本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)常見癥狀全套

本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)常見癥狀全套第1頁/共127頁

癥狀學(xué)

癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。第2頁/共127頁

第一節(jié)發(fā)熱(Fever)第3頁/共127頁

發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。第4頁/共127頁一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃，下午〉上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。第5頁/共127頁

二、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱第6頁/共127頁

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等第7頁/共127頁三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等第8頁/共127頁2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。第9頁/共127頁

四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上第10頁/共127頁2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。第11頁/共127頁（2）高熱期：產(chǎn)熱=

散熱

體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱

驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。第12頁/共127頁五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。第13頁/共127頁1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。第14頁/共127頁4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)第15頁/共127頁2、馳張熱（remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃

常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。第16頁/共127頁4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)第17頁/共127頁3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第18頁/共127頁4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)第19頁/共127頁4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。第20頁/共127頁4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)第21頁/共127頁5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第22頁/共127頁4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)第23頁/共127頁注意由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無發(fā)熱。第24頁/共127頁六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。第25頁/共127頁肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。六、伴隨癥狀第26頁/共127頁皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。診斷學(xué)第四章六、伴隨癥狀第27頁/共127頁七、問診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。第28頁/共127頁患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。七、問診要點(diǎn)第29頁/共127頁第二節(jié)

之皮膚黏膜出血第30頁/共127頁皮膚黏膜出血：是因機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。第31頁/共127頁病因與發(fā)生機(jī)制

皮膚黏膜出血的基本病因有三個(gè)因素，即血管壁功能異常、血小板數(shù)量或功能異常及凝血功能障礙。1、血管壁功能異常：（1）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性假性血友病。（2）過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜及機(jī)械性紫癜等。（3）嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙，維生素C或維生素PP缺乏、尿毒癥、動(dòng)脈硬化等。第32頁/共127頁2、血小板異常：（1）血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、感染、藥物性抑制等②血小板破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血。（2）血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等，此類疾病血小板數(shù)雖然增多，仍可引起出血現(xiàn)象，是由于活動(dòng)性凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常所致。（3）血小板功能異常：①遺傳性：血小板無力癥（主要為聚集功能異常）、血小板?。ㄖ饕獮檠“宓?因子異常）等；②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。第33頁/共127頁3、凝血功能障礙（1）遺傳性：血友病、低纖維蛋白原血癥、凝血酶原缺乏癥、低凝血酶原血癥、凝血因子缺乏癥等。（2）繼發(fā)性：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏。（3）循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)：異常蛋白血癥類肝素抗凝物質(zhì)增多、抗凝藥物治療過量、原發(fā)性纖溶或彌漫性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶。第34頁/共127頁臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜出血表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或黏膜下，形成紅色或暗紅色斑，壓之不褪色，視出血面積大小分為瘀點(diǎn)、紫癜和瘀斑、血小板減少出血的特點(diǎn)為同時(shí)有出血點(diǎn)、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、血尿及黑便等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦出血。血小板病患者血小板計(jì)數(shù)正常，出血輕微，以皮下，鼻出血及月經(jīng)過多為主，但手術(shù)時(shí)可出現(xiàn)出血不止。第35頁/共127頁伴隨癥狀1、四肢對(duì)稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿者，見于過敏性紫癜。2、紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血。3、紫癜伴有黃疸，見于肝臟病。4、自幼有輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。第36頁/共127頁問診要點(diǎn)1、出血時(shí)間、緩急、部位、范圍、特點(diǎn)（自發(fā)性或損傷后）、誘因。2、有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血癥狀。3、有無皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、發(fā)熱、黃疸、腹痛、骨關(guān)節(jié)痛等貧血及相關(guān)疾病癥狀。4、過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。5、過去易出血及易出血疾病家族史。6、職業(yè)特點(diǎn)，有無化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。第37頁/共127頁第三節(jié)水腫(edema)第38頁/共127頁

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫定義水腫定義第39頁/共127頁

全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。

局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙。積液：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、腹腔積液等。第40頁/共127頁發(fā)生機(jī)制毛細(xì)血管小靜脈端毛細(xì)血管小動(dòng)脈端組織間隙組織液第41頁/共127頁發(fā)生機(jī)制血管組織間隙毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙機(jī)械壓組織液膠體滲透壓第42頁/共127頁水腫病因

