骨盆骨折急診處理的一般原則演示文稿

骨盆骨折急診處理的一般原則演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有102頁\編輯于星期四優(yōu)選骨盆骨折急診處理的一般原則現(xiàn)在是2頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折創(chuàng)傷解剖骨折分型物理診斷實(shí)驗(yàn)室診斷影像學(xué)檢查出血原因的分析急診處理原則現(xiàn)在是3頁\一共有102頁\編輯于星期四韌帶結(jié)構(gòu)是骨盆穩(wěn)定的重要因素創(chuàng)傷解剖特點(diǎn)髂腰韌帶骶髂背側(cè)韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶骶髂腹側(cè)韌帶骶棘韌帶現(xiàn)在是4頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆前后環(huán)

股骶弓及其支持弓坐骶弓及其支持弓創(chuàng)傷解剖特點(diǎn)現(xiàn)在是5頁\一共有102頁\編輯于星期四骶髂后韌帶是維持后環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵創(chuàng)傷解剖特點(diǎn)現(xiàn)在是6頁\一共有102頁\編輯于星期四外力及骨盆結(jié)構(gòu)決定骨折移位方式創(chuàng)傷解剖特點(diǎn)現(xiàn)在是7頁\一共有102頁\編輯于星期四血供豐富并有廣泛側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)傷解剖特點(diǎn)現(xiàn)在是8頁\一共有102頁\編輯于星期四可能合并內(nèi)臟器官損傷創(chuàng)傷解剖特點(diǎn)現(xiàn)在是9頁\一共有102頁\編輯于星期四可能合并周圍神經(jīng)損傷創(chuàng)傷解剖特點(diǎn)現(xiàn)在是10頁\一共有102頁\編輯于星期四Tile分類（1988）A型：穩(wěn)定、裂隙和撕脫骨折（50~70%）B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定（20~30%）B1：開書（前后擠壓）B2：側(cè)方擠壓、同側(cè)骨折；恥骨聯(lián)合交鎖B3：桶柄損傷：一側(cè)前環(huán)，對(duì)側(cè)后環(huán)C型：旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)（10~20%）C1：單側(cè)——骶骨骨折；骶髂關(guān)節(jié)脫位C2：雙側(cè)C3：伴髖臼骨折骨盆骨折分型現(xiàn)在是11頁\一共有102頁\編輯于星期四AO分型系統(tǒng)A型：骨盆環(huán)的力學(xué)結(jié)構(gòu)完整穩(wěn)定損傷撕脫無移位裂隙骨盆骨折分型現(xiàn)在是12頁\一共有102頁\編輯于星期四A型：髂前上棘撕脫現(xiàn)在是13頁\一共有102頁\編輯于星期四A型：單純坐骨支骨折現(xiàn)在是14頁\一共有102頁\編輯于星期四A型：髂骨翼骨折現(xiàn)在是15頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折分型AO分型系統(tǒng)B型：部分后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定B1：開書——外旋不穩(wěn)定B2：側(cè)方擠壓——內(nèi)旋不穩(wěn)定B3：雙側(cè)現(xiàn)在是16頁\一共有102頁\編輯于星期四B1型現(xiàn)在是17頁\一共有102頁\編輯于星期四B2型現(xiàn)在是18頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折分型AO分型系統(tǒng)C型：前后聯(lián)合及橫向不穩(wěn)定C1：單側(cè)損傷C2：雙側(cè)損傷C3：雙側(cè)及髖臼骨折現(xiàn)在是19頁\一共有102頁\編輯于星期四C1型現(xiàn)在是20頁\一共有102頁\編輯于星期四C2型現(xiàn)在是21頁\一共有102頁\編輯于星期四C2型現(xiàn)在是22頁\一共有102頁\編輯于星期四C3型現(xiàn)在是23頁\一共有102頁\編輯于星期四C3型現(xiàn)在是24頁\一共有102頁\編輯于星期四

