無創(chuàng)呼吸機的臨床運用

無創(chuàng)呼吸機的臨床運用第1頁/共120頁無創(chuàng)通氣氣道內正壓通氣胸外負壓通氣美國婦女戴安·奧德爾用鐵肺60年第2頁/共120頁發(fā)展史

1989年Meduri等報道NPPV用于COPD急性加重期(AECOPD)導致的呼吸衰竭臨床研究可分為2個階段：第一階段(1989—1995年)主要是開放式觀察研究；第二階段(1995年后)是依據(jù)循證醫(yī)學原則的前瞻性隨機對照研究(RCT)第3頁/共120頁

NPPV的臨床應用被認為

是近十余年機械通氣領域的

重要進步之一第4頁/共120頁優(yōu)點NPPV由于“無創(chuàng)”的特點使機械通氣的“早期應用”成為可能；NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥；NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇：在有創(chuàng)通氣應用有困難時，可嘗試NPPV治療；在撤機過程中，NPPV可以作為一種“橋梁”或“降低強度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機；第5頁/共120頁NPPV作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴展了機械通氣的應用領域，如：輔助進行纖維支氣管鏡檢查、長期家庭應用、康復治療、插管前準備等，隨著NPPV技術的進步和臨床研究的進展，形成了有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機械通氣新時代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。第6頁/共120頁第7頁/共120頁NIPPV:臨床效果第8頁/共120頁專家共識和指南2001年，美國胸科學會首先建立NPPV臨床應用的專家共識英國胸科學會等也建立了臨床應用指南眾多的核心雜志也分別刊登專題綜述和薈萃分析中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組也在2002年草擬了我國的“無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議”無創(chuàng)正壓通氣臨床應用的專家共識第9頁/共120頁NPPV的應用指征尚無統(tǒng)一標準呼吸衰竭的嚴重程度；基礎疾??；意識狀態(tài)；感染的嚴重程度；是否存在多器官功能損害等多種因素；應用者的經(jīng)驗和治療單位人力設備條件第10頁/共120頁NPPV的應用指征（1）總體應用指征；（2）在不同疾病中的應用；（3）在臨床實踐中動態(tài)決策。第11頁/共120頁NPPV的總體應用指征和臨床切入點在急性呼吸衰竭中，其參考的應用指征：疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV第12頁/共120頁第13頁/共120頁NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。第14頁/共120頁NIPPV與ARFJAAPA?NOVEMBER2011?24(11)?第15頁/共120頁背景Acuterespiratoryfailure(ARF)isoneofthemostcommondiagnosesinadultsadmittedtoanICU.Inonestudy,Vincentandcolleaguesfoundthat32%ofpatientshadARFonadmissiontotheICUandanother24%developedtheconditionduringtheirstay.PatientswithARFoftenrequireendotrachealintubationandmechanicalventilation第16頁/共120頁背景Thecomplicationsoftheseproceduresincombinationwithrisksassociatedwiththeunderlyingdiseaseprocessleadtohighmorbidityandmortalityratesinthispatientpopulation.IncriticallyillpatientswithARF,themortalityrateisbetween40%and65%.Complicationsofendotrachealintubationandmechanicalventilationincludedentaldamage,oropharyngealdamage,cornealabrasions,vocalcorddamage,trachealdamage,pneumothorax,pulmonaryaspiration,ventilator-associatedpneumonia,alveolardamage,andbronchospasm,amongothers.第17頁/共120頁MECHANICSOFNIPPVcontinuouspositiveairwaypressure(CPAP),pressuresupportmode,bilevelpositiveairwaypressure(BiPAP),第18頁/共120頁CAUSESOFARFANDTHEROLEOFNIPPVCOPDexacerbationsCardiogenicpulmonaryedemaAcuteexacerbationsofasthmaOthercauses第19頁/共120頁

