皮膚科學(xué)課件 6性傳播疾病1

性傳播疾病

SexuallyTransmittedDisease(STD)重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院皮膚性病學(xué)教研室

講師李詠梅STD—定義

性傳播疾病(STD)—是以性接觸為主要傳播途徑，也可通過類似性行為及間接接觸傳播的一組傳染性疾病。不僅在泌尿生殖器官發(fā)生病變，也可侵犯泌尿生殖器官所屬淋巴結(jié)，甚至通過血行播散侵犯全身各重要組織和器官。STD概念的演變經(jīng)典性病—4種：梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫，“花柳病”“楊梅瘡”廣義STD—第二代性病，1975年WHO將凡是能通過性行為傳播的疾病統(tǒng)稱為性傳播疾??；50多種1991年—《性傳播疾病防治管理辦法》規(guī)定了8種重點防治和監(jiān)控的性病2007年—6種常見性傳播疾病及病原體

經(jīng)典性病

性傳播疾病（STD)病原體

梅毒梅毒*

梅毒螺旋體

淋病淋病*

淋病雙球菌

軟下疳

軟下疳

杜克雷嗜血桿菌

性病性淋巴肉芽腫性病性淋巴肉芽腫沙眼衣原體

生殖道衣原體感染*沙眼衣原體

尖銳濕疣*

人類乳頭瘤病毒

生殖器皰疹*

單純皰疹病毒

艾滋病*

免疫缺陷病毒

阿米巴痢疾溶組織阿米巴陰虱病陰虱疥瘡疥螨甲乙型肝炎HAV、HBVSTD—流行病學(xué)

性病是人類最常見的一組傳染病，全世界范圍流行一.過去流行情況：建國前，我國性病流行十分嚴(yán)重梅毒患病率：

某些地區(qū)：

21%—48%

部分大城市：

4.5%—10%

農(nóng)村：

0.85%—3.80%1949年全國大約有1000萬左右的性病病人二.現(xiàn)在流行情況：

1964年我國正式宣布基本消滅性病。70年代末80年代初，性病在我國大陸死灰復(fù)燃，且日益蔓延1991-2000年，平均年增長19.30%

。以淋病所占構(gòu)成比最大自2001年STD構(gòu)成比發(fā)生變化非淋菌性尿道炎↑生殖器皰疹↑梅毒↑

AIDS↑↑

三.STD的流行趨勢：“三多一低”流行范圍擴大無癥狀或輕微癥狀者增多耐藥菌株數(shù)增多發(fā)病年齡降低據(jù)統(tǒng)計：2011年底全球有3400萬名HIV感染者，中國約78萬（去年新增68802例），重慶居全國第十艾滋病仍居傳染病死亡數(shù)之首，我國去年死亡11575例我國傳播途徑由靜脈注射吸毒為主轉(zhuǎn)為經(jīng)性接觸傳播為主，占55%，此外還有采供血、母嬰傳播等重慶男男性接觸人群感染率超過10%，成為防艾重點大多數(shù)HIV感染者沒被檢測發(fā)現(xiàn)全球艾滋病疫情蔓延的趨勢有所降緩但還沒有得到逆轉(zhuǎn)四.艾滋病流行現(xiàn)狀STD—傳播途徑性接觸傳播:95%以上同性或異性間接接觸傳播：污染物品或衛(wèi)生器具血液和血液制品傳播母嬰垂直傳播：胎盤、產(chǎn)道、母乳醫(yī)源性傳播器官移植、人工授精等STD—診斷和鑒別診斷常用診斷方法：病原學(xué)診斷、臨床特征和病征管理流程鑒別：與生殖器部位相關(guān)疾病鑒別

非感染性疾?。ò兹　⒍嘈渭t斑、固定型藥疹等）

感染性疾病（包皮龜頭炎、前庭大腺炎等）

先天異常或理化因素刺激（皮脂腺異位癥、女陰假性濕疣等）

皮膚腫瘤（鮑溫樣丘疹病）STD病征管理基本原理：將患者的臨床表現(xiàn)進行歸納，每一類相關(guān)的癥狀和體征即為一種病征，對每種病征的處理設(shè)計相應(yīng)流程圖，對患者進行診斷、治療、健康教育、咨詢及性伴通知等綜合處理，治療時針對所有可能引起該病征的病原微生物。并非最為敏感和特異，對基層單位是效益/成本比最佳的診療手段STD—防治原則

