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病毒性肝炎的診斷及流行病學(xué)特點(diǎn)第1頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一病毒性肝炎的臨床診斷
及流行病學(xué)特點(diǎn)北京南郊腫瘤醫(yī)院付金華第2頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一主要內(nèi)容概述(定義、類型及流行概況)
急性病毒性肝炎臨床診斷及流行病學(xué)
慢性病毒性肝炎的臨床診斷
重型病毒性肝炎的臨床診斷
瘀膽型肝炎的臨床診斷第3頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一一定義、及流行病學(xué)概況第4頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一病毒性肝炎的定義是由嗜肝病毒引起的肝細(xì)胞炎癥壞死為主要病理改變的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五種:甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒,根據(jù)病原不同將病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染也可引起肝臟炎癥,各型肝炎的臨床表現(xiàn)基本相似。第5頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一類型及流行概況●五型:甲、乙、丙、丁、戊型另外新發(fā)現(xiàn)的己、庚型病毒●兩類:經(jīng)消化道傳播:甲型、戊型經(jīng)血液傳播:乙型、丙型、丁型第6頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一發(fā)病率和死亡率居全國(guó)傳染病之首甲、戊型肝炎占50%;乙肝占25%;丙肝占5%;戊肝和其它型肝炎占10%
HBV攜帶率為9.75%,其中約1.2億人長(zhǎng)期攜帶每年直接經(jīng)濟(jì)損失300~500億元,是因病致貧、因病返貧的重要原因之一第7頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一▲兩次全國(guó)病毒性肝炎調(diào)查(79、92年)92年HBsAg9.75%;抗-HAVIgG80.9%;抗-HCVIgG3.2%;抗-HEV17.2%▲乙型肝炎病毒攜帶者中,1/4會(huì)發(fā)展成慢性肝病,在每年因肝病而死亡的病人中,約1/2為原發(fā)性肝癌(發(fā)生肝硬變的患者中9.9%~16.6%有發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì))▲丙肝病人易慢性化,約60%--80%發(fā)展為持續(xù)慢性,其中約1/2轉(zhuǎn)化成肝硬化或肝癌第8頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一二、急性病毒性肝炎臨床診斷及流行病學(xué)特點(diǎn)第9頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性病毒性肝炎概述急性病毒性肝炎---是由肝炎病毒直接或間接引起的急性肝臟病理?yè)p害臨床表現(xiàn)主要有乏力和消化道癥狀,可伴有黃疸,嚴(yán)重者出現(xiàn)各種合并癥的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查可見轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高等肝臟功能受損的表現(xiàn)病毒學(xué)檢查可以確定病原的診斷主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒第10頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一病原學(xué)甲型肝炎病毒(HAV)RNA-V乙型肝炎病毒(HBV)DNA-V丙型肝炎病毒(HCV)RNA-V戊型肝炎病毒(HEV)RNA-V
第11頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(一)甲型肝炎
甲型肝炎(hepatitisA,HA,簡(jiǎn)稱甲肝)是一種由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性腸道傳染病。該病主要經(jīng)糞-口途徑傳播,易發(fā)生食物型和水型爆發(fā)流行,常呈季節(jié)性和周期性流行,主要感染對(duì)象為兒童。隨著衛(wèi)生條件的改善和疫苗的應(yīng)用,甲肝流行特征發(fā)生了一些變化,如季節(jié)性和周期性逐漸消失,感染年齡后移。第12頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一甲型肝炎病毒
屬微小RNA病毒一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)---抗-HAVIgM和抗-HAVIgG
第13頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一病原體(一)形態(tài)結(jié)構(gòu)及分子生物學(xué)特性
HAV是一種直徑27nm~32nm的20面立體對(duì)稱球型顆粒,無包膜,有蛋白衣殼。負(fù)染后電鏡下可見病毒有實(shí)心和空心顆粒兩種形態(tài),實(shí)心者為完整病毒,具有傳染性;空心者則無傳染性,不產(chǎn)生甲肝抗體。第14頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一抵抗力
甲肝病毒較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng)。對(duì)熱有較強(qiáng)的耐受力,60℃12小時(shí)不能完全滅活;4℃放置1年仍保持抗原性及組織培養(yǎng)活性;-20℃能存活多年并保持傳染性;對(duì)酸、堿、乙醚、氯仿等也有較強(qiáng)的耐受性。HAV不能耐受冷凍干燥,對(duì)紫外線敏感,對(duì)化學(xué)消毒劑的抵抗力與一般腸道病毒相似。1:4000福爾馬林37℃作用72小時(shí)、1pp游離氯30分鐘、紫外線(1.1瓦)照射1分鐘或加熱100℃5分鐘可滅活。
