神經(jīng)內(nèi)科DRG付費(fèi)方式下編碼臨床應(yīng)用

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院（華西第四醫(yī)院）DRG/DIP付費(fèi)方式下國(guó)際疾病分類及手術(shù)分類編碼與臨床分科應(yīng)用———病案管理部

編碼基礎(chǔ)知識(shí)一、概念

病人診斷治療信息ICD疾病分類分類手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3分類：是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在特征將事物分組、排列組合。疾病分類：是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等特征，將疾病進(jìn)行分組，使其成為一個(gè)有序的組合。手術(shù)操作分類：對(duì)病人直接施行的診斷性或治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性操作和治療性操作、

實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的分類。序號(hào)ICD-10代碼代碼名稱1U07.1002019冠狀病毒病2U07.100x001新型冠狀病毒肺炎四、ICD-10在國(guó)內(nèi)發(fā)展史2001200320122019ICD-10被批準(zhǔn)為我國(guó)新的國(guó)家疾病分類與代碼《國(guó)際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》開始本地化研究，《國(guó)家疾病分類與代碼》制定ICD的擴(kuò)展編碼標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)2012年該項(xiàng)目正式立項(xiàng)，項(xiàng)目編號(hào)為CB/T14396-2012)，項(xiàng)目的主體參與單位包括了衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心、世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族合作中心(WHO-FICCC)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)和北京、上海、廣東、浙江等地方衛(wèi)生計(jì)生委，以及全國(guó)40余所醫(yī)院的疾病分類專家《國(guó)家疾病分類與代碼》國(guó)標(biāo)版（6位）納入國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)開始使用，并逐步實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)、疾病編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞“四統(tǒng)一”2012-2016各種版本時(shí)期：北京版、四川版等《國(guó)家疾病分類與代碼臨床版2.0》《國(guó)家疾病分類與代碼醫(yī)保版2020版》20021月1號(hào)開始生效20102016《國(guó)家疾病分類與代碼》臨床版2.0（10位）《國(guó)家疾病分類與代碼》醫(yī)保版2019《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞2019版》目前五、ICD-9-CM-3在國(guó)內(nèi)發(fā)展史北京世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族合作中心正式翻譯并出版美國(guó)臨床修訂版第三卷ICD-9-CM-3原衛(wèi)生部決定采用美國(guó)臨床修訂版第三卷ICD-9-CM-3作為統(tǒng)一的手術(shù)操作分類編碼。開始本地化研究，出版《國(guó)家疾病分類與代碼》同時(shí)出版了《手術(shù)、操作分類與代碼》。統(tǒng)一使用《手術(shù)、操作分類與代碼》臨床版，并逐步實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)、疾病編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞“四個(gè)統(tǒng)一”。《手術(shù)、操作分類與代碼》臨床版3.0。19891992201120162019至今六、臨床診斷與疾病分類的區(qū)別疾病分類與疾病命名的關(guān)系

疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病或一個(gè)疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。疾病命名：給疾病一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其他疾病，用于臨床診斷。國(guó)際疾病分類(ICD)屬于分類法編碼體系。