心源性腎源性肝源性營養(yǎng)不良性其他全身性水腫局部性水腫第43頁/共127頁全身性水腫——心源性有效循環(huán)血量腎血流量繼發(fā)性醛固酮腎小管重吸收鈉鈉、水潴留靜脈壓水腫伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高水腫部位水腫程度特點(diǎn)：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位

2、呈對(duì)稱性、凹陷性

3、顏面部一般不水腫第44頁/共127頁全身性水腫——腎源性大量蛋白尿低蛋白血癥鈉、水潴留血漿膠體滲透壓水腫特點(diǎn)：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、高脂血癥、尿液改變、高血壓、腎功能減退球管失衡腎實(shí)質(zhì)缺血醛固酮增加第45頁/共127頁全身性水腫——肝源性肝臟合成減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水腫伴隨癥狀：肝功能減退門脈高壓門靜脈壓力肝淋巴液回流障礙肝臟滅活減少第46頁/共127頁肝源性水腫大量腹水肝掌第47頁/共127頁全身性水腫——營養(yǎng)不良性低蛋白血癥維生素B1缺乏血漿膠體滲透壓水腫組織壓降低

特點(diǎn)：水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重第48頁/共127頁全身性水腫——其他

經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn)

粘液性水腫：非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。多見于甲減。藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等特發(fā)性水腫：原因不明，多見于婦女。妊高癥、硬皮病、皮肌炎等第49頁/共127頁局部性水腫

由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如血栓性靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。第50頁/共127頁伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、與營養(yǎng)不良性，如同時(shí)伴頸靜脈怒張為心源性。伴重度蛋白尿：常為腎源性，輕度蛋白尿見于心源性。伴呼吸困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等。與月經(jīng)周期明顯相關(guān)見于經(jīng)前期緊張綜合征。伴消瘦、體重減輕見于營養(yǎng)不良。第51頁/共127頁

第四節(jié)咳嗽與咳痰

第52頁/共127頁咳嗽與咳痰保護(hù)性反射動(dòng)作病理現(xiàn)象

第53頁/共127頁咳嗽發(fā)生機(jī)制刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽第54頁/共127頁病因1、呼吸道疾?。貉屎硌祝粴夤?、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。

2、胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、自發(fā)性氣胸等。

3、心血管疾?。憾獍戟M窄等所致左心衰；肺栓塞。

4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。第55頁/共127頁咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時(shí)多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時(shí)肺淤血和肺水腫時(shí)第56頁/共127頁臨床表現(xiàn)

1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。第57頁/共127頁臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。第58頁/共127頁臨床表現(xiàn)

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)?？人月曇羲粏。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓?？人月曇舻臀⒒驘o聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。第59頁/共127頁臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑第60頁/共127頁臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌第61頁/共127頁伴隨癥狀

發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺?？┭褐夤軘U(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。第62頁/共127頁

問診要點(diǎn)

發(fā)病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨癥狀第63頁/共127頁

第五節(jié)咯血

第64頁/共127頁

咯血定義

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別第65頁/共127頁咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第66頁/共127頁病因

支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾?。憾獍戟M窄，肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第67頁/共127頁第68頁/共127頁支氣管肺癌第69頁/共127頁肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核第70頁/共127頁肺炎第71頁/共127頁心血管疾?。憾獍戟M窄第72頁/共127頁血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液病：第73頁/共127頁病因與機(jī)制肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機(jī)制：結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血）；累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）；空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂（大咯血）。第74頁/共127頁病因與機(jī)制

心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機(jī)制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂第75頁/共127頁

臨床表現(xiàn)

年齡

青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長期吸煙史：警惕支氣管肺癌第76頁/共127頁臨床表現(xiàn)

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d第77頁/共127頁臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死第78頁/共127頁伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。第79頁/共127頁問診要點(diǎn)

明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個(gè)人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等。