第15頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一人體感染HAV后會(huì)怎樣?產(chǎn)生兩種抗體:抗-HAVIgM抗-HAVIgG抗-HAVIgM:出現(xiàn)早(發(fā)病1周)、消失快(病后3-6個(gè)月)、可作為早期診斷指標(biāo)抗-HAVIgG:出現(xiàn)晚(發(fā)病2周出現(xiàn),3-4周達(dá)高峰)、消失慢(持續(xù)多年,甚至終生)、可用于流行病學(xué)調(diào)查第16頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性期病人
甲肝潛伏期一般為15~50天,平均為30天。病人自感染HAV后2~4周開始隨糞便排出病毒,持續(xù)約3周,至臨床癥狀出現(xiàn)后2~3周或黃疸出現(xiàn)后1周消失。排毒高峰在潛伏期末、臨床癥狀初期及黃疸出現(xiàn)后的最初1~2天。第17頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性黃疸型病人傳染性最強(qiáng),且在傳染性最強(qiáng)的黃疸前期不易確診,故而不被隔離,是重要的傳染源。急性無黃疸型病人數(shù)量多,在流行時(shí)與黃疸型肝炎的比例為4:1~10:1,非流行時(shí)為1:1~1:3,以兒童為主,缺乏典型癥狀,常被誤診,傳播機(jī)會(huì)大。因此作為傳染源的意義最大。重癥肝炎約占全部肝炎病例的0.2%~0.4%,因其癥狀典型,易早期診斷和隔離,作為傳染源的意義較小。第18頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一亞臨床感染者
亞臨床感染者是指受HAV感染后,既無臨床癥狀,亦無肝功能損害者。此類感染者也可隨糞便排出高滴度HAV。在甲肝傳播中具有重要的流行病學(xué)意義。
第19頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一傳染源甲肝的傳染源主要是急性期病人和亞臨床感染者。黑猩猩、狨猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物在自然條件下雖可感染HAV,但作為傳染源意義不大。HAV感染者無慢性病毒攜帶狀態(tài)。第20頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一傳播途徑甲肝為腸道傳染病,主要通過糞-口途徑傳播第21頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一經(jīng)食物傳播
1.經(jīng)受污染的食品傳播主要是水產(chǎn)品類,如蛤類、毛蚶、牡蠣、泥蚶、蟹等。貝殼類動(dòng)物在大量過濾水的過程中可使污染水中的HAV濃縮5~15倍,病毒可在這些貝殼動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期生存。食用時(shí)用開水沖燙不能殺死HAV,而生吃更易發(fā)生感染。
上海兩起甲肝大流行:第一次在1983年,發(fā)病2萬多人;第二次是1988年,病例數(shù)高達(dá)31萬,死亡47人
2.由炊事員或食品制作者作為傳染源第22頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一經(jīng)水傳播經(jīng)水傳播是發(fā)展中國(guó)家或衛(wèi)生條件差的地區(qū)甲肝呈地方性流行的重要原因這種傳播多發(fā)于雨季或暴雨后,糞便沖刷造成飲用水污染,多為井水或水庫(kù)等水體,也有因自來水污染而引起甲肝流行的報(bào)道第23頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一日常生活接觸傳播日常生活接觸傳播主要通過污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等,直接或間接經(jīng)口傳入。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的集體單位,如工廠、學(xué)校、托兒機(jī)構(gòu)和家庭中,日常生活接觸傳播是HAV感染的主要途徑,特別是在農(nóng)村,當(dāng)糞便管理不當(dāng)時(shí)更易通過此種途徑傳播。經(jīng)日常生活接觸傳播的特點(diǎn)是感染多為散發(fā),如果防治不及時(shí),也可引起局部流行。由于存在大量無癥狀感染者,此類傳播往往不易查到傳染源。第24頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一其它途徑血液和血制品蟑螂所致的昆蟲機(jī)械攜帶傳播母嬰傳播第25頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一人群易感性人類對(duì)HAV普遍易感,感染后可獲得持久免疫力,再次感染極為少見。新生兒可從母體獲得抗-HAV,但出生后2年內(nèi)基本消失,故嬰幼兒期甲肝的易感性最高。甲肝發(fā)病年齡出現(xiàn)后移現(xiàn)象人群易感性是影響甲肝流行的關(guān)鍵因素。第26頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一年齡、性別分布任何年齡均可感染HAV。我國(guó)抗-HAV流行率均隨年齡增長(zhǎng)而增加,3周歲兒童感染率開始上升,至25歲接近感染高峰。高流行區(qū),以嬰幼兒為主,5~14歲組發(fā)病率最高,占總發(fā)病數(shù)的60%左右,14歲以上隨年齡的增長(zhǎng)而下降。在低流行區(qū),甲肝發(fā)病以成人所占比例較高,即發(fā)病年齡有后移現(xiàn)象。男女對(duì)甲肝的易感性無差別???HAV流行率男性為80.7%,女性為80.4%;發(fā)病率男性與女性之比約為1.5:1。第27頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一預(yù)防措施總策略:目前仍采用以切斷糞-口傳播途徑為主的綜合性防治措施,甲肝疫苗的應(yīng)用是控制和預(yù)防甲肝的有效手段第28頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(二)乙型肝炎乙型肝炎(hepatitisB,乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最嚴(yán)重我國(guó)是HBV感染高發(fā)區(qū),在乙肝疫苗大面積應(yīng)用前,慢性乙肝患者約有3000萬例,每年急性乙肝新發(fā)病例約300萬例雖已通過大面積接種乙肝疫苗預(yù)防HBV感染,但現(xiàn)有乙肝患者及HBsAg攜帶者的防治在今后幾十年內(nèi)仍將是一項(xiàng)艱巨的工作第29頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