Ramandcolleaguesreport：14randomizedcontrolledtrials(RCTs)conductedbetween1993and2004involving758patients,mortalitywasreducedby48%withNIPPVcomparedtoCMT（conventionalmedicaltherapies）NIPPVreducedtheriskofendotrachealintubationby59%.Lengthofstaywasreducedbyanaverageof3daysMorbidityandmortalityweresignificantlyreducedwithanoverallriskreductionof62%RamFS,PicotJ,LightowlerJ,CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD004104第20頁/共120頁一些研究MortalityincreaseswithageandthedegreeofrespiratoryacidosisPatientswithpHvalueslessthan7.26werefoundtohavethehighestmortalityNIPPVrapidlycorrectedacidosisinthefirsthourMeduriandcolleaguesrevealedadecreaseinPaCO2ofgreaterthan16%andapHvaluegreaterthan7.30after1houroftreatmentwithNPPV第21頁/共120頁Brochardandcolleaguesfoundasignificantimprovementinrespiratoryrate,PaCO2,PaO2,andpHmeasurementsduringthefirsthouroftreatmentintheNIPPVgroupcomparedtothestandardtreatmentgroupNIPPVfailsinonly10%to20%ofcases無創(chuàng)通氣的應用

經(jīng)常是“用不好”

而不是“不好用”第22頁/共120頁Cardiogenicpulmonaryedema第23頁/共120頁第24頁/共120頁HealthTechnologyAssessment2009;Vol.13:No.33第25頁/共120頁StudyObjectives:Todeterminewhethernon-invasiveventilationreducesmortalityandwhetherthereareimportantdifferencesinoutcomebytreatmentmodality.Design:Multicentreopenprospectiverandomisedcontrolledtrial.Setting:Patientspresentingwithsevereacutecardiogenicpulmonaryoedemain26emergencydepartmentsintheUK.第26頁/共120頁Participants:Inclusioncriteriawereage>16years,clinicaldiagnosisofacutecardiogenicpulmonaryoedema,pulmonaryoedemaonchestradiograph,respiratoryrate>20breathsperminute,andarterialhydrogenionconcentration>45nmol/l(pH<7.35).Interventions:Patientswererandomisedtostandardoxygentherapy,continuouspositiveairwaypressure(CPAP)(5–15cmH2O)ornon-invasivepositivepressureventilation(NIPPV)(inspiratorypressure8–20cmH2O,expiratorypressure4–10cmH2O)ona1:1:1basisforaminimumof2hours.第27頁/共120頁Mainoutcomemeasures:TheprimaryendpointforthecomparisonbetweenNIPPVorCPAPandstandardtherapywas7-daymortality.ThecompositeprimaryendpointforthecomparisonofNIPPVandCPAPwas7-daymortalityandtrachealintubationrate.Secondaryendpointswerebreathlessness,physiologicalvariables,intubationrate,lengthofhospitalstayandcriticalcareadmissionrate.Economicevaluationtooktheformofacost–utilityanalysis,takenfromanNHS(andpersonalsocialservices)perspective.第28頁/共120頁ResultsIntotal,1069patients[meanage78(SD10)years;43%male]wererecruitedtostandardtherapy(n=367),CPAP[n=346;mean10(SD4)cmH2O]orNIPPV[n=356;mean14(SD5)/7(SD2)cmH2O].Therewasnodifferencein7-daymortalityforstandardoxygentherapy(9.8%)andnon-invasiveventilation(9.5%;p=0.87).Thecombinedendpointof7-daydeathandintubationratewassimilar,irrespectiveofnon-invasiveventilationmodality(CPAP11.7%versusNIPPV11.1%;p=0.81).Comparedwithstandardtherapy,non-invasiveventilationwasassociatedwithgreaterreductions(treatmentdifference,95%confidenceintervals)inbreathlessness(visualanaloguescalescore0.7,0.2–1.3;p=0.008)andheartrate(4/min,1–6;p=0.004)andimprovementinacidosis(pH0.03,0.02–0.04;p<0.001)andhypercapnia(0.7kPa,0.4–0.9;p<0.001)at1hour.第29頁/共120頁Therewerenotreatment-relatedadverseeventsordifferencesinothersecondaryoutcomessuchasmyocardialinfarctionrate,lengthofhospitalstay,criticalcareadmissionrateandrequirementforendotrachealntubation.EconomicevaluationshowedthatmeancostsandQALYsupto第30頁/共120頁EconomicevaluationEconomicevaluationshowedthatmeancostsandQALYsupto6monthswere￡3023and0.202forstandardtherapy,￡3224and0.213forCPAP,and￡3208and0.210forNIPPV.ModellingoflifetimecostsandQALYsproducedvaluesof￡15,764and1.597forstandardtherapy,￡17,525and1.841forCPAP,and￡17,021and1.707forNIPPV.TheseresultssuggestthatbothCPAPandNIPPVaccruemoreQALYsbutathighercostthanstandardtherapy.Howevertheseestimatesaresubjecttosubstantialuncertainty.