倪燕紅內(nèi)科常見癥狀護(hù)理

蕭山區(qū)中醫(yī)院2課程介紹本課程介紹內(nèi)科常見的癥狀、體征及護(hù)理要點，通過互動、演示，使學(xué)員能對不同的癥狀及體征進(jìn)行正確的護(hù)理評估，并能采取相應(yīng)的護(hù)理措施?，F(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期二

蕭山區(qū)中醫(yī)院3學(xué)習(xí)目標(biāo)通過1小時的學(xué)習(xí)與討論，學(xué)員能：說出內(nèi)科常見癥狀、體征發(fā)生原因?qū)Σ煌Y狀、體征能進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理評估對不同癥狀、體征能制定相應(yīng)的護(hù)理措施現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期二

蕭山區(qū)中醫(yī)院3癥狀、體征癥狀：患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗和感覺，如胸悶、氣促、惡心等，通過問診獲得。體征：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變，如皮膚黃染、水腫等?，F(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期二咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。

蕭山中醫(yī)院1、什么是咳嗽、咳痰呢？4現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理評估咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：單發(fā)性、發(fā)作性、周期性（3）出現(xiàn)時間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐蕭山區(qū)中醫(yī)院5現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理評估咳痰的觀察：①顏色：

大量黃色膿痰---------支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------？

肺水腫蕭山區(qū)中醫(yī)院6現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理評估咳痰的觀察：②量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴(kuò)、肺膿腫）③氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰蕭山區(qū)中醫(yī)院7現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．環(huán)境及體位

保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2．飲食護(hù)理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。蕭山區(qū)中醫(yī)院8現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理措施（二）病情觀察

密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標(biāo)本，及時送檢。蕭山區(qū)中醫(yī)院9現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期二有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機(jī)械吸痰（三）促進(jìn)有效排痰10現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期二2、肺源性呼吸困難呼吸困難：病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀表現(xiàn)為呼吸活動用力,呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。蕭山區(qū)中醫(yī)院11現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理評估臨床上分三種類型

:

①吸氣性：吸氣時呼吸困難顯著，重者出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）。②呼氣性：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴哮鳴音.③混合性

蕭山區(qū)中醫(yī)院12現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期二端坐呼吸蕭山區(qū)中醫(yī)院13現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期二張口呼吸蕭山區(qū)中醫(yī)院14現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期二呼吸困難小結(jié)：①反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進(jìn)行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

蕭山區(qū)中醫(yī)院15現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補水1500~2000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血氣（3）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護(hù)理蕭山區(qū)中醫(yī)院16現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院案例分析患者，男性，78歲，因“反復(fù)胸悶氣促20余年，加重一周入院”入院時氣促貌，口唇、四肢末梢紫紺明顯，測呼吸30次/分，查血氣分析報告返回示spo2:45mmhg,spco280mmhg，之前氧流量為5L/min,如果你做為責(zé)任護(hù)士，現(xiàn)在該怎么做？17現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期二3、咯血（1）定義：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出。（2）四大病因：

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌蕭山區(qū)中醫(yī)院18現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期二3、咯血（3）分度：痰中帶血絲小量咯血：＜100ml/d