乙型肝炎病毒(HBV)嗜肝DNA病毒對(duì)外界抵抗力強(qiáng)組織培養(yǎng)已成功建立了HBV的細(xì)胞模型第30頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一抵抗力HBsAg不能單獨(dú)作為測(cè)量HBV滅活的指標(biāo)。對(duì)HBV抵抗力進(jìn)行綜合研究表明,HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng),-20℃可存活15年,60℃加熱1小時(shí),乙醚或pH2~4處理6小時(shí),均不能完全滅活。100℃直接煮沸2分鐘;微波(頻率2450MHz、輸出功率500W、75℃)1~3分鐘,0.5%過氧乙酸,3%漂白粉溶液,5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等處理均可滅活HBV。第31頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一傳染源乙肝的傳染源主要是乙肝病人和HBsAg攜帶者,其中以慢性乙肝病人和HBsAg攜帶者最為重要。動(dòng)物作為傳染源的意義不大。第32頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(1)病人乙肝病人的潛伏期一般為50~150天,平均為60~90天HBV感染后可表現(xiàn)為臨床型和無癥狀感染,臨床型包括急性黃疸型、急性無黃疸型和慢性乙肝。無黃疸型肝炎在流行區(qū)所占的比例遠(yuǎn)高于黃疸型,可達(dá)100:1,且經(jīng)常被誤診和忽視,故它是比黃疸型更重要的傳染源慢性乙肝病人因反復(fù)發(fā)作,排毒時(shí)間較長(zhǎng),也是重要傳染源。第33頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(2)HBsAg攜帶者估計(jì)全世界有3.5億HBsAg攜帶者。HBsAg攜帶者因數(shù)量大、隱蔽性強(qiáng)、活動(dòng)不受限而成為乙肝最主要的傳染源傳染性除與自身滴度的高低有關(guān)外,還與HBeAg、HBVDNA、HBVDNA多聚酶等指標(biāo)是否陽(yáng)性有關(guān)我國(guó)HBsAg攜帶者中至少有40%來源于母嬰傳播。如果在嬰幼兒時(shí)期感染HBV,則易發(fā)展成為慢性攜帶狀態(tài)且常伴HBeAg陽(yáng)性。第34頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一傳播途徑(1)醫(yī)源性傳播經(jīng)血液和血制品傳播
:經(jīng)輸血(包括血清、血漿、全血及其它血液制品)后引起的肝炎為輸血后肝炎。近年來通過敏感的血清學(xué)篩檢方法,使輸血后肝炎發(fā)病率大幅度下降經(jīng)污染的醫(yī)療器械傳播使用消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械及物品,在外科手術(shù)、拔牙、靜脈穿刺、化驗(yàn)采血、注射、預(yù)防接種、針刺、使用不潔注射器靜脈吸毒時(shí),均可引起乙肝傳播第35頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(2)母嬰傳播產(chǎn)前或?qū)m內(nèi)傳播,即HBV在孕期通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),約占整個(gè)母嬰傳播的5%;產(chǎn)程傳播,即在分娩過程中母血或陰道分泌物滲入胎兒體內(nèi),約占90%;產(chǎn)后傳播,即產(chǎn)后母親在護(hù)理嬰兒的過程中發(fā)生傳播。我國(guó)母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一,經(jīng)此傳播的嬰兒至少可攜帶HBV10年以上。第36頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(3)接觸傳播直接接觸傳播:乙肝患者或HBsAg攜帶者的唾液、精液和陰道分泌物中都可檢測(cè)到HBV日常生活接觸傳播:帶有HBV的血液、唾液、精液和陰道分泌物等通過易感者的皮膚、粘膜的破損處進(jìn)入機(jī)體,而非經(jīng)糞-口傳播吸血昆蟲傳播、經(jīng)糞-口途徑傳播等均尚未證實(shí)第37頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一人群易感性人對(duì)HBV普遍易感,我國(guó)的主要易感人群是全體新生兒和約40%左右的未感染者。人感染HBV后可獲得持久的免疫力,其標(biāo)志是血清中出現(xiàn)抗-HBs,免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亞型之間可有交叉免疫,免疫后各亞型都能交叉保護(hù),但與其它各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。第38頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(1)性別和年齡分布乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg流行率均為男性高于女性,抗-HBs流行率女性高于男性,HBV總感染率男女間無明顯差異我國(guó)乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg陽(yáng)性率的年齡分布均有二個(gè)高峰,10歲以前為第一個(gè)高峰,30~39歲為第二個(gè)高峰,以后隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低第39頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
