié)約蛋白質(zhì)的作用。第91頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(5)適宜的礦物質(zhì)：肝硬化時(shí)往往伴有不同程度的電解質(zhì)代謝紊亂，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，注意鉀、鋅、鐵、鎂等礦物質(zhì)的補(bǔ)充。

(6)充足的維生素：維生素直接參與肝臟的生化代謝過(guò)程，能起到保護(hù)肝細(xì)胞、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。肝硬化患者常有維生素的缺乏，其中以維生素素B1、維生素B6、維生素B12、葉酸、維生素A、維生素D、維生素K等較為明顯，在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中應(yīng)多選用富含多種維生素的食物。第92頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(7)鈉鹽與水：有水腫或腹水時(shí)要適當(dāng)限制鈉鹽和水的攝入，根據(jù)水腫的程度分別采用低鹽或無(wú)鹽膳食。

(8)少量多餐，注意食物種類(lèi)與烹調(diào)方法的選擇：除正常的一日三餐外，可增加2～3次加餐。應(yīng)選擇易消化、少刺激、產(chǎn)氣少、無(wú)公害的食品。在烹調(diào)加工時(shí)注意食物的感官性狀并采用汆、燴、燉等易于消化的烹調(diào)方法。第93頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.肝功能?chē)?yán)重受損者

(1)充足的能量：攝入足夠的能量有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、起到節(jié)約蛋白質(zhì)的作用并能減少體內(nèi)氨的產(chǎn)生。

(2)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入：肝功衰竭時(shí)，肝臟不能及時(shí)清除體內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨，導(dǎo)致血氨升高，引發(fā)肝性腦病。為減輕患者的中毒癥狀，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，每日蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制在50～55g。同時(shí)應(yīng)注意蛋白質(zhì)的食物來(lái)源，避免食用含芳香族氨基酸豐富的食物（如帶皮的雞肉、豬肉、牛肉、羊肉等），增加支鏈氨基酸的攝入（如牛奶、黃豆、紅棗等）。第94頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(3)限制脂肪的攝入：每日適宜攝入量為40～50g，占總能量的20%～25%。如為膽汁淤積性肝硬化，應(yīng)采用低脂、低膽固醇膳食。

(4)充足的碳水化合物：肝功能?chē)?yán)重受損者，機(jī)體能量的主要來(lái)源為碳水化合物，宜占總能量的70%左右。如食欲差，主食的攝取不足，可適當(dāng)補(bǔ)充一些甜食，必要時(shí)選用一些肝病專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

(5)充足的維生素：如膳食攝入不足可通過(guò)復(fù)合維生素制劑予以補(bǔ)充。第95頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.肝硬化伴腹水者

肝硬化腹水是肝功能失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，主要由門(mén)靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降和有效血容量不足所引起。嚴(yán)重病例，即使在臨床大量使用利尿劑的情況下也不能抵消攝入高鈉飲食所致的鈉水潴留。嚴(yán)格限制鈉和水的攝入是治療肝硬化腹水的重要措施，應(yīng)根據(jù)腹水的多少分別采用少鹽、低鹽、無(wú)鹽或少鈉膳食。同時(shí)宜限制液體入量，供給標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)少于1000ml/d。如出現(xiàn)明顯的稀釋性低鈉血癥則應(yīng)控制在500ml/d以?xún)?nèi)。即便腹水消退，仍需控制鈉、水入量，以減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)。第96頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張者

門(mén)脈高壓導(dǎo)致食管-胃底靜脈曲張，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。為此，膳食宜細(xì)軟、易消化、少刺激，避免一切生、硬和粗糙的食物，在烹調(diào)方法上，盡量采用蒸、煮、汆、燴、燉等，避免食用生的蔬菜、水果和產(chǎn)氣食品。為滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)礦物質(zhì)和維生素的需求，可將蔬菜和水果做成菜汁和果汁，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)合維生素礦物質(zhì)制劑。第97頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案