性傳播疾?。荷?心理-社會性疾病未確診前不應(yīng)隨意使用各種抗炎藥，以免影響確診確診后，應(yīng)遵照衛(wèi)生部所規(guī)定的不同病種治療方案，及時、規(guī)則、足量的進行規(guī)范化治療治療時應(yīng)了解病原體的耐藥情況，以合理選擇藥物

治療一種性病時，應(yīng)注意是否有其它STD病原體的合并感染，如有二種或二種以上病原體感染，則應(yīng)同時給予相應(yīng)治療

定期復(fù)查，以判定療效

對病人的傳染源及性接觸者，應(yīng)同時進行檢查和治療

醫(yī)務(wù)人員在診治性病患者的過程中，應(yīng)當(dāng)為患者的隱私保密，實行保護性醫(yī)療

法定疫情報告：

艾滋病、淋病、梅毒是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病

生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹，是中華人民共和國衛(wèi)生部令(第15號)發(fā)布的《性病防治管理辦法》規(guī)定的國家監(jiān)測性病病種，應(yīng)作疫情報告梅毒(Syphilis)梅毒Syphilis—病因

梅毒螺旋體:蒼白螺旋體

(treponemapallidumTP)1905年由

Schaudinn和Hoffmann發(fā)現(xiàn)并報告小而纖細的螺旋狀微生物。長4～14μm，寬0.2μm，有8～14個螺旋，透明不易染色

生物學(xué)特征：

1.螺旋整齊，固定不變

2.折光性強，較其它螺旋體亮

3.行動緩慢而有規(guī)律

4.厭氧、體外不易生存；耐寒

5.以橫斷分裂方式進行繁殖，其代增時間為30-33小時梅毒Syphilis—發(fā)病機理TP表面的黏多糖酶可能與致病性有關(guān)TP對皮膚、眼、主動脈、胎盤、臍帶等組織有較高親和力借其黏多糖酶吸附于上述組織表面，分解黏多糖造成組織血管塌陷、血供受阻，從而導(dǎo)致管腔閉塞性動脈內(nèi)膜炎、動脈周圍炎，出現(xiàn)壞死、潰瘍病變TP非特異性抗原(如心磷脂）—非特異性抗體特異性抗原（TP抗原）—特異性抗體梅毒Syphilis—傳播途徑

唯一傳染源是梅毒患者，其皮損、血液、精液、乳汁、唾液均含TP

一.性接觸：主要途徑，占95%以上

二.垂直傳播(胎傳)：梅毒孕婦在妊娠期內(nèi)可通過胎盤使胎兒受染，一般發(fā)生在妊娠4個月后

三.其它：非性接觸、間接接觸、輸血等.

【梅毒的病程與分期】入侵繁殖

2-4周硬下疳（一期梅毒）9-12周二期梅毒潛伏復(fù)發(fā)

2年三期梅毒梅毒分期獲得性梅毒（后天）胎傳梅毒（先天）早期梅毒（病程<2年）晚期梅毒（病程>2年）早期胎傳梅毒（<2歲）晚期胎傳梅毒（>2歲）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、骨梅毒晚期潛伏梅毒心血管、神經(jīng)梅毒梅毒Syphilis—臨床表現(xiàn)獲得性梅毒（后天梅毒）

一期梅毒(primarysyphilis)：

1.硬下疳（chancre）：是梅毒螺旋體侵入部位發(fā)生的無痛性炎癥反應(yīng)

一期梅毒的臨床特征潛伏期：2～4周好發(fā)部位：外生殖器形態(tài)：圓形潰瘍，境界清楚，呈肉紅色，上有少量漿液性滲出物。無疼痛與觸痛

4.表面較為清潔5.含大量TP，傳染性極強轉(zhuǎn)歸：1～2周或3～4周消退，暗紅色淺表瘢痕或色沉特點:

1.損害常為單發(fā)，也可見多個

2.潰瘍基底和邊緣觸診有軟骨樣硬度

3.不痛2.硬化性淋巴結(jié)炎

硬下疳后1～2周，單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，無痛性、質(zhì)硬、無紅腫破潰，數(shù)月消退

穿刺見大量TP二期梅毒(secondarysyphilis)

一般發(fā)生在感染后9～12周或硬下疳消退后3～4周

一、前驅(qū)癥狀：

流感樣綜合征（60%～90%）

全身淋巴結(jié)腫大（50～80%）

二、皮膚黏膜損害：（80%～95%）皮疹特點：多形性；對稱性；泛發(fā)性；好發(fā)于掌跖自覺癥狀輕微破壞性弱，傳染性強可自行消退

（一）皮疹：

1.斑疹（玫瑰疹）斑疹（玫瑰疹）玫瑰色或褐紅色圓形或橢圓形斑疹，直徑1～2cm，數(shù)目多而互不融合，好發(fā)于軀干和四肢近端、掌跖部位

斑疹（玫瑰疹）斑疹（玫瑰疹）斑疹（玫瑰疹）綠豆至黃豆大小銅紅色、浸潤性斑疹，有領(lǐng)圈狀脫屑，互不融合斑疹（玫瑰疹）2.丘疹（丘疹鱗屑性損害）2～5mm，肉紅色或銅紅色、略高出皮面的堅實丘疹，表面光滑或覆有黏著性鱗屑，好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè)丘疹鱗屑性梅毒疹丘疹（丘疹鱗屑性梅毒疹）

3.扁平濕疣部位：好發(fā)于肛周、外生殖器等皮膚相互摩擦和潮濕部位形態(tài)：由扁平濕性丘疹融合形成,內(nèi)含大量梅毒螺旋體傳染性強扁平濕疣（二）梅毒性脫發(fā)由于梅毒螺旋體入侵毛囊引起。呈彌漫性蟲蝕狀禿發(fā)，多發(fā)生于顳部，為暫時性，可再生

（三）黏膜損害主要發(fā)生在口腔、咽喉、外生殖器表現(xiàn)：黏膜紅腫，表淺糜爛，表面滲出物凝結(jié)，形成灰白色的黏膜斑。含梅毒螺旋體極多

黏膜損害三、二期梅毒的骨關(guān)節(jié)損害：

可發(fā)生骨膜炎及關(guān)節(jié)炎，主要發(fā)生在四肢長骨

其共同特點為：★常為對稱性★癥狀晝輕夜重★初次接受抗梅治療時有增劇反應(yīng)四、二期眼梅毒：

可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎—視力損害、失明五、二期神經(jīng)梅毒：

1.無癥狀神經(jīng)梅毒：無臨床癥狀，但腦脊液有異常變化

2.其它：腦膜炎、腦血管梅毒、顱神經(jīng)麻痹六、二期復(fù)發(fā)梅毒：

概念：二期梅毒未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，經(jīng)2～3個月可自行消退，當(dāng)患者免疫力降低，二期損害消退后又重新出現(xiàn)

時間：感染后6月-2年

發(fā)生率：20%

表現(xiàn)：血清復(fù)發(fā)最多見皮膚黏膜復(fù)發(fā)：與二期梅毒相似，但皮疹較大，數(shù)目較少，分布不對稱，破壞性大晚期梅毒(三期梅毒)latesyphilis

發(fā)生在感染2年后約40%未經(jīng)治療或治療不徹底的病人會發(fā)生三期梅毒。除累及皮膚黏膜外，還侵犯內(nèi)臟器官，特別是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)

晚期皮膚黏膜梅毒：晚期梅毒皮損的共同點：

1.損害數(shù)目少，常局限于一處，分布不對稱

2.炎癥現(xiàn)象輕微，不紅、不痛，自覺癥狀輕，但客觀癥狀嚴(yán)重

3.破壞性大，損害可形成潰瘍，愈后有萎縮性瘢痕

4.傳染性弱或無傳染，抗梅治療可迅速愈合

5.梅毒血清學(xué)試驗陽性率低晚期梅毒皮疹的類型：1.結(jié)節(jié)性梅毒疹（nodularsyphilid)