第31頁/共120頁ConclusionNon-invasiveventilatorysupportdeliveredbyeitherCPAPorNIPPVsafelyprovidesearlierimprovementandresolutionofbreathlessness,respiratorydistressandmetabolicabnormality.However,thisdoesnottranslateintoimprovedshortorlonger-termsurvival.WerecommendthatCPAPorNIPPVshouldbeconsideredasadjunctivetherapyinpatientswithsevereacutecardiogenicpulmonaryoedemainthepresenceofsevererespiratorydistressorwhenthereisafailuretoimprovewithpharmacologicaltherapy第32頁/共120頁第33頁/共120頁第34頁/共120頁第35頁/共120頁第36頁/共120頁第37頁/共120頁第38頁/共120頁第39頁/共120頁第40頁/共120頁第41頁/共120頁第42頁/共120頁第43頁/共120頁第44頁/共120頁第45頁/共120頁第46頁/共120頁第47頁/共120頁第48頁/共120頁第49頁/共120頁第50頁/共120頁第51頁/共120頁NPPV在不同疾病中的應用第52頁/共120頁AECOPD與NIPPVNPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]存在NPPV應用指征，而沒有NPPV禁忌證的患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的需要和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否需要應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1~2h）試用，有改善者繼續(xù)應用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣第53頁/共120頁AECOPD與NIPPV對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對一密切監(jiān)護的條件下，作為一種替代治療的措施[C級]。第54頁/共120頁第55頁/共120頁第56頁/共120頁第57頁/共120頁第58頁/共120頁第59頁/共120頁第60頁/共120頁第61頁/共120頁第62頁/共120頁第63頁/共120頁第64頁/共120頁第65頁/共120頁穩(wěn)定期COPD與NIPPV由于現(xiàn)有的研究結果不一致，目前尚未能得出統(tǒng)一建議。對于有應用指征的患者，可以嘗試應用NPPV，如果有效和依從性好(>4h/d)，則繼續(xù)應用[C級]。第66頁/共120頁心源性肺水腫NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CPAP，而BiPAP應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結果認為BiPAP不增加心肌梗塞的風險，對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。第67頁/共120頁免疫功能受損合并呼吸衰竭對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級]。因為此類患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護的條件下使用。第68頁/共120頁支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應用存在爭論,在沒有應用禁忌證的前提下可以嘗試應用[C級]。治療過程中應該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。第69頁/共120頁NPPV輔助撤機建議在合適的病例中，可以應用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級]。此策略的應用需要掌握其應用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級]，指征也不明確，不宜常規(guī)應用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者第70頁/共120頁輔助支氣管纖維鏡檢查對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險[B級]，但應做好緊急氣管插管的準備。第71頁/共120頁手術后呼吸衰竭NPPV可應用于防治手術后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術后的作用尤為明顯[B級]，但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術后的呼吸功能不全中應用第72頁/共120頁肺炎NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管第73頁/共120頁急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）不建議常規(guī)應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療[C級]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣第74頁/共120頁胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病對于適合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動脈血氣、生活治療和減緩肺功能下降趨勢[C級]。但不適合于咳嗽無力和吞咽功能異常者。第75頁/共120頁胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應選用NPPV治療[B級]。第76頁/共120頁拒絕氣管插管的呼吸衰竭對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C]。第77頁/共120頁其他疾病盡管NPPV有應用于多種疾病導致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV[D級]。第78頁/共120頁第79頁/共120頁第80頁/共120頁在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用第81頁/共120頁第82頁/共120頁NPPV失敗的指標神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動力學不穩(wěn)定氧合功能惡化

CO2潴留加重治療1~4h后如無改善[PaCO2無改善或加重、出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.20）或嚴重的低氧血癥（FiO2≥0.5條件下，PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]第83頁/共120頁在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用對于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗治療-觀察反應”的策略[D級]。治療觀察1～2h后，根據(jù)治療后的反應來決定是否繼續(xù)