肝硬化營(yíng)養(yǎng)治療方案的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)患者的病情、消化狀況和既往的膳食習(xí)慣而定，食譜設(shè)計(jì)宜體現(xiàn)個(gè)性化、階段化。肝功能代償期，需全面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，尤其應(yīng)注意能量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素的補(bǔ)給；失代償期宜密切關(guān)注病情，尤其是肝功能的變化和血氨情況，以便隨時(shí)調(diào)整膳食種類(lèi)與數(shù)量。第98頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一宜用食物

1.富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)且易消化的食物：奶類(lèi)及其制品、蛋類(lèi)、豆腐類(lèi)、魚(yú)蝦類(lèi)、嫩的畜禽瘦肉類(lèi)等。

2.多食用包子、饅頭、花卷、發(fā)糕、面包等發(fā)酵類(lèi)面食，以滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)B族維生素的需求。

3.冬瓜、角瓜、菜瓜、絲瓜等瓜菜類(lèi)以及嫩的生菜、白菜、茄子、菜花、西紅柿等高維生素、低纖維的食物。

4.葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的單、雙糖類(lèi)可少量選用。

5.富含不飽和脂肪酸的植物油，必要時(shí)可采用部分中鏈脂肪酸。

6.發(fā)生低鉀血癥時(shí)應(yīng)多選用含鉀豐富的食品，如橘子、香蕉、獼猴桃、鮮蘑、香菇等。第99頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一忌用或少用食物

1.忌用各種酒類(lèi)和含酒精的飲料。

2.忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等辛辣刺激性食品和調(diào)味品。

3.忌用肥肉以及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。

4.少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麥以及各種粗加工糧食等含粗纖維多的食品，發(fā)生食管-胃底靜脈曲張者禁用。

5.少用干豆類(lèi)、薯類(lèi)、蘿卜、碳酸型飲料等產(chǎn)氣多的食物，肝功能失代償期，腹脹明顯者忌用。第100頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第101頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）膽囊炎和膽石癥膽囊炎（cholecystitis）與膽石癥（cholelithes）是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病與多發(fā)病，二者常同時(shí)存在，且互為因果。膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。膽石癥是指膽道系統(tǒng)的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病，根據(jù)其化學(xué)成分分為膽固醇結(jié)石與膽紅素結(jié)石。第102頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病因

1.膽囊炎可由于膽囊內(nèi)結(jié)石引起，也可繼發(fā)于膽管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)等疾病，其中膽道阻塞和細(xì)菌感染是常見(jiàn)原因。

2.膽石癥的形成主要與飲食、機(jī)體代謝改變、膽汁淤積、細(xì)菌感染和過(guò)度溶血等有關(guān)。

(1)肝臟膽固醇代謝異?；蚰懼岣文c循環(huán)障礙。

(2)膽管感染或膽汁淤積。第103頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(3)飲食因素：①膳食纖維攝入不足；②膽汁成分改變：肝臟合成的膽固醇和卵磷脂都不溶于水，而膽固醇-卵磷脂與膽汁酸形成微粒后則具有水溶性。三者含量的比例變化對(duì)膽固醇的溶解狀態(tài)十分重要，尤其是膽汁酸的作用尤為突出。當(dāng)膽固醇含量增高或膽汁酸與磷脂濃度相對(duì)不足，則易形成膽固醇結(jié)晶；③高碳水化合物、低蛋白、低脂肪膳食與膽色素結(jié)石的形成密切相關(guān)，高脂肪高蛋白飲食的人群易患膽固醇結(jié)石。第104頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(4)雌激素：長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素者，膽固醇結(jié)石的發(fā)生率高。(5)遺傳因素：先天性膽汁中膽汁酸鹽含量低，使膽汁中的膽固醇處于過(guò)飽和狀態(tài)而析出沉淀形成結(jié)石。第105頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要臨床表現(xiàn)