問診：受傷機(jī)制直接暴力：左右側(cè)面或前后面被車輛或倒塌重物擠壓是最常見的原因骶或尾骨受到直接暴力：坐地傷，可引起骶骨骨折或尾骨脫位；尾骨骨折很少見間接暴力：撕脫骨折，如髂前上、下棘和坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折物理診斷現(xiàn)在是25頁\一共有102頁\編輯于星期四外力與骨折移位的關(guān)系外旋外力——“開書型”、骶棘韌帶與骶髂關(guān)節(jié)前韌帶損傷內(nèi)旋或外側(cè)擠壓力——“桶柄”骨折、同側(cè)損傷垂直平面上的剪力——骶骨骨折側(cè)方擠壓力——松質(zhì)骨嵌壓，韌帶結(jié)構(gòu)完整剪式應(yīng)力——骨的明顯移位和廣泛軟組織結(jié)構(gòu)移位，可產(chǎn)生前后移位。物理診斷現(xiàn)在是26頁\一共有102頁\編輯于星期四物理診斷視診現(xiàn)在是27頁\一共有102頁\編輯于星期四視診物理診斷腹部體檢、穿刺肛門及陰道檢查現(xiàn)在是28頁\一共有102頁\編輯于星期四特殊試驗(yàn)及體征骨盆擠壓、分離試驗(yàn)——骨盆環(huán)完整性破壞“4”字試驗(yàn)——骶髂關(guān)節(jié)損傷Destot征——骨盆骨折出血Ruox征——側(cè)方壓縮骨折Earle征——尾骶骨骨折物理診斷現(xiàn)在是29頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆擠壓及

分離試驗(yàn)“4”字試驗(yàn)現(xiàn)在是30頁\一共有102頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室診斷常規(guī)：血常規(guī)、生化備血：血型、血交叉酸堿度、血氧：動(dòng)脈血?dú)饽笜?biāo)：凝血酶原時(shí)間PT、部分凝血活酶時(shí)間PTT、纖維蛋白降解產(chǎn)物FDD等現(xiàn)在是31頁\一共有102頁\編輯于星期四影像學(xué)診斷——X線平片

對(duì)比雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙骶骨形象變化腰大肌影象現(xiàn)在是32頁\一共有102頁\編輯于星期四影像學(xué)診斷入口位及其Ｘ線表現(xiàn)病人仰臥位，X線球管從頭側(cè)指向骨盆部并與垂直線成40度角現(xiàn)在是33頁\一共有102頁\編輯于星期四影像學(xué)診斷出口位及其Ｘ線表現(xiàn)病人仰臥位，X線球管從頭側(cè)指向骨盆部并與垂直線成40度角現(xiàn)在是34頁\一共有102頁\編輯于星期四

1、髂恥線

2、髂坐線

3、X線“U”形影像

4、髖臼頂

5、髖臼前緣

6、髖臼后緣髖關(guān)節(jié)

前后位現(xiàn)在是35頁\一共有102頁\編輯于星期四1、前柱2、后緣

仰臥，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°位時(shí)攝片髂骨的閉孔

斜位OOV現(xiàn)在是36頁\一共有102頁\編輯于星期四1、后柱2、前緣

仰臥并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°位時(shí)攝片髖骨的髂骨

斜位IOV現(xiàn)在是37頁\一共有102頁\編輯于星期四急診ＣＴ診斷意義是否累及骶髂關(guān)節(jié)骨盆環(huán)骨折及脫位情況是否累及盆腔臟器骨折片是否移位于盆腔或者關(guān)節(jié)腔骨盆軟組織挫傷的部位以及出現(xiàn)血腫的大小明確異物的部位與深淺度，是否涉及關(guān)節(jié)腔現(xiàn)在是38頁\一共有102頁\編輯于星期四易誤診病例（一）姜某男48側(cè)方擠壓暴力現(xiàn)在是39頁\一共有102頁\編輯于星期四易誤診的病例（一）

嵌插型骨折現(xiàn)在是40頁\一共有102頁\編輯于星期四易誤診病例（二）現(xiàn)在是41頁\一共有102頁\編輯于星期四易誤診病例（二）

骶孔區(qū)骨折現(xiàn)在是42頁\一共有102頁\編輯于星期四易誤診病例（三）現(xiàn)在是43頁\一共有102頁\編輯于星期四易誤診病例（三）易誤診病例（三）

