最液體療法即看即會(huì)

最液體療法即看即會(huì)第1頁(yè)/共47頁(yè)水電解質(zhì)平衡的重要性

維持生命的重要條件水電解質(zhì)平衡的內(nèi)容

體液中水、電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓的動(dòng)態(tài)平衡

水電解質(zhì)平衡的有關(guān)器官系統(tǒng)

腎臟、神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺

第2頁(yè)/共47頁(yè)小兒水電解質(zhì)平衡特點(diǎn)體液的總量與分布1兒童水的代謝特點(diǎn)3體液的電解質(zhì)組成2第3頁(yè)/共47頁(yè)（一）不同年齡小兒體液總量及分布（占體重%）年齡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液新生兒78637351歲70525402~14歲6552040成人55~60210~1540~45第4頁(yè)/共47頁(yè)（二）體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液Na+、Cl-

、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-、蛋白質(zhì)

新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。

第5頁(yè)/共47頁(yè)（三）兒童水的代謝特點(diǎn)

水的需要量大水的交換率快水的調(diào)節(jié)功能不成熟

第6頁(yè)/共47頁(yè)（三）兒童水的代謝特點(diǎn)水的需要量大：年齡越小，每日需水量愈多

①小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，細(xì)胞組織增長(zhǎng)需積蓄水分②新陳代謝旺盛，攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高③體表面積大、呼吸頻率快，不顯性失水多（約為成人2倍）、活動(dòng)量大第7頁(yè)/共47頁(yè)

各年齡組小兒需水量

年齡需水量（ml/kg?d）

<1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~90第8頁(yè)/共47頁(yè)交換率快：年齡愈小，出入量相對(duì)愈多①嬰兒：每日水交換率為細(xì)胞外液量的1/2②成人：每日水交換率為細(xì)胞外液量的1/7③嬰兒體內(nèi)水交換率比成人快3～4倍，嬰兒對(duì)缺水的耐受力差

（三）兒童水的代謝特點(diǎn)第9頁(yè)/共47頁(yè)調(diào)節(jié)功能不成熟

年齡越小，腎臟的濃縮、稀釋功能愈不成熟，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。

①嬰兒最大濃縮能力：700mmo/L，成人最大濃縮能力：1400mmol/L；②稀釋功能與成人相仿。

（三）兒童水的代謝特點(diǎn)第10頁(yè)/共47頁(yè)水電解質(zhì)平衡失調(diào)水代謝紊亂1酸堿平衡紊亂3鉀代謝異常2第11頁(yè)/共47頁(yè)（一）水代謝紊亂脫水：指體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少。①脫水程度：根據(jù)脫水的量可將脫水分為輕、中、重度。評(píng)估方法是根據(jù)前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)和尿量等變化。第12頁(yè)/共47頁(yè)脫水的判斷（程度）指標(biāo)程度輕度中度重度體重減少<5%5-10%>10%皮膚稍干/彈性可明顯干/彈性稍差花紋/彈性極差眼淚有淚少淚無(wú)淚前囟/眼窩稍凹明顯凹深凹血壓正常正常低血壓末梢循環(huán)正常稍涼厥冷尿量正常明顯減少無(wú)精神煩躁萎靡/煩躁萎靡/淡漠/昏迷第13頁(yè)/共47頁(yè)②脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。根據(jù)血鈉的含量將脫水又分為低滲性脫水、高滲性脫水、等滲性脫水三種，其中以等滲最多見(jiàn)。第14頁(yè)/共47頁(yè)組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失比水少細(xì)胞脫水（出現(xiàn)嗜睡，高熱，口渴，煩躁不安，肌張力增高）血清鈉>150mmol/L

組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例血漿滲透壓正常血清鈉130～150mmol/L

脫水征相對(duì)重

脫水征相對(duì)輕

脫水的判斷（性質(zhì)）正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失比水多細(xì)胞水腫，如（腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）血清鈉＜130mmol/L

第15頁(yè)/共47頁(yè)低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L（二）鉀代謝異常第16頁(yè)/共47頁(yè)低鉀血癥【病因】入量不足、失鉀過(guò)多、排鉀過(guò)多、分布異常、堿中毒?！九R床表現(xiàn)】神經(jīng)肌肉興奮性降低、心肌興奮性增高、腎臟損害。【心電圖】T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)，T波倒置、ST段下降等。

【治療】①輕度低鉀血癥可每日口服鉀3mmol/kg，重度低鉀血癥每日靜脈補(bǔ)鉀4~6mmol/kg。②積極治療原發(fā)病。③補(bǔ)鉀原則四不宜。第17頁(yè)/共47頁(yè)補(bǔ)鉀：四不宜1、不宜過(guò)早見(jiàn)尿補(bǔ)鉀或靜脈輸液前6h內(nèi)排過(guò)尿方可補(bǔ)鉀。2、劑量不宜過(guò)大

3-4mmol/kg/d，缺鉀癥狀明顯者可增至4-6mmol/kg/d3、濃度不宜過(guò)高靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度，不應(yīng)超過(guò)0.3％。4、速度不宜過(guò)快靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8h，口服無(wú)困難者可予以分次口服。第18頁(yè)/共47頁(yè)高鉀血癥【病因】