急性膽囊炎起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐，絕大多數(shù)患者有上腹部膽囊區(qū)陣發(fā)性劇痛，若膽管阻塞，可出現(xiàn)膽絞痛。腹痛常因飽餐、食用油膩食物而發(fā)病。此外，也可見(jiàn)黃疸、食欲減退、腹脹等。慢性膽囊炎發(fā)生化膿并與腸管發(fā)生粘連時(shí)可出現(xiàn)消化紊亂，嚴(yán)重者可見(jiàn)膽囊穿孔，發(fā)生腹膜炎。第106頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要臨床表現(xiàn)膽石癥的臨床表現(xiàn)與結(jié)石梗阻的程度、部位和是否伴發(fā)感染有關(guān)。

腹痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸是結(jié)石阻塞膽總管后繼發(fā)膽管炎的典型表現(xiàn)。膽囊結(jié)石一般不產(chǎn)生絞痛，由于膽囊排空延遲，可見(jiàn)上腹悶、脹感，有時(shí)也可見(jiàn)胃部灼熱、噯氣、反酸等。上述癥狀在進(jìn)食油膩食物后更加明顯。第107頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

膽囊是貯存和濃縮膽汁的器官。肝臟每天分泌600～1000ml的膽汁，膽囊將其濃縮至50%左右。飲食營(yíng)養(yǎng)因素在本病的發(fā)生、發(fā)展與防治上有著密切的關(guān)系。1、蛋白質(zhì)

適宜的蛋白質(zhì)攝入對(duì)于維持氮平衡、修復(fù)受損的膽道組織、恢復(fù)其正常生理功能具有重要作用。有研究表明，低蛋白飲食易形成膽紅素結(jié)石；而高蛋白飲食易發(fā)生膽固醇結(jié)石。因此，應(yīng)攝取適量的蛋白質(zhì)，尤其是富含大豆磷脂、具有較好消石作用的大豆制品。第108頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、脂肪

高脂肪飲食刺激膽囊收縮素的分泌，使膽囊收縮，腹痛加劇，易形成膽固醇結(jié)石。然而，低脂肪膳食將使膽汁中葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)酯減少，從而產(chǎn)生大量的不溶于水的非結(jié)合膽紅素，促進(jìn)膽紅素結(jié)石的形成。

第109頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、碳水化合物

碳水化合物對(duì)膽囊的刺激作用較脂肪和蛋白質(zhì)弱，適量攝取能增加糖原儲(chǔ)備，具有節(jié)約蛋白質(zhì)和保護(hù)肝臟功能的作用。但高碳水化合物，尤其是簡(jiǎn)單糖類(lèi)攝取過(guò)多將引起超重或肥胖，致葡萄糖轉(zhuǎn)化為膽固醇及脂肪酸的過(guò)程增強(qiáng)，易形成膽紅素結(jié)石。有調(diào)查顯示，日本近30年來(lái)通過(guò)改變膳食結(jié)構(gòu)，減少能量和碳水化合物的攝取，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率明顯降低，也充分證明了飲食在本病發(fā)生中的重要作用。第110頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4、其他

近年來(lái)，人類(lèi)流行病學(xué)調(diào)查和臨床觀察資料表明，絕大多數(shù)膽囊炎和膽石癥患者存在肉類(lèi)蛋白質(zhì)和草酸攝取過(guò)量，而膳食纖維和水分?jǐn)z取量明顯不足的情況。由此可見(jiàn)，草酸和肉類(lèi)蛋白是導(dǎo)致膽結(jié)石的重要潛伏因子，而膳食纖維可與膽汁酸結(jié)合，使膽汁中膽固醇溶解度增加，減少膽石形成。第111頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療目的