一群直徑約0.5cm大小的皮下小結(jié)，呈古銅色，排列成環(huán)形、蛇形或腎形2.樹膠腫（syphiliticgumma)—三期梅毒的標(biāo)志軟腭陳舊性樹膠腫致上腭穿孔晚期心血管梅毒：1.梅毒性主動脈瓣閉鎖不全：30%-45%2.梅毒性單純性主動脈炎：27%-36%升主動脈3.梅毒性主動脈瘤：20%升主動脈及主動脈弓4.梅毒性冠狀動脈口狹窄：1/4-1/3晚期神經(jīng)梅毒：1.無癥狀神經(jīng)梅毒：CSF異常，無臨床癥狀2.腦膜血管梅毒：灶性腦膜梅毒：腦膜樹膠腫形成腦血管梅毒：似動脈硬化血栓形成3.腦實質(zhì)梅毒：麻痹性癡呆

脊髓癆：脊髓后索發(fā)生變性

視神經(jīng)萎縮：導(dǎo)致雙目失明腦組織內(nèi)螺旋體

胎傳梅毒，是胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對嬰兒的健康影響很大，病死率高

先天梅毒不發(fā)生硬下疳，表現(xiàn)與后天二期梅毒相似，但比后天更嚴(yán)重

先天性梅毒congenitalsyphilis

先天梅毒早期先天梅毒（<2歲）晚期先天梅毒（>2歲）先天潛伏梅毒早期先天性梅毒—臨床特征

多臟器損害、多種皮損形態(tài)、首發(fā)癥狀不定

大約50%梅毒患兒出生時表現(xiàn)正常，可為早產(chǎn)兒、足月小樣兒(SGA)。臨床癥狀常在生后3周～6月出現(xiàn)。

首發(fā)癥狀多種多樣一、腹脹、肝脾淋巴結(jié)腫大

二、病理性黃疸、全身性水腫三、皮膚損害：發(fā)生率30%～60%不等

1.斑疹

斑疹斑疹斑疹2.丘疹（及丘疹鱗屑性損害）丘疹丘疹鱗屑性損害丘疹鱗屑性損害

3.水皰-大皰型損害水皰—大皰型四、黏膜損害：

1.梅毒性鼻炎：為常見的早期癥狀(發(fā)生率為73%)

2.喉炎、口腔黏膜斑1-2月內(nèi)，鼻黏膜卡他癥狀鼻黏膜潰瘍排血性粘稠分泌物鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻五、骨骼損害：

受累關(guān)節(jié)腫脹，肢體不能自主活動；被動活動時，嬰兒可啼哭，即“Parrot假性癱瘓”

X線表現(xiàn)：

干骺炎(最常見）骨炎及骨膜炎六、神經(jīng)系統(tǒng)損害：

少數(shù)患兒可發(fā)生活動性神經(jīng)系統(tǒng)梅毒，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征，如：意識障礙、運動感覺缺失、視聽覺癥狀、顱神經(jīng)麻痹和腦膜炎的癥狀或體征七、貧血、血小板減少：

晚期先天梅毒（＞2歲）永久性標(biāo)記：為早期病變所遺留已無活動性（Hutchinson齒、馬鞍鼻、口周放射狀瘢痕等）活動性損害的臨床表現(xiàn)：皮膚、眼、神經(jīng)、骨哈欽森三聯(lián)征：哈欽森齒、神經(jīng)性耳聾、間質(zhì)性角膜炎Hutchinsonteeth間質(zhì)性角膜炎先天性梅毒的特點

1.不發(fā)生硬下疳

2.早期病變較后天梅毒重(同時出現(xiàn)肝、脾、肺、骨等損害)3.骨骼及感覺器官受累多

4.心血管受累少

5.影響發(fā)育/留下體征:如口周放射狀溝紋及“哈欽森三聯(lián)征”等梅毒Syphilis—實驗室檢查一.梅毒螺旋體檢查：二.梅毒血清學(xué)試驗：診斷梅毒必須的檢查方法三.腦脊液檢查：非梅毒螺旋體抗原：梅毒螺旋體抗原：IgG:TPHA、TPPA