排鉀減少、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出過(guò)多、攝入過(guò)多?！九R床表現(xiàn)】

心肌興奮性降低、神經(jīng)肌肉興奮性降低。

【心電圖】

T波高聳、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動(dòng)及心臟停搏等。第19頁(yè)/共47頁(yè)【治療】1、立即終止所有的含鉀藥物、食物等。2、緊急治療：血清鉀＞6.5mmol/L或有心電圖異常者應(yīng)迅速采取以下措施：①葡萄糖酸鈣緩慢靜脈應(yīng)用，可對(duì)抗高鉀的心臟毒性作用。②靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉或葡萄糖加胰島素，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。沙丁胺醇靜脈應(yīng)用或霧化吸入，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。③離子交換樹(shù)脂、血液或腹膜透析，減少體內(nèi)總鉀。④排鉀利尿劑第20頁(yè)/共47頁(yè)（三）酸堿平衡紊亂

1、代謝性酸中毒由于H﹢增加或HCO3-丟失所致?！驹颉竣袤w內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟丟失②酸性物質(zhì)攝入過(guò)多、產(chǎn)生過(guò)多、排除障礙【臨床表現(xiàn)】

呼吸深快、呼出的氣含酮味、心率增快、口唇櫻紅、意識(shí)障礙新生兒及嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型第21頁(yè)/共47頁(yè)2、代謝性堿中毒由于體內(nèi)固定酸丟失或HCO3-蓄積所致。

【原因】①體內(nèi)酸性物質(zhì)大量喪失②應(yīng)用碳酸氫鈉過(guò)多或利尿劑③用利尿劑或各種原因引起的低鉀血癥

【臨床表現(xiàn)】

呼吸減慢、手足抽搐、躁動(dòng)第22頁(yè)/共47頁(yè)

3、呼吸性酸中毒

呼吸功能發(fā)生障礙?！驹颉竣俸粑到y(tǒng)本身的疾病引起呼吸道梗塞②神經(jīng)及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使換氣不足③藥物或腦外傷使呼吸中樞受到抑制【臨床表現(xiàn)】

乏力、氣促、紫紺、頭痛、胸悶、血壓下降、昏迷、心跳停止等

第23頁(yè)/共47頁(yè)

4、呼吸性堿中毒

由于肺的換氣過(guò)度?！驹颉竣俑邿帷⒒杳?、腦炎、腦外傷等②使用人工呼吸機(jī)

【臨床表現(xiàn)】

與代謝性堿中毒類似

第24頁(yè)/共47頁(yè)小兒液體療法

第25頁(yè)/共47頁(yè)途徑：口服補(bǔ)液靜脈輸液目的：糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分，恢復(fù)正常的生理功能。常用液體：非電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液

概述第26頁(yè)/共47頁(yè)常用液體非電解質(zhì)溶液5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉(NS)3%氯化鈉溶液5%碳酸氫鈉（SB)10%氯化鉀混合液體ORS（標(biāo)準(zhǔn)、低滲）補(bǔ)充水份，部分熱量，糾正體液的高滲狀態(tài)和酮中毒補(bǔ)充丟失體液，糾正體液低滲狀態(tài)，糾正酸堿失衡，補(bǔ)充所需電解質(zhì)。第27頁(yè)/共47頁(yè)混合溶液等滲配簡(jiǎn)易配用途2:10.9%N·S65ml1.4%SB35ml10%G·S100ml10%NaCl6ml5%SB10ml嚴(yán)重脫水?dāng)U容3:2:110%G·S50ml0.9%N·S33ml1.4%SB17ml10%G·S100ml10%NaCl3ml5%SB5ml等滲性脫水4:3:210%G·S33ml0.9%N·S45ml1.4%SB22ml10%G·S100ml10%NaCl4ml5%SB6ml低滲性脫水1:210%G·S66ml0.9%N·S33ml10%G·S100ml10%NaCl3ml高滲性脫水1:310%G·S75ml0.9%N·S25ml10%G·S100ml10%NaCl2.5ml生理需要1:410%G·S80ml0.9%N·S20ml10%G·S100ml10%NaCl2ml生理需要混合溶液第28頁(yè)/共47頁(yè)

糖+鹽+堿（枸櫞酸鈉）+鉀（氯化鉀）

20g+3.5g+2.5g+1.5g

【適應(yīng)癥】

輕、中度脫水補(bǔ)充累積損失量與繼續(xù)損失量，不宜用來(lái)補(bǔ)充生理需要量。

【禁忌癥】①明顯腹脹、休克、心腎功能不全or其他嚴(yán)重并發(fā)癥。②新生兒③口服補(bǔ)液中，嘔吐頻繁or腹瀉、脫水加重者。

【方法】①輕：累積量50~80ml/Kg8~12h服完（可暫停哺乳4~6h）維持：總量-累積量+等量水12~16h服完。②中：累積量80~100ml/Kg，用法同上標(biāo)準(zhǔn)ORS補(bǔ)液鹽—2/3張

