心內(nèi)科講義(羅松輝)

心血管內(nèi)科的基本治療武漢市第五醫(yī)院羅松輝現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容慢性心力衰竭基本治療高血壓病基本治療冠心病基本治療心房顫動(dòng)基本治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一1．慢性心力衰竭基本治療心衰的定義：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動(dòng)耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一心功能的分級(jí)

（NYHA的分級(jí)方法）根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級(jí)

Ⅰ級(jí)：心功能代償期可從事一般活動(dòng)Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)后有癥狀（心衰Ⅰ度）Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有癥狀（心衰Ⅱ度）Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ度）現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀

(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病,

既往心肌梗死)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰

(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一心衰患者臨床評(píng)估(一）病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖核素心室造影及核素心肌灌注X線(xiàn)胸片心電圖冠脈造影判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)99mTc-MIBI201TL心肌核素顯像PET化驗(yàn)室BNP測(cè)定現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一心衰患者臨床評(píng)估(二)液體潴留的評(píng)估體重頸靜脈怒張下肢及骶部水腫腹水、胸水現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh

（A期）Ⅰ類(lèi)

*根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A）*根據(jù)ATPⅢ建議，控制高脂血癥（B）*避免可以導(dǎo)致增大心衰危險(xiǎn)的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物）（C）

*有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙）*治療甲狀腺疾?。–）*定期評(píng)估心衰的體征與癥狀（C）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一對(duì)無(wú)癥狀左心功能不全者的治療建議

（B期）心肌梗死者，無(wú)論LVEF多少，均應(yīng)用ACEI（A）

LVEF降低者，無(wú)論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B）

近期心梗史者，無(wú)論LVEF多少，均應(yīng)用β阻斷劑（A）

LVEF降低者，無(wú)論是否有心梗史，均應(yīng)用β阻斷劑（B）

嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形術(shù)（B）現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一對(duì)有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（C期）Ⅰ類(lèi).*有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A）*所有患者給予ACEI，除非有禁忌癥(A)*所有穩(wěn)定的患者（無(wú)液體潴留、近期不需靜脈使用正性肌力藥物）給予β阻斷劑,

除非有禁忌癥(A)*洋地黃改善心衰癥狀，除非有禁忌癥(A）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一對(duì)有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議

（C期）近期或目前有Ⅳ級(jí)癥狀，腎功能和血鉀正常者使用螺內(nèi)酯（B）由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用

ARB（A）在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類(lèi)（B）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一終末期難治性心衰患者的治療建議

（Ｄ期）Ⅰ類(lèi)

*仔細(xì)評(píng)價(jià)和控制液體潴留（Ｂ）

*合適患者考慮作心臟移植（Ｂ）

*專(zhuān)門(mén)心衰的方案

*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類(lèi)建議Ⅱb類(lèi)

*有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（Ｃ）

*嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)（Ｃ）

*持續(xù)滴注正性肌力藥物來(lái)減輕癥狀（Ｃ）

Ш類(lèi)

*部分左心室切除（Ｃ）

*常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物（Ｂ）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一CRT治療(三腔同步起搏治療心功能III-IV級(jí)(非臥床)，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥0.12s,竇性心律（I類(lèi)，A）。心功能III-IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥0.12s，房顫患者（IIa，B）。心功能III-IV級(jí)，LVEF≤35%，依賴(lài)心臟起搏者?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一

２．高血壓病的治療現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一高血壓水平分類(lèi)categorySBP（mmHg）DBP（mmHg）

optimal<120<80normal<130<85highnormal130~13985~89hypertensiongrade1(mild)140~15990~99grade2(moderate)160~179100~109grade3(severe)180110Isolatedsystolichypertensiongrade1140~159<90grade2160<90現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一高血壓病的治療非藥物治療合理膳食：戒煙限酒低鹽、低脂，補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果減輕體重：體重指數(shù)（IMB）（kg/m2

）<24運(yùn)動(dòng)氣功及其它生物行為方法減輕精神壓力，保持平衡心理其他現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一藥物治療1、利尿劑(diuretics)2、β受體阻滯劑(betablockers)3、鈣通道阻滯劑(calciumchannelblock,CCB)4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

(angiotensinⅡreceptorblocker)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一14687aM優(yōu)先的聯(lián)合治療ESHTaskForce,JHypertens2009利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻斷劑鈣離子拮抗劑現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一年齡≥80歲患者降壓治療臨床研究(HYVET)的證據(jù)顯示在80歲及以上患者中降壓治療能夠獲益

