癌癥疼痛治療中的常見問題

癌癥疼痛治療中的常見問題第1頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一一為什么首先要鑒別疼痛原因？癌癥疼痛（cancerpain）是指癌癥（占80%）、癌癥相關(guān)性病變（8%）及抗癌治療（10%）所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛。3月以上第2頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一二止痛有效評分3分下如何診斷疼痛程度？應(yīng)用止痛藥物后疼痛評分下降仍堅(jiān)持止痛治療前疼痛程度診斷停用或減量止痛藥后疼痛評分下降，以現(xiàn)在評分判斷疼痛程度第3頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一三怎樣處理癌痛患者白天不痛晚上痛？增加晚上止痛藥物劑量根據(jù)疼痛評分確定增加藥物幅度第4頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一四怎樣處理癌痛患者止痛時(shí)間短？因個(gè)體差異癌痛患者用緩釋制劑后不能持續(xù)12小時(shí)，貼劑不能持續(xù)72小時(shí)緩釋片可1/8小時(shí)貼劑可1/48小時(shí)第5頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一五怎樣用輔助藥物止痛？疼痛治療的任何階段都可以根據(jù)病情選擇使用輔助用藥。輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對待第6頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一五怎樣用輔助藥物止痛？輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑局部麻醉藥第7頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一癌痛治療中輔助用藥的使用常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：（1）抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d第8頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一癌痛治療中輔助用藥的使用

（2）三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量第9頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一六2種強(qiáng)阿片藥物能聯(lián)合應(yīng)用嗎？根據(jù)衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房培訓(xùn)教材、NCCN成人癌痛指南未推薦2種強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)疊加第10頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一七怎樣處理醫(yī)師護(hù)士觀察記錄不一致？疼痛評分、不良反應(yīng)以患者所訴為標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)師記錄處理為標(biāo)準(zhǔn)第11頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一八怎樣開緩釋片處方？緩釋片1/12小時(shí)或1/8小時(shí)緩釋片2/日第12頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一九阿片引起的呼吸抑制臨床表現(xiàn)？呼吸次數(shù)減少（＜8次/分）和/或潮氣量減少、潮式呼吸、發(fā)紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀或昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。第13頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一呼吸抑制解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.4mg加入生理鹽水100ml中緩慢靜推必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每2-3分鐘重復(fù)給藥，或納絡(luò)酮2mg加入生理鹽水或5%葡萄糖液500ml（0.004mg）靜滴，嚴(yán)密監(jiān)測，直至自主呼吸恢復(fù)第14頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一十怎樣進(jìn)行阿片藥物的滴定？滴定目的：盡快止痛，確定有效的止痛劑量，控制疼痛控制爆發(fā)痛，劑量每日總量的10%-15%

阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定第15頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一患者是否對阿片耐受？

美國FDA對阿片耐受的定義：已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，每日總量至少為口服嗎啡50mg，羥考酮30mg，氫嗎啡酮8mg，羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；芬太尼貼劑至少25μg/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)定義為阿片未耐受。對于阿片未耐受患者，阿片初始用藥，

建議首選短效阿片個(gè)體化滴定劑量。第16頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一怎樣進(jìn)行阿片藥物的滴定？例如：嗎啡即釋片初始劑量5美國5mg-15mg，q4h口服；應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表）劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS) 劑量滴定增加幅度

7～10 50%～100%4～6 25%～50％

2～3 ≤25％第17頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一怎樣進(jìn)行阿片藥物的滴定？第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總解救量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價(jià)病情第18頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一

癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，應(yīng)立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定

用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％

每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥阿片類止痛藥的維持用藥第19頁，共21頁，2023年，2月20日，星期一

阿片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表，換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情并個(gè)體化滴定用藥劑量阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=