通過(guò)合理限制膳食中脂肪和膽固醇的攝入，達(dá)到降低體內(nèi)脂肪和膽固醇代謝，改善臨床癥狀，保護(hù)肝臟功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的目的。第112頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療原則1.急性期急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作期嘔吐頻繁，疼痛嚴(yán)重者應(yīng)禁食，以緩解疼痛，使膽囊得到充分休息。但宜多飲水及飲料，并可在飲料中適當(dāng)添加鈉鹽和鉀鹽，以確保體內(nèi)水與電解質(zhì)平衡。病情緩解，疼痛減輕后，根據(jù)病情逐漸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可給予清流食或低脂流食。第113頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.慢性期慢性膽囊炎多伴有膽石癥，宜經(jīng)常采用低脂肪、低膽固醇飲食。(1)適宜的能量：由于能量攝入過(guò)多易致肥胖，而膽結(jié)石患者又多見(jiàn)于肥胖者，因此限制能量攝入就顯得尤為重要。研究表明，隨著體重的增加，肝臟合成的內(nèi)源性膽固醇也增加，這也可能是肥胖者易形成膽固醇結(jié)石的主要原因之一。供給標(biāo)準(zhǔn)依患者的病情及一般狀況而定，可略低于正常量，以每日7.56～8.40MJ（1800～2000kcal）為宜，肥胖者可低于此標(biāo)準(zhǔn)，以減輕體重。第114頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(2)適量的蛋白質(zhì)：供給量以（1～1.2）g/(kg·d)為宜。過(guò)多的蛋白質(zhì)攝入增加膽汁分泌，影響病變組織的修復(fù)；但蛋白質(zhì)攝入過(guò)少會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同樣不利于受損膽管組織的修復(fù)。宜多選用含脂肪低的高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白食物，其中優(yōu)選大豆制品和魚(yú)蝦類(lèi)。

第115頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(3)嚴(yán)格限制脂肪和膽固醇的攝入、適當(dāng)增加磷脂的攝入：膽囊炎時(shí)因膽汁分泌障礙，影響了脂肪的消化與吸收；過(guò)多的脂肪攝入可促進(jìn)膽囊收縮素的分泌與膽囊收縮，誘發(fā)膽囊疼痛。因此，需嚴(yán)格限制脂肪的攝入，尤其應(yīng)限制動(dòng)物脂肪。第116頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一植物油有助于膽汁的排泄，可作為脂肪的主要來(lái)源，但應(yīng)逐漸增量并均勻分散到各餐中。每日脂肪適宜攝入量為20～40g。過(guò)多的膽固醇攝入可引起膽汁中膽固醇濃度增加，形成膽固醇結(jié)石。對(duì)于膽石癥患者需采用低膽固醇膳食，每日適宜攝入量膽固醇應(yīng)＜300mg，若合并嚴(yán)重高膽固醇血癥，則應(yīng)控制在200mg以?xún)?nèi)。禁止食用高膽固醇食品。

第117頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一膽汁的主要成分是膽鹽（占50%～70%），其次為磷脂（占25%～30%），而膽紅素和游離脂肪酸分別占3%～5%和3%～6%。如膽汁中膽固醇的含量過(guò)高或膽鹽和磷脂含量降低，則易發(fā)膽固醇結(jié)石。臨床研究表明，提高膽汁中磷脂/膽固醇的比值，有助于預(yù)防和治療膽石癥。因此，可通過(guò)增加含磷脂豐富食品的攝入或口服卵磷脂予以補(bǔ)充。第118頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(4)關(guān)注碳水化合物的質(zhì)與量：碳水化合物易于消化、吸收，適量攝取有助于補(bǔ)充能量、增加肝糖原儲(chǔ)備和保護(hù)肝細(xì)胞，每日以攝入300～500g為宜。其來(lái)源應(yīng)以復(fù)合糖類(lèi)為主，適當(dāng)減少簡(jiǎn)單糖類(lèi)的攝入，尤其是合并高脂血癥、冠心病、肥胖者更應(yīng)加以限制。第119頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(4)關(guān)注碳水化合物的質(zhì)與量：膳食纖維能增加膽鹽排泄，抑制膽固醇的吸收，吸附腸道內(nèi)的膽汁酸，改善膽固醇代謝，具有利膽作用，減少膽結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。同時(shí)又能刺激腸蠕動(dòng)，減少膽汁酸的吸收，加速腸道內(nèi)產(chǎn)生的吲哚、糞臭素等有害物質(zhì)的排泄，防止膽囊炎發(fā)作。宜適當(dāng)增加膳食纖維的攝入，多選用含膳食纖維豐富的食品。第120頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(5)充足的維生素：維生素A能防止膽結(jié)石的形成，有助于膽管上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和病變膽道的恢復(fù)，大量補(bǔ)充對(duì)膽道病恢復(fù)有利。維生素K對(duì)內(nèi)臟平滑肌具有解痙鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于緩解膽道痙攣和膽絞痛具有良好的效果。B族維生素和維生素C、維生素E也與膽道疾患的恢復(fù)密切相關(guān)，應(yīng)予以充分補(bǔ)給。