中等量咯血：100~500ml/d

大量咯血：一次咯血量＞300ml或＞500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染

窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識喪失蕭山區(qū)中醫(yī)院19現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理措施（1）一般護(hù)理①飲食：大咯血：暫禁食小量咯血或大咯血停止后：宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)多飲水，多食纖維素食物------保持大便通暢。②休息與體位：大咯血：絕對臥床休息、避免交談和搬動病人小量咯血：靜臥休息平臥位，頭偏向一側(cè)，及時咯出積血、防止阻塞肺結(jié)核：患側(cè)臥位有窒息先兆：頭低腳高位③保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣④口護(hù)：擦凈血跡蕭山區(qū)中醫(yī)院20現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理措施（2）病情觀察：生命體征、咯血、窒息先兆（3）搶救配合：頭低足高位、及時清除血塊、給氧、呼吸中樞興奮劑（4）藥物護(hù)理：止血藥：垂體后葉素?zé)┰瓴话玻喊捕?~10mgimst!禁用嗎啡哌替啶以免抑制呼吸（5）心理護(hù)理：安慰蕭山區(qū)中醫(yī)院21現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期二4、心源性呼吸困難表現(xiàn)形式夜間陣發(fā)性端坐呼吸各種心血管疾病引起的病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，并伴呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。最常見于左心衰竭，也見于右心衰竭、心包積液和心臟壓塞。概念勞力性急性肺水腫22現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期二1.勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)癥狀特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。護(hù)理評估：2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：特點：入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位。重者可有哮鳴音，稱心源性哮喘。左心衰典型表現(xiàn)24現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期二特點：仰臥時發(fā)生或加劇，坐位減輕。心衰3.端坐呼吸：護(hù)理評估：蕭山區(qū)中醫(yī)院25現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期二4.急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式?？确奂t色泡沫痰。護(hù)理評估：蕭山區(qū)中醫(yī)院26現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期二休息體位氧療心理護(hù)理輸液護(hù)理病情觀察護(hù)理措施：蕭山區(qū)中醫(yī)院27現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期二1、休息與體位明顯呼吸困難時勞力性呼吸困難時夜間陣發(fā)性呼吸困難時蕭山區(qū)中醫(yī)院27現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期二

護(hù)理措施：

2.氧療4.輸液護(hù)理5.病情觀察明顯缺氧表現(xiàn)：SaO2<90%,PaO2<60mmHg

氧療方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧，間斷或持續(xù)吸入,據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量

控制液體量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫；24h輸液量1500ml，速度40d/min以下.老人、心衰病人應(yīng)在30d/min以下。安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人的情緒，降低交感神經(jīng)的興奮性，利于減輕呼吸困難觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、紫紺程度；聽診心肺，記錄心電圖，測量生命體征。加強巡視（夜間），呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血氣分析是否正常等.

3.心理護(hù)理28現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期二5、心源性水腫定義：由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過多的液體積聚。病因：最常見于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.29現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期二表現(xiàn)特點：最早出現(xiàn)在身體的低垂部位，以腳踝內(nèi)側(cè)，脛前部明顯，臥床病人：枕部、肩胛部、背骶部，會陰部等。呈凹陷性水腫，逐漸延及全身，發(fā)展緩慢.重者出現(xiàn)胸水、腹水.伴有尿量減少，體重增加。活動后加重，休息后減輕。護(hù)理評估蕭山區(qū)中醫(yī)院30現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期二凹陷性水腫蕭山區(qū)中醫(yī)院31現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期二護(hù)理措施1.休息與體位：輕度限制活動，重度臥床休息，胸水或腹水者半臥位.2.飲食：低鹽、低熱量易消化食物、適當(dāng)限制液體

攝入量；低鹽（食鹽、含鈉）每天5g以下，每天入

水量在1500ml以內(nèi)。輸液速度：20-30滴/分為宜。3.用藥：正確使用利尿劑，必要時補充清蛋白，注意用藥后尿量和體重變化，隨時測血鉀、鈉、氯。蕭山區(qū)中醫(yī)院33現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期二4.病情監(jiān)測:每天測量體重、腹圍，記錄24h出入量，以觀察水腫的消長。

5.加強皮膚護(hù)理：用氣墊床保護(hù)皮膚，保持皮膚清潔。

心力衰竭病人最易發(fā)生褥瘡的部位：骶尾部。

護(hù)理措施蕭山區(qū)中醫(yī)院34現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期二6、惡心與嘔吐概念：惡心:可以引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感,常為嘔吐的前驅(qū)感覺;嘔吐：胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。

蕭山區(qū)中醫(yī)院35現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評估評估嘔吐的時間、性質(zhì)、嘔吐物色、量。觀察有無腹痛、腹瀉與便秘、頭痛等伴隨癥狀。評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音等。對于頻繁、劇烈嘔吐者，評估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀。36現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理2、癥狀體征的護(hù)理：1)觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時采集標(biāo)本送檢。2)、患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。3)、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。3、用藥護(hù)理:積極補充水分和電解質(zhì)，注意觀察藥物反應(yīng)及脫水是否改善監(jiān)測防誤吸補液37現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院7、腹痛

