實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)

實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床處理 最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)（ ）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑在 、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。依據(jù)在下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以 為界，將w8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（ ）。將直徑〉的病灶定義為肺部腫物（ ）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑〉的肺部腫物通常為惡性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度呈良性鈣化灶（彌散的、中央的、薄層的或爆米花樣鈣化形式）、結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪樣低密度（如錯(cuò)構(gòu)瘤）或動(dòng)靜脈畸形等良性特征時(shí)，可隨訪觀察或不隨訪，以避免不必要的檢查，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。因此，肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問題之一。除了初診時(shí)根據(jù)影像特征判斷良、惡風(fēng)險(xiǎn)并選擇進(jìn)一步檢查外，隨訪是常用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測到多長時(shí)間為止，是臨床工作中非常重要的實(shí)際問題。本文基于 年美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ ）發(fā)布的第版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南，就性質(zhì)不確定性肺結(jié)節(jié)臨床處理進(jìn)展綜述如下。影像學(xué)評估在胸部線檢查中，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為 ，而則能高達(dá)，且目前關(guān)于胸部線檢查對判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)以及良惡性的研究很少，因此胸部檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征（包括結(jié)節(jié)大小、邊界特征及密度）的主要依據(jù)。當(dāng)患者胸部檢查確定存在肺部結(jié)節(jié)時(shí)，需要對患既往圖像的同一部位進(jìn)行重審。結(jié)節(jié)的大小和特征信息對于良惡性判斷以及制定后續(xù)治療方案有著重要的意義。研究結(jié)果顯示，不論是實(shí)性結(jié)節(jié)還是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加和。臨床處理策略目前，基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級（很低度：〈；低中度： ；高度:〉）、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者有個(gè)基本的處理策略：（）外科手術(shù)治療；（）非手術(shù)活檢；（）連續(xù)掃描密切隨訪觀察。毫無疑問，外科手術(shù)治療是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于具有高度惡性（〉）概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無法耐受手術(shù)。外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)（ ）、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示， 下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率（）顯著低于開胸手術(shù)治療（ ）。非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確良惡性診斷，具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，適用于中度惡性概率（ ）肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。非手術(shù)活檢主要包括引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢（ ）、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲（ ）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ ）和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（ ）。適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)基于個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果顯示， 、和對肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達(dá)到左右，其中直徑〉的肺結(jié)節(jié)為，直徑w2cm的肺結(jié)節(jié)為。所有監(jiān)測隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)掃描。與外科手術(shù)治療和非手術(shù)活檢相比，監(jiān)測的優(yōu)勢在于對于良性病變避免了不必要的侵人性檢查，卻存在延誤診斷和治療的風(fēng)險(xiǎn)。 年最新發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，低劑量篩查可以降低長期吸煙患者肺癌的死亡率，提示對于肺癌危險(xiǎn)人群篩查尤為重要。我國一項(xiàng)針對 例孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床研究結(jié)果顯示，隨訪觀察是延誤診治的重要因素之一。然而 年第版肺結(jié)節(jié)臨床處理路徑指南根據(jù)既往的大部分研究結(jié)果，總結(jié) 監(jiān)測對肺結(jié)節(jié)患者生存率并無明確影響（監(jiān)測的適應(yīng)證主要包括：（）惡性概率很低〈）或者偏低（ ）的肺結(jié)節(jié)；（）具有外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢的禁忌證；（）不能耐受外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。在隨訪過程中推薦監(jiān)測病灶的體積變化，病灶體積維持年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)則提示良性病變，因?yàn)橛凶C據(jù)表示惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的體積增倍時(shí)間（ ）通常在以內(nèi)，但亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的 則需要更長的時(shí)間。臨床處理路徑年 發(fā)布了第版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小和性質(zhì)，將該指南要點(diǎn)分述如下。直徑 實(shí)性肺結(jié)節(jié)：對于直徑英 的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，首先需要臨床醫(yī)生判斷患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、肺結(jié)節(jié)的惡性概率及 掃描評估。盡管部分醫(yī)生仍以臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，現(xiàn)有的方法中以 模型估算法應(yīng)用最為廣泛該模型基于個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及結(jié)節(jié)定位）根據(jù)公式計(jì)算出肺結(jié)節(jié)的惡性概率：惡性概率（ ）， （年齡）（ 吸煙史）（ 腫瘤病史）（ 結(jié)節(jié)直徑）（ 毛刺征）（ 定位）。公式說明：是自然對數(shù)；年齡按數(shù)字計(jì)算；如果既往有吸煙史（無論是否已戒除）則為，否則為；如果年內(nèi)（含年）有胸外腫瘤史則為，否則為；結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計(jì)算；如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺則為，否則為；如果肺結(jié)節(jié)定位在上葉則為，否則為。如歲的老年患者，既往有吸煙史，無胸外腫瘤病史。 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)大小為 ，邊緣毛刺征陽性，定位在上葉。則依據(jù)公式計(jì)算得到的為，肺結(jié)節(jié)惡性概率為 。如果惡性概率很低〈），或者惡性概率為低中度（ ），但是患者具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，則推薦首次檢查后， ，個(gè)月行 掃描嚴(yán)格定期隨訪。對于能耐受手術(shù)的低中度（ ）、高度惡性（〉）概率肺結(jié)節(jié)，使用掃描評估代謝及分期后可選擇外科手術(shù)治療、非手術(shù)活檢及監(jiān)測；對于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié)， 評估后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。直徑〈 實(shí)性肺結(jié)節(jié)：如圖所示，年第版指南與年美國 學(xué)會制定的實(shí)性小結(jié)節(jié)隨訪指南一致，即根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險(xiǎn)因素確定監(jiān)測隨訪的時(shí)間和間隔。圖年 關(guān)于直徑＜ 實(shí)性肺結(jié)節(jié)的處理路徑亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)： 和 認(rèn)為，直徑wiOmm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)通常被證實(shí)為非典型腺瘤樣增生（ ）或原位腺癌（），而直徑〉的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)為浸潤性腺癌（）的可能性大。如果部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分體積超過結(jié)節(jié)總體積的 ，或者原有的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)發(fā)展為部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，均要高度懷疑惡性。年 推薦亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下：（）對于直徑w5mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨訪。對于直徑 的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，每年復(fù)查次，共年。對于直徑〉 的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次檢查后個(gè)月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。（）對于直徑臭 的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后、、個(gè)月行 掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后年每年復(fù)查次。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對于直徑〉 的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后個(gè)月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對于直徑〉 的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查，直接積極處理。多發(fā)肺結(jié)節(jié)：對于確診或高度疑診肺癌的患者，掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個(gè)良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常〈，提示很低的惡性概率。 年 推薦對于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待每個(gè)單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行掃描進(jìn)一步評估，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個(gè)系統(tǒng)，除非證實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對待及處理。四、小結(jié)與展望臨床醫(yī)生應(yīng)該以指南為原則、在充分告知潛在風(fēng)險(xiǎn)和收益的基礎(chǔ)上，為肺結(jié)節(jié)患者提供有效、經(jīng)濟(jì)的處理路徑。針對孤立性肺結(jié)節(jié)的惡性概率估算，我國學(xué)者也進(jìn)行了 數(shù)學(xué)預(yù)測模型的研究，該模型經(jīng)過初步臨床驗(yàn)證具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確率，針對國人臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于國外模型，但該模型在我國臨床醫(yī)院的普及應(yīng)用及大規(guī)模