(2)職業(yè)及特殊人群分布HBsAg流行率工人(8.51%)低于農(nóng)民(9.93%)妓女、犯人、靜脈內(nèi)濫用毒品者和男性同性戀者等HBV感染率均較高血液透析單位和口腔科工作人員HBsAg攜帶率和乙肝發(fā)病率比普通人群高數(shù)倍。第40頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(3)家庭聚集性乙肝病人、HBsAg和HBeAg攜帶者均呈明顯的家庭聚集性現(xiàn)象
家庭聚集性主要與HBsAg、特別是HBeAg陽(yáng)性的母親有關(guān),主要由母嬰傳播和家庭內(nèi)密切接觸傳播引起。HBsAg攜帶者的家庭聚集性可能與遺傳因素有關(guān)第41頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一預(yù)防措施(一)管理傳染源乙肝病人管理:報(bào)告、隔離;病情穩(wěn)定后即可出院;對(duì)從事飲食或保育工作的患者,應(yīng)調(diào)離崗位,痊愈后應(yīng)觀察半年,無明顯癥狀且肝功能正常,無乙肝傳染性標(biāo)志者方可恢復(fù)工作HBsAg攜帶者管理:除不能作為獻(xiàn)血員、直接接觸入口食品的人員和保育員外,可照常工作和學(xué)習(xí)獻(xiàn)血人員管理對(duì)義務(wù)獻(xiàn)血者應(yīng)嚴(yán)格做到每次獻(xiàn)血前體檢第42頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(1)切斷傳播途徑防止醫(yī)源性傳播:加強(qiáng)消毒、血液制品管理阻斷母嬰傳播:HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性的母親所生嬰兒應(yīng)進(jìn)行乙肝特異性高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗聯(lián)合免疫,對(duì)其他所有新生兒于出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗堅(jiān)決遏止賣淫嫖娼,吸毒販毒等活動(dòng)第43頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一(2)保護(hù)易感人群自動(dòng)免疫:重組乙肝疫苗;3針接種后抗-HBs的陽(yáng)轉(zhuǎn)率可達(dá)到90%~95%,母嬰傳播阻斷的保護(hù)率為79.8%~92.1%,免疫持久性在15年以上被動(dòng)免疫:注射HBIG,可預(yù)防急性HBV感染、意外暴露或阻斷母嬰傳播聯(lián)合免疫
HBsAg陽(yáng)性(特別是同時(shí)HBeAg陽(yáng)性)母親的新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種HBIG,2~4周時(shí)按0、1、6個(gè)月程序接種乙肝疫苗,可提高5%~10%的保護(hù)率第44頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBV三大抗原抗體系統(tǒng)
HBsAg–Anti-HBsHBcAg
–Anti-HBcHBeAg–Anti-HBe
第45頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBsAg–Anti-HBsHBsAg:是HBV感染的標(biāo)志,往往同時(shí)伴有HBV的存在;Anti-HBs:中和抗體,有保護(hù)作用;恢復(fù)期開始出現(xiàn),6-12月達(dá)高峰,約半數(shù)人在HBsAg轉(zhuǎn)陰后數(shù)月出現(xiàn)。窗口期:HBsAg轉(zhuǎn)陰,Anti-HBs尚未出現(xiàn),能查到抗HBc(或抗HBe)第46頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
HBcAg
Anti-HBc
病毒復(fù)制的標(biāo)記存在于肝細(xì)胞核內(nèi).正常情況下血清中無游離的HBcAg.臨床不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目.在HBsAg出現(xiàn)后3-5周出現(xiàn).IgM-急性感染和慢性肝炎急性發(fā)作.IgG-出現(xiàn)遲.可持續(xù)多年.第47頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
HBeAg–Anti-HBe
HBeAg:一般僅見于HBsAg陽(yáng)性的血清,出現(xiàn)稍晚于HBsAg,消失早,是HBV活動(dòng)復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志,與HBsAg、Anti-HBc同時(shí)陽(yáng)性俗稱大三陽(yáng)HBeAb:在HBeAg陰轉(zhuǎn)前后出現(xiàn),此時(shí)期稱為血清轉(zhuǎn)換期,預(yù)示病毒復(fù)制減弱或停止,非保護(hù)性抗體,是病毒感染過的標(biāo)志,與HBsAg、Anti-HBc同時(shí)陽(yáng)性俗稱小三陽(yáng)第48頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBV-DNA
位于HBV核心部分與HBeAg同時(shí)存在于血清中是HBV復(fù)制的最可靠指標(biāo)
第49頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
乙肝兩對(duì)半的四種排列
HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所謂大三陽(yáng),說明病毒復(fù)制活躍,有傳染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)所謂小三陽(yáng):①病毒復(fù)制減弱,傳染性小.②HBV前C區(qū)變異,病毒復(fù)制活躍,有傳染性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)含義:①既往感染②現(xiàn)癥感染,正處于移行階段,正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(+)說明既往感染,現(xiàn)已恢復(fù).第50頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBV感染后轉(zhuǎn)歸HBV感染急性臨床感染(黃疸型或無黃疸型)恢復(fù)重癥肝炎恢復(fù)死亡一過性亞臨床感染(無臨床癥狀體征,HBV排除,抗-HBs和抗-HBc陽(yáng)轉(zhuǎn))無癥狀攜帶者(無臨床癥狀,肝功正常,體內(nèi)存在HBVHBsAg陽(yáng)性>6m)慢性遷延性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎HBsAg陰轉(zhuǎn)肝硬化肝癌<1歲罕見,<5歲低于10%成人30%~50%<1歲80%~90%,1~4歲30%~50%,成人少見慢性感染每年2%5~10%1%60%30%第51頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一第三節(jié)丙型肝炎丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病。丙型肝炎(HCV)慢性感染導(dǎo)致肝臟慢性炎癥、壞死和纖維化,部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌(HCC)對(duì)患者的健康和生命危害極大,已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共問題。第52頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一丙型肝炎病毒HCVRNA病毒屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬1989年美國(guó)發(fā)現(xiàn)并命名HCV分為多個(gè)基因型和亞型,有明顯的地域性HCV是多變異的病毒
第53頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一傳染源病人:潛伏期為2~26周,常見為6~9周;可表現(xiàn)為急性、慢性過程和無癥狀攜帶。一般患者發(fā)病前1至數(shù)周血液即有傳染性,傳染期可持續(xù)整個(gè)臨床期和慢性期,有的可持續(xù)攜帶病毒約15%的患者病情為自限性,但該病易慢性化,約60%~85%的患者發(fā)展為持續(xù)慢性,約20%可轉(zhuǎn)為肝硬化及原發(fā)性肝癌。丙肝病人與無癥狀感染者的比例為1:7.5,無癥狀攜帶者作為獻(xiàn)血員有重要的流行病學(xué)意義,曾有多起單采血漿還輸血細(xì)胞引起的丙肝爆發(fā)流行的報(bào)道。第54頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一傳播途徑醫(yī)源性傳播主要經(jīng)輸血與血液制品傳播。在急性輸血后非甲非乙型肝炎中,丙肝占20%左右;慢性輸血后非甲非乙型肝炎中,丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不潔針具靜脈注射毒品也是丙肝的重要傳播途徑。性接觸傳播對(duì)妓女、男性同性戀者以及性亂者調(diào)查表明,HCV感染率顯著高于一般人群;慢性丙肝患者的配偶HCV感染率顯著高于一般人群。對(duì)日常生活接觸報(bào)道結(jié)果不一,已在丙肝病人和病毒攜帶者的唾液、尿液、汗液、淚液等多種液體中檢測(cè)出HCVRNA。母嬰傳播已證實(shí)HCV存在母嬰傳播,但傳播率較低。第55頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一人群易感性人群對(duì)HCV普遍易感,感染后9~21周產(chǎn)生抗-HCV,可維持1~10年以上,部分人群感染后不產(chǎn)生抗體。抗-HCV是HCV剌激機(jī)體產(chǎn)生的非保護(hù)性抗體,是HCV感染的標(biāo)志,陽(yáng)性時(shí)提示受HCV感染并具有傳染性。急性病人如抗-HCV持續(xù)陽(yáng)性,則易轉(zhuǎn)為慢性。第56頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一流行特征全世界HCV感染者約1.7億人,平均感染率約3%我國(guó)抗-HCV流行率為3.2%。地區(qū)分布,北方高于南方,中部高于東西部,最高省份為遼寧省,最低為上海市,農(nóng)村略高于城市;性別分布,女性略高于男性;年齡分布,抗-HCV陽(yáng)性率高峰區(qū)集中在15歲以上獻(xiàn)血及單獻(xiàn)血漿人員抗-HCV陽(yáng)性率常高于其他人群丙肝有家庭聚集現(xiàn)象;多為散發(fā),無明顯季節(jié)性和周期性,但可通過獻(xiàn)血員傳播造成爆發(fā)流行
第57頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一六、預(yù)防措施總的預(yù)防原則與乙肝基本相同
采取以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施,主要是采用敏感方法對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV檢測(cè),陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血不同類型受血者丙肝罹患率和抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)率第58頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一人體感染HCV后會(huì)產(chǎn)生?HCV-RNA出現(xiàn)早現(xiàn)癥感染和病毒復(fù)制的指標(biāo)需用PCR方法檢測(cè)Anti-HCV既往感染現(xiàn)癥病人
第59頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一第四節(jié)丁型肝炎一、病原體原稱為抗原或因子,1984年命名。完整的HDV是一種圓球型顆粒,直徑為35~37nm,外殼為HBsAg,內(nèi)部為HDV基因組和HDV抗原(HDAg);HDV基因組是一個(gè)圓形單股負(fù)鏈RNA;
