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實性和亞實性肺結(jié)節(jié)實性和亞實性肺結(jié)節(jié)實性和亞實性肺結(jié)節(jié)臨床處理 最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介目前公認的肺結(jié)節(jié)( )的定義是:邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑在 、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié),不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。依據(jù)在下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié),而后者又可細分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以 為界,將w8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)( )。將直徑〉的病灶定義為肺部腫物( )而非結(jié)節(jié),根據(jù)既往研究,這種直徑〉的肺部腫物通常為惡性。當發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度呈良性鈣化灶(彌散的、中央的、薄層的或爆米花樣鈣化形式)、結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪樣低密度(如錯構(gòu)瘤)或動靜脈畸形等良性特征時,可隨訪觀察或不隨訪,以避免不必要的檢查,減輕患者的經(jīng)濟負擔。近年來,隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,尤其是多層螺旋的普及,肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。因此,肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問題之一。除了初診時根據(jù)影像特征判斷良、惡風險并選擇進一步檢查外,隨訪是常用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測到多長時間為止,是臨床工作中非常重要的實際問題。本文基于 年美國胸科醫(yī)師學(xué)院( )發(fā)布的第版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南,就性質(zhì)不確定性肺結(jié)節(jié)臨床處理進展綜述如下。影像學(xué)評估在胸部線檢查中,肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為 ,而則能高達,且目前關(guān)于胸部線檢查對判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)以及良惡性的研究很少,因此胸部檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征(包括結(jié)節(jié)大小、邊界特征及密度)的主要依據(jù)。當患者胸部檢查確定存在肺部結(jié)節(jié)時,需要對患既往圖像的同一部位進行重審。結(jié)節(jié)的大小和特征信息對于良惡性判斷以及制定后續(xù)治療方案有著重要的意義。研究結(jié)果顯示,不論是實性結(jié)節(jié)還是亞實性結(jié)節(jié),亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比,邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加倍;具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加倍;血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加和。臨床處理策略目前,基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(很低度:〈;低中度: ;高度:〉)、肺癌危險因素和潛在手術(shù)風險(包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等),肺結(jié)節(jié)患者有個基本的處理策略:()外科手術(shù)治療;()非手術(shù)活檢;()連續(xù)掃描密切隨訪觀察。毫無疑問,外科手術(shù)治療是明確診斷的金標準。對于具有高度惡性(〉)概率的肺結(jié)節(jié),推薦處理策略就是外科手術(shù),除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無法耐受手術(shù)。外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)( )、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法,大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示, 下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率()顯著低于開胸手術(shù)治療( )。非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查,常被用來明確良惡性診斷,具有潛在的風險,適用于中度惡性概率( )肺結(jié)節(jié)明確診斷,或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù),尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。非手術(shù)活檢主要包括引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢( )、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲( )、電磁導(dǎo)航支氣管鏡( )和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航( )。適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié),要求周圍無肺氣腫,而支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項基于個研究的薈萃分析結(jié)果顯示, 、和對肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達到左右,其中直徑〉的肺結(jié)節(jié)為,直徑w2cm的肺結(jié)節(jié)為。所有監(jiān)測隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強掃描。與外科手術(shù)治療和非手術(shù)活檢相比,監(jiān)測的優(yōu)勢在于對于良性病變避免了不必要的侵人性檢查,卻存在延誤診斷和治療的風險。 年最新發(fā)表的一項研究結(jié)果顯示,低劑量篩查可以降低長期吸煙患者肺癌的死亡率,提示對于肺癌危險人群篩查尤為重要。