第121頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(6)大量飲水：多飲水及飲料可以起到稀釋膽汁、加速膽汁排泄、防止膽汁淤積的作用，有利于膽道疾患的恢復(fù)。每日飲水量以1000～1500ml為宜。

(7)少量多餐、定時(shí)定量，注意烹調(diào)方法的選擇：少量進(jìn)食可減少消化道負(fù)擔(dān)，多餐能促進(jìn)膽汁分泌，保持膽道通暢，防止膽汁淤積，有利于膽道疾患的恢復(fù)，根據(jù)病情每日可進(jìn)餐5～7次。烹調(diào)時(shí)宜采用蒸、煮、汆、燴、燉等，禁用油煎、油炸、爆炒、滑溜等烹調(diào)方式。第122頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案1、腸外營(yíng)養(yǎng)

急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)為使膽囊得到充分休息，宜暫時(shí)禁食，所需營(yíng)養(yǎng)由靜脈途徑予以補(bǔ)充。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1）食譜的制定隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐漸減少胃腸外營(yíng)養(yǎng)并調(diào)配經(jīng)口進(jìn)食的種類(lèi)與數(shù)量，順序?yàn)椋呵辶魇场椭尽⒌湍懝檀肌⒏咛妓衔锪魇场椭肓魇场椭涳?。?23頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一宜用食物急性期過(guò)后可先予清流食，如米湯、沖米粉、沖藕粉、杏仁茶、果汁等；病情好轉(zhuǎn)后可對(duì)飲食逐漸調(diào)整。可選用糧食類(lèi)（尤其以粗糧為好）、大豆制品、新鮮的水果和蔬菜、魚(yú)蝦類(lèi)、畜禽的瘦肉等。圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海洋植物等具有降脂作用的食物宜多選。第124頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

忌用或少用食物：①禁用高脂肪食物，如肥肉、動(dòng)物油、油煎和油炸食品；②禁用高膽固醇食物，如動(dòng)物腦、肝臟、腎臟、魚(yú)子、蟹黃等；③禁用過(guò)酸食品，如山楂、楊梅、酸棗等，以免誘發(fā)膽絞痛；④限制烹調(diào)用油；⑤少用刺激性食品和調(diào)味品，如辣椒、咖喱粉、胡椒、芥末和濃的咖啡等；⑥產(chǎn)氣食物，如生蔥、生蒜、生蘿卜、炒黃豆、牛奶等。第125頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第126頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（三）胰腺炎胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病?？煞譃榧毙约奥远N。第127頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第128頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指多種原因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶被激活所引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一。按照胰腺受損的程度可分為輕癥急性胰腺炎（急性水腫型）和重癥急性胰腺炎（急性壞死型）兩種。

急性胰腺炎第129頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性胰腺炎的病因很多，常見(jiàn)的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。1.膽石癥與膽道疾病急性胰腺炎可由膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)等引起，其中膽石癥最為常見(jiàn)。2.大量飲酒與暴飲暴食乙醇中毒引起的急性胰腺炎在西方國(guó)家多見(jiàn)，其機(jī)制為：①酒精通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素與膽囊收縮素分泌增加，從而促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致胰液排出受阻；③長(zhǎng)期酗酒者胰液內(nèi)蛋白含量增加，容易沉淀形成蛋白栓，導(dǎo)致胰液排出不暢。第130頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.胰管阻塞

胰管結(jié)石或胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。4.內(nèi)分泌與代謝障礙

任何原因引起的高鈣血癥和高脂血癥均可引起急性胰腺炎。此外，妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥等也可偶發(fā)。5.感染如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。第131頁(yè)，共143頁(yè)，2023年，2月20日，