HDV是一種有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒,其缺陷性表現(xiàn)在自身不能復(fù)制,必須由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外殼,并在裝配、成熟、釋放等環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用,才能裝配成完整的病毒顆粒,HDV只感染HBsAg陽(yáng)性者或與HBV同時(shí)感染。HDV只有一個(gè)血清型。感染了HBV的黑猩猩等靈長(zhǎng)類動(dòng)物、感染了嗜肝DNA病毒的東方土撥鼠、美洲旱獺、鴨等可作為HDV的動(dòng)物模型
第60頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一第五節(jié)戊型肝炎一、病原學(xué)HEV呈圓球形顆粒,無外殼,表面有鋸齒狀缺刻和突起。直徑為27nm~38nm,為單股正鏈RNA病毒可分為7種基因型,即緬甸株(l型),墨西哥株(2型),美國(guó)株和豬HEV(3型),中國(guó)株(4型),意大利株(5型),希臘-1株(6型),希蠟-2株(7型)該病毒對(duì)高鹽、氯化銫、氯仿敏感獼猴、綠猴等多種靈長(zhǎng)類動(dòng)物可作為其實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型第61頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
戊型肝炎病毒RNA病毒杯狀病毒屬抗HEV-IgM表明現(xiàn)癥感染第62頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎根據(jù)血中膽紅素正常與否分為急性黃疸型肝炎;急性無黃疸型肝炎典型的急性黃疸型肝炎臨床分三期:黃疸前期黃疸期恢復(fù)期第63頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
各型肝炎潛伏期甲型肝炎平均30日(15-45日)乙型肝炎平均70日(30-180日)丙型肝炎平均50日(15-150日)丁型肝炎未定戊型肝炎平均40日(10-70日)第64頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性肝炎黃疸前期(1-2周)發(fā)熱:3-5天,一般不超過7天乏力消化道癥狀:惡心、嘔吐、食欲不振、厭油膩尿色逐漸加深常被誤診為“消化不良”第65頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性肝炎黃疸期(2-3周)皮膚鞏膜黃染,尿黃如濃茶,兩周左右達(dá)高峰熱退,自覺癥狀好轉(zhuǎn)部分病人伴有皮膚瘙癢、大便灰白肝脾腫大與其他黃疸鑒別第66頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一黃疸第67頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性肝炎恢復(fù)期黃疸漸消退癥狀減輕、消失肝脾回縮肝功能恢復(fù)正??偛〕碳s2~4個(gè)月部分患者病程較長(zhǎng),但在6月內(nèi)恢復(fù)第68頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一甲、戊型急性肝炎預(yù)后甲、戊型肝炎均為急性自限性過程,無慢性化甲型肝炎病死率很低;戊型肝炎病死率高于甲肝,國(guó)內(nèi)報(bào)道約5.3%孕婦患戊肝,有較高的死亡率(>10%)老人患戊肝,病情相對(duì)較重,黃疸高,恢復(fù)慢第69頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一乙、丙型急性肝炎預(yù)后90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈,即達(dá)到HBsAg(-),約10%的成人乙肝轉(zhuǎn)為慢性。如果觀察到3個(gè)月HBsAg不陰轉(zhuǎn),可考慮抗病毒治療HCV感染后的慢性化率較高可達(dá)60~80%第70頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性乙型肝炎定義:人體感染HBV后,HBV在6個(gè)月內(nèi)能被機(jī)體清除,血液檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)陰性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在相當(dāng)少見,應(yīng)與慢性肝炎的臨床首次發(fā)現(xiàn)或急性發(fā)作相鑒別,必要時(shí)進(jìn)行肝活檢第71頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性乙型肝炎和慢乙肝急性發(fā)作區(qū)別
急性乙肝慢性乙肝急性發(fā)作流行病學(xué)史有些患者可能有經(jīng)常在外就餐史或近期明確乙肝接觸史??捎幸腋渭易迨贰0l(fā)病情況大多起病急,可有發(fā)熱,有明顯的消化道癥狀和黃疸。一般癥狀較急性肝炎輕,個(gè)別病人癥狀較重。體格檢查黃疸,可有肝大,肝區(qū)扣痛。一般無明顯黃疸,重型者可有較明顯黃疸,體檢可有慢肝體征病毒標(biāo)志HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性,抗-HBcIgM陽(yáng)性HBeAg可轉(zhuǎn)陰性,有些患者HBVDNA很快陰轉(zhuǎn),HBsAg可隨病情好轉(zhuǎn)滴度下降。一般病毒變化不大,個(gè)別病人HBVDNA可有下降。肝活檢符合急性肝炎表現(xiàn),主要病變發(fā)生在肝小葉區(qū),匯管區(qū)纖維化不明顯。慢性乙肝改變,主要病變?yōu)閰R管區(qū),表現(xiàn)為炎癥壞死和纖維增生??共《痉桨搁_始不抗病毒,如3個(gè)月病毒變化不明顯可考慮抗病毒治療符合抗病毒適應(yīng)癥者要積極抗病毒治療
第72頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)史:主要包括不潔飲食史(甲、戊型肝炎)、與血液傳播相關(guān)病史(乙、丙暴露史)病程小于半年
