機械通氣監(jiān)測與撤離

機械通氣監(jiān)測與撤離第1頁/共55頁內(nèi)容提要呼吸機的監(jiān)測生命體征監(jiān)測血氣分析監(jiān)測呼吸波形監(jiān)測機械通氣的撤離第2頁/共55頁一、呼吸機的監(jiān)測壓力監(jiān)測流量監(jiān)測容積監(jiān)測O2濃度監(jiān)測順應性和氣道阻力濕化器溫度監(jiān)測第3頁/共55頁1、壓力監(jiān)測氣道峰壓簡稱峰壓，氣道最大壓力，反應總通氣阻力的變化

高壓報警：據(jù)病人的具體情況設(shè)置，通常30-40cmH2O。

低壓報警：壓力下降主要為管道脫落或漏氣、病人與呼吸機脫離、高壓氣源壓力下降等。吸氣末正壓吸氣末達到峰壓后維持肺泡充盈的壓力平臺壓Pplat：反應吸氣末肺泡的平均壓力。呼氣末正壓呼吸機預設(shè)的呼氣末氣道壓力（PEEP）第4頁/共55頁2、流量監(jiān)測意義：保障通氣量或潮氣量。（呼氣潮氣量）監(jiān)測方法：流量傳感器對吸氣或呼氣流量積分計算，持續(xù)監(jiān)測病人通氣流量的大小和形態(tài)的變化。流量傳感器可置于近端、呼氣端或吸氣端。

近端：準確反映實際進出氣道的氣流變化，但額外增加連接

管路，死腔增大；移動性大，易損壞。

呼氣端：反應呼出氣流的大小，包括呼出氣流和基礎(chǔ)氣流，

但可校正；死腔小，不易損壞。

吸氣端：反應呼吸機輸出氣流的大小，需經(jīng)過呼吸機順應性

校正；死腔小，最耐用，常與呼氣端流量同時應用，

不易受水蒸氣或分泌物影響而損壞。第5頁/共55頁容積是容量對時間的積分微處理器測定流量對時間的積分測定VT分鐘通氣量VE等于VT吸頻率RR的乘積VT或VE降低，主要為漏氣（人工氣道的氣囊、呼吸機管道、呼吸機管道與病人的連接處、加溫濕化器）3、容積監(jiān)測第6頁/共55頁4、氧濃度監(jiān)測（FiO2）目的：保障病人能吸入所需要的氧濃度氣體。過高或過低均不可；過高-氧中毒；過低-不能滿足病人糾正缺氧的需要。第7頁/共55頁5、順應性和氣道阻力（1）肺順應性CL

肺順應性是指單位壓力改變時所引起的肺容積的改變，它代表了胸腔壓力改變對肺容積的影響。靜態(tài)肺順應性（Cst）、動態(tài)肺順應性（Cdyn）。靜態(tài)肺順應性是指在呼吸周期中，氣流暫時阻斷時測得的肺順應性，即肺組織的彈力。動態(tài)肺順應性是指在呼吸周期中，氣流未阻斷時測得的肺順應性。機械通氣中總順應性（Crs）通常指的是動態(tài)順應性，Crs=VT/Pplat–PEEP第8頁/共55頁Crs=VT/Pplat–PEEP動態(tài)肺順應性影響因素氣道阻力：肺實質(zhì)疾病，氣道阻力正?；蚪咏?，Pplat及PEEP可較好反應吸氣末及呼氣末壓力，故Crs可較好反應肺彈性阻力的變化；在氣道阻塞性疾病，氣道阻力明顯增大，吸氣末壓和呼氣末壓受影響較大，故Crs不能準確反應肺順應性。胸腔負壓：自主呼吸，胸腔負壓增加，Pplat降低，Crs增大；控制通氣條件下測定，消除吸氣負壓的影響，Crs可較準確的反應肺順應性。管路擴張和氣體壓縮等第9頁/共55頁（2）氣道阻力：實質(zhì)是呼吸系統(tǒng)的粘性阻力（廣義的）

氣道阻力（狹義的）：氣體流經(jīng)氣道時，氣體分子間和氣體與氣道壁間的摩擦阻力，是呼吸的主要粘性阻力。呼吸系統(tǒng)粘性阻力（Rrs）=氣道阻力+肺組織粘性阻力+胸廓粘性阻力影響氣道阻力測定的因素：吸氣時間、送氣時間等肺阻力第10頁/共55頁6、濕化器溫度監(jiān)測防止?jié)窕績?nèi)溫度過高或過低的保險裝置。溫度過高：呼吸道灼傷；溫度過低：妨礙對吸入氣體的加溫和濕化；理想溫度：30~40℃。第11頁/共55頁二、生命體征監(jiān)測生命體征是機械通氣患者最重要、最基本的監(jiān)測內(nèi)容物理手段：如視、觸、叩、聽；不容忽視的基本手段和方法；雖然不十分準確,但簡便易行,并且直觀,有時還能發(fā)現(xiàn)用儀器設(shè)備不能發(fā)現(xiàn)的、具有相當臨床參考價值的重要陽性體征。多功能生命體征監(jiān)護儀第12頁/共55頁1、呼吸監(jiān)測（1）呼吸頻率（2）呼吸幅度（3）呼吸音（4）呼吸道分泌物檢查第13頁/共55頁（1）呼吸頻率減慢(＜10次／min)或增快(＞20次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。監(jiān)測方法：物理直觀法或觸診；