當(dāng)患者到80歲時(shí)，降壓藥物應(yīng)開(kāi)始使用或者繼續(xù)使用，可單藥起始治療，如需要，可增加第二種藥物由于HYVET試驗(yàn)中患者一般狀況較好，可否將HYVET試驗(yàn)獲得的結(jié)果擴(kuò)展至更衰弱的老年人群尚不確定治療的決定應(yīng)該基于個(gè)體化原則，患者在劑量遞增治療期間需要密切監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一３．冠心病的基本治療

硝酸酯類(lèi)藥物抗血小板藥物抗凝藥物β-受體阻滯劑

ACEI鈣拮抗劑AMI其它藥物治療現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一控制心肌缺血發(fā)作改善AMI后左室功能

松弛血管平滑肌血管擴(kuò)張（動(dòng)、靜脈）降低心臟前后負(fù)荷減少心臟做功和心肌耗氧量目前臨床常用的包括：硝酸甘油、ISDN、普通肝素（Heparine）靜推5000U肝素沖擊量后，以1000U/h

靜滴維持每4-6h測(cè)定APTT

或CT，

保持凝血時(shí)間為對(duì)照的1.5～2.0

倍一般使用時(shí)間48～72h

后改皮下7500UBid，2～3天現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一抗血小板藥物治療原則（一）目前臨床用的抗血小板藥物

阿司匹林（Aspirine,ASA）

噻氯匹定（Ticlopidine，

商品名：抵克立得）

氯吡格雷（Clopidogrel，

商品名：波立維、泰嘉）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一４．心房顫動(dòng)的基本治療

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一房顫按發(fā)生時(shí)間分類(lèi)(3p)陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫初發(fā)房顫48h-7天,能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇律不能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇律現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一房顫的主要危害）臨床癥狀：心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一▼正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險(xiǎn)栓塞現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一房顫卒中的危險(xiǎn)因素1.4心衰(Chronicheartfailure)

2.5既往腦卒中或TIA發(fā)作（Stroke）1.6高血壓(Hypertension)1.4年齡(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）危險(xiǎn)因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一維持竇律治療抗心律失常藥物射頻消融外科治療非復(fù)律治療控制心室率抗栓治療藥物非藥物治療現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一肝素抗血小板藥物＋華法林復(fù)合抗血小板藥物單個(gè)抗血小板藥物華法林直接凝血酶抑制劑房顫的抗栓藥物治療現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2008ACC/AHA現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(非瓣膜病房顫)CHADS

2計(jì)分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1腦卒中TIAStroke2CHADS2≥1，華法林，ASA危險(xiǎn)因素

記分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一房顫的節(jié)律控制

導(dǎo)管消融

VS抗心律失常藥物竇律才是硬道理！現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點(diǎn)（2002~2006）--肺靜脈前庭現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性心肌梗死超急性期現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性下壁心肌梗死（亞急性期）現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性下壁心肌梗死（亞急性期）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一

ST段壓低或T波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.15mV.現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、ST段及Q波現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性前間壁、前壁心肌梗死現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型V3RV4RV5R現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一急性心梗的治療最佳治療選擇血管內(nèi)支架植入術(shù)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一PCI發(fā)展史1977年9月在瑞士開(kāi)展第一例PTCA1978年5月美國(guó)開(kāi)展PTCA1984年中國(guó)西安開(kāi)展第一例PTCA1986年6月開(kāi)展冠脈內(nèi)支架1991年中國(guó)第一例冠脈內(nèi)支架成功

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一橈動(dòng)脈穿刺技巧橈動(dòng)脈穿刺的技巧

＊穿刺點(diǎn)的選擇

＊局部麻醉的技巧

＊穿刺的手法

＊送入導(dǎo)絲

＊置入鞘管現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一穿刺點(diǎn)的選擇

●穿刺點(diǎn)的選擇過(guò)于靠近遠(yuǎn)端，誤入分支血管的可能性就會(huì)增加；而穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近近心端，橈動(dòng)脈的走行較深，也會(huì)增加穿刺的難度●穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動(dòng)脈的走行較直且相對(duì)表淺，穿刺容易成功，而且橈動(dòng)脈在該部位的分支相對(duì)較少，穿刺誤入分支血管的幾率較小●理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期一穿刺的手法(1)

將患者的腕部墊高，保持腕關(guān)節(jié)處