詢問傳播途徑有或無癥狀體征(發(fā)熱、乏力、納差、惡心嘔吐、黃疸…)實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能異常、
病毒相關(guān)指標(biāo)(+)第73頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性肝炎病原學(xué)診斷急性甲肝:抗-HAVIgM是確診指標(biāo)
抗-HAVIgG是既往感染的標(biāo)志急性戊肝:抗-HEVIgM、IgG任一項(xiàng)陽(yáng)性
都可以診斷急性戊肝急性乙型肝炎HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性,抗-HBcIgM陽(yáng)性但抗HBcIgG陰性急性丙型肝炎
HCVRNA陽(yáng)性,抗-HCV陽(yáng)性或陰
性;或抗-HCV由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)第74頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性病毒性肝炎臨床診斷第75頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性病毒性肝炎定義:嗜肝病毒感染超過6個(gè)月而未能清除病毒即為慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病學(xué)資料:血液傳播相關(guān)病史,乙肝母嬰傳播、丙肝輸血史。要注意病毒感染時(shí)間與首次發(fā)病時(shí)間的確定
第76頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性HBV感染與慢性乙型肝炎有乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超過6個(gè)月,現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者,可診斷為慢性HBV感染
在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上,有ALT、AST異常,即病毒復(fù)制過程中引起肝細(xì)胞炎性損傷,稱之為慢性乙型肝炎第77頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性乙型肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)史:血液傳播相關(guān)病史、家族聚集母嬰傳播癥狀體征:消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等,(癥狀輕重差異較大)實(shí)驗(yàn)診斷生化學(xué)檢查:肝功、蛋白電泳HBV血清學(xué)檢查:乙肝五項(xiàng)
HBVDNA載量、基因型和變異檢查影像學(xué)診斷:B超、CT病理學(xué)診斷:肝穿病理—重要性
第78頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一肝掌第79頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一蜘蛛痣第80頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBVDNA檢測(cè)的意義:檢測(cè)血清中HBVDNA水平的優(yōu)點(diǎn):評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度(活動(dòng)與非活動(dòng))篩查抗病毒治療的對(duì)象判斷療效第81頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎:血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性,抗-HBe陰性,血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。第82頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBeAg陰性慢性乙型肝炎:血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性,HBeAg持續(xù)陰性,抗-HBe陽(yáng)性或陰性,血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。第83頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性乙型肝炎的病變程度判斷:根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果,上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度(判斷依據(jù)見2000年《病毒性肝炎防治方案》)。第84頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性肝炎分度項(xiàng)目輕度中度重度ALT、AST≤正常3倍>正常3倍>正常3倍BIL≤正常2倍>2~5倍>正常5倍ALB≥35<35~>32≤32A/G≥1.4<1.4~>1.0<1.0γ球蛋白≤21>21~<26≥26PTA>7070~60<60~>40CHE>54005400~4500≤4500第85頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性乙型肝炎臨床診斷:慢性乙型肝炎,HBeAg陽(yáng)性,輕、中或重度慢性乙型肝炎,HBeAg陰性,輕、中或重度第86頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一