儀器監(jiān)測。儀器監(jiān)測能得到持續(xù)的呼吸頻率數(shù)據(jù)顯示，有的儀器還可能直觀地顯示出呼吸的曲線圖，了解病人呼吸幅度的變化第14頁/共55頁（2）呼吸幅度了解病人的通氣量；判斷人工氣道建立得是否妥當；了解自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)情況；觀察有無病理性呼吸動作。第15頁/共55頁（3）呼吸音①判斷人工氣道的位置和通暢情況人工氣道位置：明確人工氣道在氣管內(nèi)；判斷深淺度。氣道通暢與否：氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結(jié)痂或聚積，均可使氣道不通暢，嚴重時可完全堵塞氣道，造成窒息和死亡②了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位③了解肺部病變嚴重程度④協(xié)助肺部病變的鑒別診斷

急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快；肺部炎癥呼吸音不可能消散很快。第16頁/共55頁（4）呼吸道分泌物檢查定期送檢，且連續(xù)三次，包括細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗標本收集時，應盡量避免污染連續(xù)兩次或兩次以上為同一種病原菌屬有價值的診斷依據(jù)。第17頁/共55頁2、循環(huán)監(jiān)測機械通氣對循環(huán)的影響循環(huán)功能的指標末梢循環(huán)與微循環(huán)第18頁/共55頁（1）機械通氣對循環(huán)的影響機械通氣適當基本不影響循環(huán)功能正壓通氣影響肺泡周圍毛細血管和回心血量，從而影響CO和BP。但若機械通氣適當，CVP基本不變，在正?；蛏愿?，循環(huán)影響不大。

機械通氣適當可改善循環(huán)功能：改善缺氧、糾正酸堿失衡、緩解呼吸機疲勞，間接改善心功能。機械通氣過度抑制循環(huán)功能

應用對循環(huán)功能影響較大的模式如控制通氣、反比通氣等，若高PEEP、長Pplat、高Ppeak、大VT等。

機械通氣不足可抑制循環(huán)功能：通氣阻力過大、人機不協(xié)調(diào)，發(fā)生呼吸疲勞、低氧血癥、肺水腫、左心后負荷增加

第19頁/共55頁（2）循環(huán)功能的指標尿量回心血量-尿量，監(jiān)測每小時尿量血壓：判斷容量、機械通氣不足或過度皮膚：蒼白-容量不足花斑-周圍循環(huán)凹陷性水腫-細胞外液脈搏仍可能為有效容量不足第20頁/共55頁CO：連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測有助于判斷液體復蘇效果及機械通氣對心功能的影響。脈搏血氧飽和度（SpO2）：末梢組織灌注及氧合，可對比血氣分析CVP：循環(huán)容量及心功能狀態(tài)。5-12cmH2O第21頁/共55頁三、血氣分析監(jiān)測凡是具備呼吸機的醫(yī)療單位，均應具備血氣分析儀，這是最基本的條件。第22頁/共55頁動脈血氣分析監(jiān)測主要價值1.確定應用呼吸機治療的指證2.指導呼吸機模式、功能選擇與參數(shù)設(shè)置3.為判斷和分析病情提供依據(jù)4.確定脫離呼吸機治療的指證第23頁/共55頁動脈血氣分析監(jiān)測的方法監(jiān)測次數(shù)取決于四個因素：低氧血癥是否已得糾正是否存在酸堿失衡是否有病情變化呼吸機參數(shù)和模式是否改動第24頁/共55頁血氣分析常見指標酸堿度(pH)：7.35～7.45。pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。二氧化碳分壓(PCO2)：35～45mmHg，超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。氧分壓（PO2）：80～100mmHg，低于60mmHg即呼吸衰竭，<30mmHg有生命危險。剩余堿（BE）：-3～+3mmol/L。第25頁/共55頁組織氧合監(jiān)測混合靜脈血氧分壓和混合靜脈血氧飽和度PaO2和SaO2反應肺組織氧合功能，而混合靜脈血氧分壓和混合靜脈血氧飽和度可反映組織利用氧的能力正常值36-40mmHg,73-83%。第26頁/共55頁氧代謝的評價混合靜脈氧飽和度＞70%乳酸濃度：休克、低灌注導致有氧代謝障礙，危重患者允許達到2mmol/L，乳酸清除率作為有意義的復蘇終點指標。第27頁/共55頁SPO2監(jiān)測測試原理:利用紅外線，測定末稍組織中的氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2;優(yōu)點：簡便易行；

