無創(chuàng)呼吸機(jī)的基本知識(shí)

無創(chuàng)呼吸機(jī)的基本知識(shí)第1頁/共44頁5.7第2頁/共44頁5.8第3頁/共44頁機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasivepositivepressureventilation,IPPV）無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation,NPPV）第4頁/共44頁無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation,NPPV）定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口罩或全面面等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸相連進(jìn)行正壓輔助通氣。第5頁/共44頁無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型

負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)（鐵肺、胸甲式、夾克衫式等）間歇腹部加壓通氣；正壓通氣經(jīng)鼻（面）罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣第6頁/共44頁NPPV適應(yīng)癥

COPD的呼吸衰竭重度哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭脊柱畸形等限制性通氣障礙第7頁/共44頁NPPV禁忌證

①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部、口咽創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。第8頁/共44頁NPPV相對(duì)禁忌證

①無法配合NPPV，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。第9頁/共44頁對(duì)抗PEEPi3.3第10頁/共44頁實(shí)施方法-----評(píng)估

合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咳痰能力較強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。第11頁/共44頁患者的教育

與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的：NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適合等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí)）拆除面罩的方法。第12頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素；面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。第13頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口罩面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力（一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜）可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。第14頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

常用的面罩有鼻罩和口鼻罩，鼻罩更舒適，胃腸脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩.推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。第15頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

原則：是病人感覺最適合的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人漏氣少不能開口，必要時(shí)需要胃管第16頁/共44頁鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法第17頁/共44頁體位

首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮、消除心理和情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。第18頁/共44頁呼吸機(jī)與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比，3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理，壓力分布最均勻，密閉性和舒適性更好，佩戴方便。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓（如4cmH2O的CPAP）狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。第19頁/共44頁通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）比例輔助通氣（PAV）壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）,通常所成雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中雙水平正壓通氣模式最為常用。第20頁/共44頁呼吸機(jī)模式BIPAP呼吸機(jī)提供兩種操作模式，持續(xù)氣道癥狀CPAP和自主/定時(shí)（S/T）模式。持續(xù)氣道正壓CPAP在病人的整個(gè)自主呼吸周期提供持續(xù)的壓力水平，壓力可控制和維持，流量根據(jù)病人需求調(diào)節(jié)，并自動(dòng)對(duì)通氣進(jìn)行補(bǔ)償，在此模式下，輸出通過CPAP控制設(shè)定的壓力水平（范圍4-20cmH2O）自主/定時(shí)在S/T模式下，當(dāng)自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率時(shí)，呼吸機(jī)提供后備式時(shí)間觸發(fā)、壓力限制、時(shí)間切換的帶PEEP的壓力支持。第21頁/共44頁自主呼吸（S模式）臨床工作人員設(shè)定兩個(gè)壓力水平，一個(gè)作為基線壓力的EPAP水平（范圍4-20cmH2O）和一個(gè)決定每次呼吸的壓力支持大小的IPAP水平（范圍4-20cmH2O），在吸氣相，BIPAP保持預(yù)先設(shè)定的IPAP壓力的同時(shí)，也能滿足病人的流量要求。在這些情況下，病人是決定吸氣時(shí)間和潮氣量的主動(dòng)方，輸出的潮氣量將取決于IPAP和EPAP水平之間的壓力差，病人努力程度，以及病人和回路的聯(lián)合阻抗及順應(yīng)性。如果病人不能積極參與呼吸，BIPAP會(huì)作出適當(dāng)?shù)捻憫?yīng)。第22頁/共44頁定時(shí)呼吸在S/T模式下，當(dāng)自主呼吸頻率低于呼吸頻率控制設(shè)定值時(shí)，也能提供時(shí)間觸發(fā)、壓力限制、時(shí)間切換的機(jī)械通氣，如果在呼吸頻率控制設(shè)置的時(shí)間間隔內(nèi)未測到自主呼吸，呼吸機(jī)將激活時(shí)間觸發(fā)的機(jī)械通氣并送出IPAP水平，機(jī)械通氣并不一定與病人努力同步，一旦IPAP被觸發(fā)，吸氣與呼氣之間的切換平衡即由設(shè)定吸氣時(shí)間決定，當(dāng)呼吸頻率設(shè)定后，只要I:E比值不超過最長時(shí)間30秒吸氣時(shí)間。第23頁/共44頁壓力設(shè)置如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失衡，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼吸相壓力（EPAP）從2-4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。第24頁/共44頁壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況而定IPAP:一般成人＜30cmH2O，嬰兒＜25cmH2O（上段食道括約肌張力33-12cmH2O）初始IPAP4-8cmH2O，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達(dá)到合適的IPAP和呼吸比；EPAP:依各種疾病而定，如肺間質(zhì)纖維化2-3cmH2O，COPD和危重哮喘3-5cmH2O，肺水腫5-10cmH2O，ARDS5-15cmH2O。第25頁/共44頁5.7第26頁/共44頁3.3第27頁/共44頁護(hù)理措施觀察面罩漏氣情況，必要時(shí)調(diào)整固定帶張力鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，盡量閉嘴，用鼻呼吸，防止腹脹；指導(dǎo)患者在遇到緊急情況（如咳嗽咳痰或嘔吐）能迅速拆除連接，避免誤吸、提高安全性。第28頁/共44頁在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV，直至病情改善。若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失??；①病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留及排除障礙等；③患者嚴(yán)重不能耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。第29頁/共44頁對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV.總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時(shí)間的方法撤離。第30頁/共44頁無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間，減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(jī)而無法耐受截然脫機(jī)若能在保證通氣效果的前提下，盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間，將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機(jī)成為實(shí)際需要；第31頁/共44頁無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值提供正壓通氣，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道，而兩者的正壓通氣原理是相同的，與IPPV時(shí)相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換；因此，可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面：人工氣道的治療作用（引流氣道分泌物，防止誤吸、保證有力的呼吸支持）和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療，始建立人工氣道和正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起，這是采取NPPV輔助撤機(jī)在技術(shù)上成為可能。第32頁/共44頁成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)病情評(píng)估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐漸減低壓力到5-8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧；部分病人不需要持續(xù)治療。第33頁/共44頁NPPV優(yōu)點(diǎn)1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔；2、避免插管的氣流阻力；3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生；4、并發(fā)癥發(fā)生率低5、節(jié)約費(fèi)用。第34頁/共44頁NPPV缺點(diǎn)

（無人工氣道）1、起效慢、耗時(shí)長；2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸第35頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法1）嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω撸ǎ?5cmH2O時(shí)有可能超過食道噴門的壓力）或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV.第36頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法2）誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等、第37頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法3)口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通暢能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸氣冷凝的作用，會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。第38頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法4）面罩壓迫和鼻部面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫比較常見。合理的調(diào)整面罩的位置？選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的壓迫癥狀。鼻粱皮膚損傷比較少見。主要是因?yàn)殚L時(shí)間壓迫引起。間歇松開壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性，比較適合國人面型。第39頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法5）排痰障礙：NPPV易導(dǎo)致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽（將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開），保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。第40頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法6）恐懼：部分患