第29頁(yè)/共47頁(yè)

①腹瀉的糞便排出量②腹瀉次數(shù)③腹瀉持續(xù)時(shí)間

標(biāo)準(zhǔn)ORS雖然對(duì)急性腹瀉脫水的糾正有很高的療效，但不能減少：

第30頁(yè)/共47頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)ORS改良ORSWHO低滲ORSN·S（g）3.53.52.6SB（g）2.5枸櫞酸鈉（g）2.92.9KCL（g）1.51.51.5G·S(g)202013.5水（ml）100010001000ORS配方第31頁(yè)/共47頁(yè)ORS滲透壓比較（mmol/L）

標(biāo)準(zhǔn)ORS

WHO低滲ORS

總滲透壓

311

245

張力

2/3

1/2葡萄糖

111

75

鈉

90

75

檸檬酸鹽

10

10

氯

80

65

第32頁(yè)/共47頁(yè)

①新配方在防治腹瀉脫水方面至少與標(biāo)準(zhǔn)ORS同樣有效

②能減少大便排出量：20-36%

③或有其他重要的臨床效果：縮短腹瀉病程、減少嘔吐次數(shù)低滲ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS療效比較

第33頁(yè)/共47頁(yè)【原則】“三定”、“三先”，重快輕慢，問(wèn)尿補(bǔ)鉀，驚跳補(bǔ)鈣，無(wú)效補(bǔ)鎂?！痉椒ā康谝粋€(gè)24h補(bǔ)液方案1）定量脫水程度累積損失（ml/kg/d）繼續(xù)損失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）總量（ml/kg/d）輕5010~3060~8090~120中50~10010~3060~80120~150重100~12010~3060~80150~180液體療法第34頁(yè)/共47頁(yè)【方法】1）定量注意

①包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。第1天補(bǔ)液總量先按1/2~2/3量給予，余量視病情決定。

②營(yíng)養(yǎng)不良小兒(在估計(jì)脫水程度時(shí)易偏高)、肺炎、心、腎功能損害者、學(xué)齡期小兒(其體液組成已接近成人)，補(bǔ)液總量應(yīng)酌減1/4～1/3。

2）定性脫水性質(zhì)累積程度繼續(xù)損失生理需要等滲性1/2張1/2~1/3張1/4~1/5張低滲性2/3張1/2~1/3張1/4~1/5張高滲性1/3張1/2~1/3張1/4~1/5張液體療法第35頁(yè)/共47頁(yè)【方法】

3）定速

①擴(kuò)容：30～60min②累積損失量：8～12h滴完(8ml/Kg/h)③繼續(xù)損失量：酌情補(bǔ)④生理需要量：一般不靜脈③+④應(yīng)12~16h滴完(5ml/Kg/h)

液體療法第36頁(yè)/共47頁(yè)舉例：

**，女，1歲5個(gè)月，體重：10Kg。因“腹瀉、嘔吐5天”入院，大便每天10余次，為蛋花湯樣，量多，嘔3～4次/天，無(wú)尿。查體：精神萎靡，皮膚彈性極差，皮膚花紋、發(fā)灰，豎頭無(wú)力，前囟、眼窩凹陷，哭無(wú)淚，唇粘膜干裂，唇櫻紅，心音低鈍，腹脹，腸鳴音減弱，四肢厥冷。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H值：7.2，實(shí)際碳酸氫根-7.0，K+2.6。

入院診斷：

1、腹瀉病

2、重度脫水

3、酸中毒

4、低鉀血癥

第37頁(yè)/共47頁(yè)1、三定

1）定量：①累積損失量：100ml/Kg×10Kg=1000ml（其中擴(kuò)容20×10Kg=200ml）②繼續(xù)損失量：20ml/Kg×10Kg=200ml③生理需要量：60ml/Kg×10Kg=600ml2）定性：①累積損失量：1/2張，（其中擴(kuò)容：等滲）②繼續(xù)損失量：1/3張③生理需要量：1/5張

3）定速：①擴(kuò)容：200ml2:1溶液or1.4%SBigtt30~60min②累積損失量：1000-200=800ml3:2:1液8~12h滴完③繼續(xù)損失量：200ml1:2液④生理需要量：600ml1:4液③+④:據(jù)情補(bǔ)充，12~16h滴完，一般不補(bǔ)（不靜脈補(bǔ)）第一天補(bǔ)液：第38頁(yè)/共47頁(yè)2、補(bǔ)充電解質(zhì)

1）補(bǔ)K+：10%KCL3~4ml/Kg×10kg=30~40ml/Kg

濃度≤0.3%igttorpo

療程：4~6天。2）若輸液過(guò)程中出現(xiàn)抽搐則補(bǔ)Ca2+補(bǔ)Ca2+后仍抽搐則補(bǔ)鎂。

3、糾酸：經(jīng)擴(kuò)容及3:2:1液補(bǔ)充后，酸中毒基本可糾正。第39頁(yè)/共