開書型骨折現(xiàn)在是44頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆的動(dòng)脈供應(yīng)后中環(huán)：髂腰、骶外側(cè)、臀上動(dòng)脈前中環(huán)：閉孔、陰部內(nèi)、髂外動(dòng)脈及其分支側(cè)環(huán)：閉孔動(dòng)脈Brotman骨盆血管環(huán)現(xiàn)在是45頁\一共有102頁\編輯于星期四盆部動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)盆部動(dòng)脈名稱吻合處動(dòng)脈名稱其他來源動(dòng)脈名稱臀上肋下、肋間動(dòng)脈腹主臀上、臀下股深動(dòng)脈髂外髂腰肋下、肋間、第4腰動(dòng)脈腹主旋髂深髂外閉孔閉孔恥骨支腹壁下動(dòng)脈恥骨支現(xiàn)在是46頁\一共有102頁\編輯于星期四盆部動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)（二）盆部動(dòng)脈名稱吻合處動(dòng)脈名稱其他來源動(dòng)脈名稱骶外側(cè)骶中動(dòng)脈腹主陰部內(nèi)陰部外股動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈腸系膜下子宮動(dòng)脈卵巢動(dòng)脈腹主輸精管動(dòng)脈精索內(nèi)動(dòng)脈腹主精索外動(dòng)脈腹壁下現(xiàn)在是47頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆的靜脈網(wǎng)現(xiàn)在是48頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折出血的原因前段：占70.2％；包括坐、恥骨及恥骨聯(lián)合；髂外、閉孔、陰部內(nèi)動(dòng)靜脈中段：占6．5％，髖臼窩處；閉孔動(dòng)、靜脈后段：約17％，包括骶髂關(guān)節(jié)、骶骨及髂骨翼后部；髂內(nèi)動(dòng)、靜脈及其主要分支。一、接近骨盆壁的主要血管損傷：現(xiàn)在是49頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折出血的原因二、骨盆壁靜脈叢三、貼近骨盆壁的肌肉及盆腔內(nèi)臟四、骨盆骨折斷端現(xiàn)在是50頁\一共有102頁\編輯于星期四腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血

臟器破裂的鑒別腹膜后血腫腹腔內(nèi)出血臟器破裂腹膜刺激征較輕、單側(cè)顯著、全腹肝濁音界存在可消失移動(dòng)性濁音無有現(xiàn)在是51頁\一共有102頁\編輯于星期四腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血

臟器破裂的鑒別（二）腹腔穿刺陰性或少量血水全血或黃色混濁液體腹腔灌洗陰性含有胃腸內(nèi)容物，WBC>0.5*109/LRBC>1*108/L涂片見大量細(xì)菌現(xiàn)在是52頁\一共有102頁\編輯于星期四腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血

臟器破裂的鑒別（三）腹部平片腰大肌陰影模糊腰大肌陰影清楚CT可見后腹膜血塊可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)及空腔臟器破裂MRI可發(fā)現(xiàn)主干血管及較大分支損傷，確診腹膜后血腫可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)及空腔臟器損傷DSA具體確診出血部位明確具體臟器損傷出血部位現(xiàn)在是53頁\一共有102頁\編輯于星期四控制骨盆骨折出血的方法“自我壓塞”：非復(fù)雜性骨折，間隔邊界完整抗休克褲：對(duì)生存率無影響，有嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)栓塞：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況持續(xù)（失血>2000ml）時(shí)采用，需專業(yè)人員骨盆固定：骨盆“C”形鉗或外支架，必要時(shí)內(nèi)固定，有利于急診處理和晚期愈合現(xiàn)在是54頁\一共有102頁\編輯于星期四關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的思考阻斷主要血供來源，對(duì)難以控制的松質(zhì)骨及骨盆壁靜脈叢的出血一項(xiàng)有效措施存在廣泛側(cè)支循環(huán)，一般不會(huì)引起血供障礙可作為切開復(fù)位、止血手術(shù)的一部分現(xiàn)在是55頁\一共有102頁\編輯于星期四關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的思考（二）動(dòng)脈損傷發(fā)生率僅為10~20%側(cè)枝循環(huán)存在，接扎后還可繼續(xù)出血切開手術(shù)本身對(duì)“自我壓塞”不利對(duì)嚴(yán)重出血可進(jìn)行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)現(xiàn)在是56頁\一共有102頁\編輯于星期四介入栓塞的應(yīng)用指征活動(dòng)性大出血，經(jīng)過大量輸血、輸液等支持治療，生命體征仍不穩(wěn)定者骨盆開放性創(chuàng)口出血不止，并且止血困難患處有明確漸進(jìn)性增大的血腫，并伴有血管雜音外傷后休克持續(xù)存在，患側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失現(xiàn)在是57頁\一共有102頁\編輯于星期四鄭某，M，52，腹膜后巨大血腫現(xiàn)在是58頁\一共有102頁\編輯于星期四雙側(cè)髂內(nèi)髂外動(dòng)脈完整腰三動(dòng)脈出血栓塞術(shù)后現(xiàn)在是59頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折接診思路檢查并治療危及生命的損傷對(duì)骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷作出詳細(xì)的診斷和分型對(duì)需手術(shù)病例進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃現(xiàn)在是60頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折治療原則治療威脅生命的顱腦、胸、腹損傷設(shè)法保留損傷的肢體及時(shí)有效的治療包括骨盆骨折在內(nèi)的骨與關(guān)節(jié)的損傷