我國一項針對 例孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床研究結(jié)果顯示,隨訪觀察是延誤診治的重要因素之一。然而 年第版肺結(jié)節(jié)臨床處理路徑指南根據(jù)既往的大部分研究結(jié)果,總結(jié) 監(jiān)測對肺結(jié)節(jié)患者生存率并無明確影響(監(jiān)測的適應(yīng)證主要包括:()惡性概率很低〈)或者偏低( )的肺結(jié)節(jié);()具有外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢的禁忌證;()不能耐受外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。在隨訪過程中推薦監(jiān)測病灶的體積變化,病灶體積維持年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)則提示良性病變,因為有證據(jù)表示惡性實性肺結(jié)節(jié)的體積增倍時間( )通常在以內(nèi),但亞實性肺結(jié)節(jié)的 則需要更長的時間。臨床處理路徑年 發(fā)布了第版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南,根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小和性質(zhì),將該指南要點分述如下。直徑 實性肺結(jié)節(jié):對于直徑英 的實性肺結(jié)節(jié),首先需要臨床醫(yī)生判斷患者的手術(shù)風險、肺結(jié)節(jié)的惡性概率及 掃描評估。盡管部分醫(yī)生仍以臨床經(jīng)驗判斷,現(xiàn)有的方法中以 模型估算法應(yīng)用最為廣泛該模型基于個獨立危險因素(年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及結(jié)節(jié)定位)根據(jù)公式計算出肺結(jié)節(jié)的惡性概率:惡性概率( ), (年齡)( 吸煙史)( 腫瘤病史)( 結(jié)節(jié)直徑)( 毛刺征)( 定位)。公式說明:是自然對數(shù);年齡按數(shù)字計算;如果既往有吸煙史(無論是否已戒除)則為,否則為;如果年內(nèi)(含年)有胸外腫瘤史則為,否則為;結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計算;如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺則為,否則為;如果肺結(jié)節(jié)定位在上葉則為,否則為。如歲的老年患者,既往有吸煙史,無胸外腫瘤病史。 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)大小為 ,邊緣毛刺征陽性,定位在上葉。則依據(jù)公式計算得到的為,肺結(jié)節(jié)惡性概率為 。如果惡性概率很低〈),或者惡性概率為低中度( ),但是患者具有高手術(shù)風險,則推薦首次檢查后, ,個月行 掃描嚴格定期隨訪。對于能耐受手術(shù)的低中度( )、高度惡性(〉)概率肺結(jié)節(jié),使用掃描評估代謝及分期后可選擇外科手術(shù)治療、非手術(shù)活檢及監(jiān)測;對于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié), 評估后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。直徑〈 實性肺結(jié)節(jié):如圖所示,年第版指南與年美國 學(xué)會制定的實性小結(jié)節(jié)隨訪指南一致,即根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險因素確定監(jiān)測隨訪的時間和間隔。圖年 關(guān)于直徑< 實性肺結(jié)節(jié)的處理路徑亞實性肺結(jié)節(jié): 和 認為,直徑wiOmm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)通常被證實為非典型腺瘤樣增生( )或原位腺癌(),而直徑〉的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)為浸潤性腺癌()的可能性大。如果部分實性結(jié)節(jié)的實性部分體積超過結(jié)節(jié)總體積的 ,或者原有的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)發(fā)展為部分實性肺結(jié)節(jié),均要高度懷疑惡性。年 推薦亞實性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下:()對于直徑w5mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié),通常不需要隨訪。對于直徑 的純磨玻璃肺結(jié)節(jié),每年復(fù)查次,共年。對于直徑〉 的純磨玻璃肺結(jié)節(jié),首次檢查后個月復(fù)查,若病灶持續(xù)存在,除非患者不能耐受手術(shù),否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。()對于直徑臭 的部分實性肺結(jié)節(jié),應(yīng)于首次檢查后、、個月行 掃描嚴格定期隨訪,此后年每年復(fù)查次。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實性部分增大,應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對于直徑〉 的部分實性肺結(jié)節(jié),需在首次檢查后個月復(fù)查,若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對于直徑〉 的亞實性肺結(jié)節(jié),無需復(fù)查,直接積極處理。多發(fā)肺結(jié)節(jié):對于確診或高度疑診肺癌的患者,掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn),惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結(jié)節(jié),并且這些小結(jié)節(jié)直徑通?!矗崾竞艿偷膼盒愿怕?。 年 推薦對于多發(fā)肺結(jié)節(jié),應(yīng)當謹慎對待每個單獨的結(jié)節(jié),可行掃描進一步評估,而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度,需綜合考慮多個系統(tǒng),除非證實是腫瘤轉(zhuǎn)移灶,否則應(yīng)當積極對待及處理。四、小結(jié)與展望臨床醫(yī)生應(yīng)該以指南為原則、在充分告知潛在風險和收益的基礎(chǔ)上,為肺結(jié)節(jié)患者提供有效、經(jīng)濟的處理路徑。針對孤立性肺結(jié)節(jié)的惡性概率估算,我國學(xué)者也進行了 數(shù)學(xué)預(yù)測模型的研究,該模型經(jīng)過初步臨床驗證具有較高的預(yù)測準確率,針對國人臨床應(yīng)用價值優(yōu)于國外模型,但該模型在我國臨床醫(yī)院的普及應(yīng)用及大規(guī)模
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