臨床上一般將腹痛按起病急緩、病程長短分為急性與慢性腹痛。38現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評估1、腹痛特點（1）腹痛部位（2）腹痛性質(zhì)與程度（3）誘發(fā)因素（4）發(fā)作時間與體位（5）緩解方式39現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評估2．伴隨狀況腹痛可伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、嘔吐、反酸、腹瀉等癥狀體征。40現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施案例：男，45歲。上腹部不適兩天，晚餐后突然上腹疼痛加劇，隨之疼痛遍及全腹，急來診。若你作為一名值班護(hù)士如何處理？腹痛診斷未明時,不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物41現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施1、保護(hù)病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分期注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。3、必要時暫禁食。4、做好生命體征的監(jiān)測。5、做好疼痛的監(jiān)測a、觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時間、頻率，持續(xù)時間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)。b、觀察非藥物性和（或）藥物止痛治療效果。42現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院8、尿量異常多尿------24h>2500ml，見于腎小管功能不全，如慢性腎盂腎炎，腎外疾病見于尿崩癥、糖尿病。少尿------24h<400ml無尿-------24h<100ml少尿無尿見于腎小球率過濾降低由腎前（血容量不足）腎性（急慢性腎衰）腎后（尿路梗阻）三類因素引起。

43現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評估病史：原因、排尿次數(shù)、尿量、檢查、治療等；身體評估：生命體征、意識、體重、水腫等；心理-社會資料：缺乏信心、恐懼、悲觀；輔助檢查：電解質(zhì)、血氣分析等。44現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施1、一般護(hù)理：環(huán)境與休息、癥狀嚴(yán)重者絕對臥床休息多尿者便器置易取處，少尿或無尿者病人病情危重者做好生活護(hù)理。2、飲食3、病情觀察：生命體征監(jiān)測，記出入量，注意電解質(zhì)、血氣情況。4、用藥護(hù)理：多尿----注意脫水，及時輸液補液治療。少尿----遵醫(yī)囑利尿5、健康指導(dǎo)疾病知識、生活指導(dǎo)、定期復(fù)查等45現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院運動障礙45分癱瘓、僵硬、不隨意運動及共濟(jì)失調(diào)

癱瘓：肢體因肌力下降而出現(xiàn)運動障礙

局限性癱瘓單癱

偏癱交叉性癱瘓截癱四肢癱瘓現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評估451.病史2.身體評估（肌力評估）3.實驗室檢查四肢癱瘓0級：完全癱瘓。1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力即無能抬起。3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常。5級：正常肌力?，F(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施45心理支持：鼓勵、尊重病人，適當(dāng)解釋生活護(hù)理：指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如側(cè)和穿脫衣服及個人衛(wèi)生，學(xué)會使用便器。安全護(hù)理：地面防濕、防滑、走廊有扶手,行走不穩(wěn)用拐杖等康復(fù)護(hù)理：重視患側(cè)刺激和保護(hù)

1）患側(cè)刺激：視聽刺激在患側(cè)與病人交談、握手生活護(hù)理、測血壓、脈搏

2）患側(cè)保護(hù)：避免患側(cè)的損傷不在患側(cè)輸液慎用熱水袋現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院飲食護(hù)理：

多尿病人少尿、無尿病人飲水情況多飲水以補充足夠的水分控制飲水量，如禁水、進(jìn)干食鉀的攝入根據(jù)血鉀測定結(jié)果，決定飲食中是否要限鉀或補充含鉀較多的食物避免食用含鉀較多的食物蛋白質(zhì)的攝入氮質(zhì)血癥時予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，但須請注意提供足夠的熱量鹽的攝入不需限制伴水腫時限制鹽的攝入現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期二

音樂療法冥想非藥物止痛療法現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期二方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做