慢性HBV感染臨床診斷第87頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一乙型肝炎肝硬化診斷是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果,肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成,兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。代償期肝硬化可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀,ALT和AST可異常,但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)??捎虚T靜脈高壓征,如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張,但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。失代償期肝硬化患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償,如血清白蛋白<35g/L,膽紅素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。第88頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一HBV攜帶者診斷慢性HBV攜帶者:
血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性,HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性,但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上,血清ALT和AST均在正常范圍,肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者:
血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性,HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限,1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上,ALT均在正常范圍。第89頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性HBV攜帶者40歲左右攜帶者需肝穿(尤其有家族史):①有活動(dòng)性炎癥或明顯纖維化,需治療②無活動(dòng)性炎癥暫不需治療
第90頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一嬰幼兒時(shí)期感染,多處于免疫耐受狀態(tài)高水平病毒血癥:血清HBVDNA較高,HBeAg會(huì)存在較長(zhǎng)時(shí)間;肝組織學(xué)正?;蜉p微改變,抗病毒治療低應(yīng)答感染30-40年后才發(fā)生HBeAg的清除和血清學(xué)轉(zhuǎn)換易發(fā)展為肝硬化和肝癌最近的隨訪研究表明,這些患者用干擾素治療后,即使HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,仍有1%患者血清中可測(cè)到HBVDNA,其肝硬化和肝癌的發(fā)病率仍較高中國(guó)慢性HBV感染者特點(diǎn)第91頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性HBV感染慢性HBV感染
成年期感染5%~10%
肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌
慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染85%~95%
慢性乙型肝炎病毒感染的轉(zhuǎn)歸第92頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性,但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性,并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外,其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷第93頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性丙型肝炎臨床特點(diǎn)易發(fā)生多重代謝紊亂:糖尿病,脂肪肝可能出現(xiàn)肝外表現(xiàn),包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。第94頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一慢性丙型肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)史:既往輸血或手術(shù)史、吸毒靜脈共用注射器癥狀體征:消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等,(癥狀輕重差異較大)HCV感染超過6個(gè)月,或發(fā)病日期不明、無肝炎史,但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎實(shí)驗(yàn)診斷生化學(xué)檢查:肝功、蛋白電泳病原學(xué)檢查:抗HCV陽(yáng)性,HCVRNA定量第95頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一重型病毒性肝炎臨床診斷第96頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一重型肝炎概述根據(jù)起病的急緩分為
急性重型肝炎
亞急性重型肝炎
慢性重型肝炎第97頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一急性重型肝炎(又稱暴發(fā)性肝炎):急性起病,2周(10天)之內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀
肝濁音界縮小,有出血傾向,PTA<40
%,可出現(xiàn)各種并發(fā)癥,腦水腫、消化道出血、急性腎衰等。病程一般不超過3周,死亡率極高。
病理:肝細(xì)胞大量壞死。第98頁(yè),共111頁(yè),2023年,2月20日,星期一亞急性重型肝炎急性起病,起病2周(10天)以上出現(xiàn):高度乏力、明顯的消化道癥狀、黃疸迅速加深(上升速度>1mg/天)。可出現(xiàn)腹水、腹腔感染、消化道出血等并
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