第80頁/共127頁

第六節(jié)胸痛第81頁/共127頁胸痛定義第82頁/共127頁病因與發(fā)病機(jī)制

胸部疾病

1.胸壁疾病皮下蜂窩積炎帶狀泡疹（見圖）肋間神經(jīng)炎肋骨骨折多發(fā)性脊髓瘤急性白血病第83頁/共127頁2.心血管疾病心絞痛心肌梗塞心包疾病（急性心包炎）心肌炎心瓣膜疾?。ǘ獍?、主動(dòng)脈瓣病變）主動(dòng)脈病變（主A瘤破裂，夾層動(dòng)脈瘤）肺梗塞肺A高壓癥心臟神經(jīng)官能癥第84頁/共127頁3.呼吸系疾病胸膜病變：胸膜炎，胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤（胸膜間皮瘤等）、自發(fā)性氣胸肺部炎癥（肺炎）、急性氣管與氣管炎癥肺腫瘤第85頁/共127頁4.縱隔疾病縱隔炎縱隔腫瘤縱膈氣腫第86頁/共127頁其它隔下膿腫肝膿腫脾梗塞等食管炎食道癌食管裂孔疝第87頁/共127頁胸痛的產(chǎn)生機(jī)制以上各種刺激因子（缺氧、缺血、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死）以及物理、化學(xué)因子等刺激肺感受器的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生疼覺沖動(dòng)并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸疼。胸疼的感覺神經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主A的交感N纖維；支配氣管、支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維第88頁/共127頁放射痛非胸部疾病也引起胸疼病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，自內(nèi)臟的痛覺直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，相應(yīng)體表區(qū)域的痛覺，稱放射疼或牽涉疼。如心絞痛除出現(xiàn)心前區(qū)，胸骨后外還可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左頸、左側(cè)頰面

第89頁/共127頁臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡1.青壯年胸痛結(jié)核性胸膜炎氣胸心肌炎心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病第90頁/共127頁發(fā)病年齡2.40歲以上：

心血管疾病、冠心病和心絞痛、心肌梗塞等高支氣管肺癌第91頁/共127頁胸痛部位第92頁/共127頁胸痛部位第93頁/共127頁胸痛部位第94頁/共127頁胸痛的性質(zhì)第95頁/共127頁胸痛的性質(zhì)第96頁/共127頁胸痛的性質(zhì)第97頁/共127頁持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性疼痛：平滑肌痙攣，血管狹窄缺血持續(xù)性疼痛：-炎癥、腫瘤、栓塞、梗塞心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫疼痛，心肌梗塞則為持續(xù)時(shí)間長不易緩解第98頁/共127頁影響疼痛的因素-誘因、加重、緩解

第99頁/共127頁胸痛的伴隨癥狀第100頁/共127頁胸痛的伴隨癥狀第101頁/共127頁胸痛的伴隨癥狀4.胸痛伴吞咽困難

食管疾?。ǚ戳餍允彻苎祝?/p>

第102頁/共127頁胸疼的問診要點(diǎn)1.了解一般資料發(fā)病年齡起病緩解胸疼部位、范圍大小及其放射部位胸疼的性質(zhì)、輕重、持續(xù)時(shí)間胸疼發(fā)生的誘因、加重與緩解方式2.伴隨癥狀

吞咽困難、咽下疼、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度，有無發(fā)熱及心悸第103頁/共127頁胸痛的診斷思路首先明確：胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。第104頁/共127頁急性胸痛反過來，預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，會(huì)帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)匦需b別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。第105頁/共127頁

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。

第106頁/共127頁

A.篩選可能危及生命的高?；颊?；B.剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，

降低醫(yī)療費(fèi)用

急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策第107頁/共127頁思考題1.可能危及生命的高危胸痛相關(guān)疾病有哪些？第108頁/共127頁（Dyspnea）第八節(jié)呼吸困難第109頁/共127頁

患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難定義第110頁/共127頁肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類第111頁/共127頁

通氣--換氣障礙

O2

和（或）CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病第112頁/共127頁各種原因?qū)е碌男牧λソ?/p>

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病第113頁/共127頁

呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素第114頁/共127頁1、代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒

2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。

3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人?、中毒第115頁/共127頁發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難第116頁/共127頁呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑

肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制第117頁/共127頁

吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。