間接反映PaO2的變化，減少有創(chuàng)性動脈血氣分析監(jiān)測（動脈穿刺）。影響因素：末稍組織的血液灌注和循環(huán)。第28頁/共55頁四、呼吸波形的監(jiān)測吸氣流速波形第29頁/共55頁呼氣波形虛線表示氣道阻力正常，呼吸峰流速大，呼氣時間短實線反應呼氣阻力增加，呼氣峰流速稍小，呼氣時間延長第30頁/共55頁P-V曲線

指令通氣自主呼吸第31頁/共55頁P-V環(huán)的斜率反應肺順應性向縱軸偏移-順應性好，橫軸偏移-順應性差B第32頁/共55頁曲線弧度增加任何支弧度增加，說明氣流受阻第33頁/共55頁呼氣容積未回到零點氣體泄漏或氣體閉陷第34頁/共55頁F-V曲線B為吸氣峰，A為呼氣峰第35頁/共55頁評估支氣管擴張治療療效第36頁/共55頁五、機械通氣的撤離1、影響撤機的因素撤機是否成功受三方面因素的影響：合適的肺部氣體交換正常的呼吸肌功能神經(jīng)精神因素第37頁/共55頁呼吸力學異常引起的肺過度通氣是造成呼吸肌力量和耐力下降的最主要原因。營養(yǎng)不良降低呼吸肌的力量和耐力。心輸出量降低時，呼吸肌的供氧量也降低。酸中毒、各種代謝異常、內(nèi)分泌異常如低鈣、低磷、低鉀和低鎂血癥、甲狀腺功能亢進或減退都影響呼吸肌功能。糖皮質(zhì)激素和肌松劑應用，可能成為撤機困難的原因長期機械通氣也可使呼吸肌發(fā)生廢用性萎縮發(fā)熱、疼痛、緊張、煩躁第38頁/共55頁

應注意，精神因素在部分機械通氣患者的撤機過程中有重要影響。撤機后出現(xiàn)焦慮、恐懼、激怒和恐慌等精神癥狀，有的甚至產(chǎn)生明顯的精神依賴，撤離呼吸支持可導致猝死。目前尚無法確定精神因素在呼吸機依賴中所起的作用究竟占多大成分。

第39頁/共55頁2、撤機方法進行SBT前要達到的標準：咳嗽有力、無過多氣道分泌物、急性呼吸衰竭病因糾正;心血管狀態(tài)穩(wěn)定(心率≤140次/min、收縮壓90~160mmHg);代謝穩(wěn)定、酸中毒糾正;氧合狀況，SaO2>90%(FiO2≤0.4)，PaO2/FiO2≥150mmHg，呼氣末正壓(PEEP)=0;

肺功能情況，f≤35次/min，最大吸氣壓≤-20~-25cmH2O，VT>5ml/kg，肺活量>10ml/kg，RSBI<105次/(min·L);意識清醒，即停用鎮(zhèn)靜劑，或應用鎮(zhèn)靜劑但意識清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。第40頁/共55頁自主呼吸試驗（SBT）T管試驗低水平（5~8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP持續(xù)時間：30~120min第41頁/共55頁直接停機法SIMV撤機法PSV撤機法MMV撤機法……撤機時可適當考慮應用NIPPV第42頁/共55頁3、SBT失敗/試驗終止標準主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗前增加＞0.07f/Vt＞105RR＞35次/分或較試驗前增加50％HR＞140或較試驗前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗前增加20％心律失常第43頁/共55頁試驗成功立即撤機、拔管試驗失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT可否拔管???SBT失敗的患者,應接受穩(wěn)定的、非致疲勞性的、舒適的通氣支持方式第44頁/共55頁4、拔管指征神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)停機吸氧條件下，自主呼吸時口唇及肢端粘膜無發(fā)紺、HR增加不超過20次/分，RR增加不超過10次/分,收縮壓增加不超過10mmHg自主呼吸時VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動脈血pH>7.30,PaO2≧60mmHg

若患者達到撤機標準或已經(jīng)撤機，考慮氣道損傷不嚴重，有較好的氣道防護能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管第45頁/共55頁拔管前評價—氣道評估氣道通暢程度的評價---氣囊漏氣試驗A/C模式，松開氣囊漏氣量＜110ml為陽性出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預防拔管后喘鳴。還應注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。漏氣量低的患者拔管時，應將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準備好

第46頁/共55頁拔管前評價—氣道評估氣道保護能力吞咽功能咳痰能力痰液評價第47頁/共55頁拔管成功的影響因素自主呼吸能力上氣道通暢度痰