現(xiàn)在是61頁\一共有102頁\編輯于星期四急診骨盆損傷的

30分鐘預(yù)案現(xiàn)在是62頁\一共有102頁\編輯于星期四0~5分鐘外出血？壓榨創(chuàng)傷?急診手術(shù)是否復(fù)蘇搶救（通氣道，循環(huán)）基本診斷（胸片，骨盆片，腹部B超，血液檢驗(yàn)，備血）止血固定骨盆環(huán)骨盆環(huán)穩(wěn)定？循環(huán)穩(wěn)定？

是否現(xiàn)在是63頁\一共有102頁\編輯于星期四10~15分鐘急診固定（C型鉗，外固定架）輸血輸液循環(huán)穩(wěn)定？進(jìn)一步完善診斷繼續(xù)多發(fā)損傷的治療是否現(xiàn)在是64頁\一共有102頁\編輯于星期四15~30分鐘手術(shù)切開止血探查壓塞適當(dāng)?shù)墓桥璀h(huán)固定ICU血管造影栓塞術(shù)循環(huán)仍不穩(wěn)定！現(xiàn)在是65頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折治療-ABCDEF方案A-airway氣道：

通暢呼吸道，注意胸部伴發(fā)傷、氣管插管、胸腔閉式引流B-bleeding出血：

擴(kuò)充血容量、輸注5L液體和血后給予2~3個(gè)單位新鮮凍干血漿和7~8單位血小板；抗休克褲、監(jiān)測凝血指標(biāo)；7.5%高滲鹽溶液200ml靜脈推注；外固定器固定不穩(wěn)定骨盆骨折現(xiàn)在是66頁\一共有102頁\編輯于星期四ABCDEF方案——2C-CNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

過度通氣、保持PCO2在30~35mmHg、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素D-disgestive消化：

腹內(nèi)臟器損傷、臍上診斷性腹腔灌洗、腹部B超現(xiàn)在是67頁\一共有102頁\編輯于星期四ABCDEF方案——3E-excretory排泄：

尿道、膀胱損傷F–fracture骨折：

其它部位骨與關(guān)節(jié)損傷現(xiàn)在是68頁\一共有102頁\編輯于星期四骨盆骨折分型與治療A型：臥硬床3-4周，只有在特殊情況下需手術(shù)治療B型：

B1：外固定器或前環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定

B2、3：臥硬床，對(duì)癥治療3-4周。對(duì)恥骨聯(lián)合交鎖者可試行手法復(fù)位C型：積極手術(shù)復(fù)位，固定現(xiàn)在是69頁\一共有102頁\編輯于星期四復(fù)位及固定器械現(xiàn)在是70頁\一共有102頁\編輯于星期四1、雙爪復(fù)位鉗；2、三爪復(fù)位鉗；3、大號(hào)彎頭復(fù)位鉗4、小號(hào)彎頭復(fù)位鉗；5、頂棒；6、大復(fù)位鉗；7、小復(fù)位鉗；8、復(fù)位巾鉗；9、骨盆復(fù)位鉗；10、Schanz螺釘（6mm）；11、通用T形手柄卡頭；12、坐骨神經(jīng)牽開器現(xiàn)在是71頁\一共有102頁\編輯于星期四外固定支架現(xiàn)在是72頁\一共有102頁\編輯于星期四內(nèi)固定物——

鋼板螺釘系列3.5mm和4.5mm彎曲的、直的重建鋼板。

超長的3.5mm，4.5mm和6.5mm螺釘現(xiàn)在是73頁\一共有102頁\編輯于星期四內(nèi)固定物——

記憶合金系列髖臼骨折鎳鈦記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)現(xiàn)在是74頁\一共有102頁\編輯于星期四內(nèi)固定物——

可吸收螺釘系列

適用于非負(fù)重區(qū)，閉合性骨折現(xiàn)在是75頁\一共有102頁\編輯于星期四肖某，女，17現(xiàn)在是76頁\一共有102頁\編輯于星期四現(xiàn)在是77頁\一共有102頁\編輯于星期四王某，男，32歲現(xiàn)在是78頁\一共有102頁\編輯于星期四汪某，男，34現(xiàn)在是79頁\一共有102頁\編輯于星期四現(xiàn)在是80頁\一共有102頁\編輯于星期四凡某，男，53歲，C2型現(xiàn)在是81頁\一共有102頁\編輯于星期四現(xiàn)在是82頁\一共有102頁\編輯于星期四宋某，女，37現(xiàn)在是83頁\一共有102頁\編輯于星期四現(xiàn)在是84頁\一共有102頁\編輯于星期四肖某、女，37，保守治療后一年現(xiàn)在是85頁\一共有102頁\編輯于星期四第一次手術(shù)第二次手術(shù)現(xiàn)在是86頁