、

FTA-ABSIgM:19S-IgMRPR、TRUST、

USR等

檢查組織及體液中的TP，早期梅毒的診斷依據(jù)暗視野顯微鏡、銀染色、Giemsa染色或直接免疫熒光白細胞計數(shù)、蛋白定量、VDRL、PCR、膠體金試驗等非螺旋體抗原血清試驗

1.性病研究實驗室試驗（VDRL)--診斷神經(jīng)梅毒的依據(jù)

2.快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR)3.甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)4.不加熱血清反應(yīng)素試驗（USR)

本組試驗敏感性高而特異性低，陽性結(jié)果可作為梅毒的推斷性診斷；定量試驗是觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染的手段螺旋體抗原血清試驗

1.梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA)2.梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）

3.熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)

本組試驗敏感性及特異性均高,作為確診試驗；但不管治療與否或疾病是否活動，梅毒螺旋體抗原血清試驗常持久陽性

梅毒Syphilis—診斷和鑒別診斷

一期梅毒診斷依據(jù)：

1.病史：有不潔性交史，潛伏期2～4周

2.典型臨床表現(xiàn)：單個硬下疳，不痛不癢，多發(fā)生在外生殖器，伴近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大

3.實驗室檢查：

暗視野顯微鏡、銀染色、Giemsa染色或直接免疫熒光檢查可見有TP

梅毒血清學(xué)試驗早期（-）；后期（+）

4.鑒別診斷：軟下疳、生殖器皰疹、固定性藥疹二期梅毒診斷依據(jù)：

1.病史：有不潔性交史，硬下疳史，病期2年以內(nèi)

2.典型的臨床表現(xiàn)：早期流感樣綜合征，各種類型的皮疹伴有全身淋巴結(jié)腫大

3.實驗室檢查：

暗視野顯微鏡、銀染色、Giemsa染色或直接免疫熒光檢查可見有TP

梅毒血清學(xué)試驗強陽性4.鑒別診斷：玫瑰糠疹、銀屑病、股癬晚期梅毒診斷：

1.接觸史：病期2年以上

2.典型臨床表現(xiàn)：梅毒樹膠腫、骨、眼、心血管損害等

3.實驗室檢查：梅毒血清試驗陽性

4.鑒別診斷：皮膚結(jié)核、麻風(fēng)、皮膚腫瘤先天梅毒診斷依據(jù)：

1.病史：有家族史，生母為梅毒患者

2.臨床表現(xiàn)：有典型早期或晚期先天梅毒損害或標(biāo)記

3.實驗室檢查：

暗視野顯微鏡檢查早期皮膚損害、鼻分泌物、胎盤或臍帶可見有梅毒螺旋體梅毒血清學(xué)試驗陽性梅毒Syphilis—治療一.治療原則：早期、足量、規(guī)則

追蹤觀察、性伴同時治療、禁止性活動二.治療藥物：青霉素類為首選

替代藥物：

頭孢曲松鈉四環(huán)素類紅霉素類三.治療方案：早期獲得梅毒(一、二期及早期潛伏)芐星青霉素：240萬U，二側(cè)臀部imqwX2～3次普魯卡因青霉素：80萬UimqdX10～15天青霉素過敏:

頭孢曲松鈉：1g/天

ivX10～14天

四環(huán)素：0.5qidX15天多西環(huán)素：0.1bidX15天孕婦禁用紅霉素：0.5qidX15天

晚期梅毒晚期潛伏梅毒芐星青霉素：240萬U，二側(cè)臀部imqwX3～4次青霉素過敏四環(huán)素：0.5qid

X

30天多西環(huán)素：0.1bidX30天普魯卡因青霉素：80萬UimqdX20天紅霉素：0.5qidX30天心血管梅毒：住院治療，不用芐星青霉素☆驅(qū)梅前1天開始口服強的松10mg/d，連續(xù)3天水劑青霉素從小劑量開始，逐漸增加劑量方法：第1日10萬Uimqd；次日10萬Uimbid

第3日20萬Uimbid；第4日普魯卡因青霉

素：80萬UimqdX15天（2個療程）神經(jīng)梅毒：水劑青霉素：1200萬～2400萬U/天X10～14天

方法：

200～400