臨床醫(yī)學(xué)診斷名稱屬于命名法編碼體系。疾病分類目前采用版本：《國(guó)家疾病分類與代碼》臨床版2.0《手術(shù)、操作分類與代碼》臨床版3.0臨床診斷目前采用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)名詞：《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》2019版病案首頁(yè)其他醫(yī)療文書概念住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料。特征病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，強(qiáng)調(diào)的是“信息”。純粹意義上的醫(yī)療文書。包含內(nèi)容住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。100多項(xiàng)，每一項(xiàng)都有極強(qiáng)的目的性。出入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、各項(xiàng)常規(guī)檢查、特殊檢查、各種同意書、護(hù)理相關(guān)記錄、輸血相關(guān)記錄等。設(shè)置意義傾向于統(tǒng)計(jì)文書，統(tǒng)計(jì)的是“醫(yī)療信息”，為醫(yī)、教、研，醫(yī)保、績(jī)效考核、醫(yī)政管理、醫(yī)院評(píng)審等服務(wù)，擴(kuò)大資料利用價(jià)值。醫(yī)療文書是醫(yī)療過程的全面記錄，是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù)，是體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量的精準(zhǔn)記錄。是為個(gè)案服務(wù)的記錄。完成時(shí)限病案首頁(yè)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。各有不同時(shí)限要求目前我院:首頁(yè)出院診斷按照編碼庫(kù)錄入。不要求其他醫(yī)療文書臨床診斷（出院記錄、入院記錄、首次病程等）和首頁(yè)診斷名稱的一致性。一是臨床版接近臨床，二是DRG/DIP結(jié)算清單的必須按照編碼上傳信息，所以編碼工作前移。二是首頁(yè)的特殊性：如圖----首頁(yè)和其他醫(yī)療文書的區(qū)別病案首頁(yè)其他醫(yī)療文書主體負(fù)責(zé)人病案首頁(yè)可分為三個(gè)部分，第一部分是患者的基本情況，由住院處負(fù)責(zé)，第二部分是醫(yī)療情況部分，主要由經(jīng)治醫(yī)師填寫，第三部分為住院費(fèi)用部分，由財(cái)務(wù)部門、病案統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師診斷的填寫第一，首頁(yè)上的診斷分主次，這樣主要治療的疾病就一目了然；第二，首頁(yè)上的診斷不完全是疾病診斷，而是對(duì)醫(yī)療過程的診斷，有人叫它分類診斷或ICD診斷。不用看病程就能大體清楚醫(yī)療過程，病案首頁(yè)的診斷名稱設(shè)計(jì)就巧妙的體現(xiàn)了醫(yī)療過程可以這樣理解，疾病診斷+醫(yī)療過程=分類診斷。舉例：癌癥患者住院（后面講）醫(yī)生對(duì)病人做的診斷通常稱為疾病診斷，也就是入、出院記錄中的診斷，沒有主次之分，因?yàn)椴〕逃涗浿杏浀煤茉敿?xì)，對(duì)哪種病做了主要治療，如何做的治療，對(duì)哪種病暫不處理，看病程記錄才會(huì)清楚醫(yī)療過程。診斷類型住院病案首頁(yè)包括門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、院感診斷（入院情況為無的感染診斷）。出院診斷又分為主要診斷和其他診斷（也叫次要診斷）、初步診斷（有主治簽字自動(dòng)轉(zhuǎn)為入院診斷）、入院診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷、出院診斷。病案首頁(yè)其他醫(yī)療文書手術(shù)、操作的書寫首頁(yè)上的手術(shù)名稱叫做分類手術(shù)名稱，它等于醫(yī)生的手術(shù)名稱+手術(shù)過程，或者說是“分類手術(shù)名稱是對(duì)手術(shù)過程的命名”。填寫手術(shù)操作時(shí)，要把本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作放在第一位，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要診斷相關(guān)。手術(shù)名稱：部位(范圍)+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)手術(shù)記錄單中的手術(shù)名稱：某個(gè)手術(shù)的名稱，不包括過程。比如：冠脈支架植入術(shù)只是手術(shù)名稱，病案首頁(yè)則需要另編碼支架數(shù)量、治療的血管數(shù)量等。費(fèi)用分類首頁(yè)的分類是按照《四川省醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè)》統(tǒng)計(jì)口徑進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)，不同于財(cái)務(wù)收費(fèi)口徑。不涉及費(fèi)用七、《國(guó)家疾病分類與代碼》國(guó)標(biāo)版和臨床版區(qū)別共同點(diǎn)：1、在ICD-10框架下將疾病編碼由4位數(shù)擴(kuò)展到6位數(shù)（前4位采用世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)），后2位次用臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語。共計(jì)2萬多條。2、以分類診斷為基礎(chǔ)，兼顧臨床診斷為目標(biāo)研制。3、對(duì)于疾病名稱的審定要求與臨床醫(yī)師溝通，盡量符合大多數(shù)的叫法。醫(yī)師使用的疾病診斷需要符合疾病命名法的特點(diǎn)，編碼人員使用的疾病診斷則需要符合分類法特點(diǎn)。

DRG/DIP基礎(chǔ)知識(shí)一、DRG分組本質(zhì)

分組器的分類軸心主要是結(jié)合了費(fèi)用和診斷，費(fèi)用通過醫(yī)保結(jié)算清單獲取，診斷通過ICD編碼，最終形成以診斷和費(fèi)用為主的雙軸心分類，ICD是以病因?yàn)橹鞯亩噍S心分類。2、DRG分組邏輯具體病組第一個(gè)階段，先將病例按照主要診斷進(jìn)行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的MDC.第二個(gè)階段，判斷主要診斷和手術(shù)操作的關(guān)系，將病例細(xì)分為ADRGs。第三個(gè)階段，綜合考慮疾病的其他個(gè)性特征：合并癥，伴隨癥/年齡/出生體重等因素將ADRGs細(xì)分成DRGs,這一步誕生：不入組病例(

主要診斷選擇錯(cuò)誤，如胃癌術(shù)后、惡性腫瘤個(gè)人史等作為主要診斷，腫瘤化療或維持治療等以惡性腫瘤作為主要診斷。后二步誕生：入錯(cuò)組病例、QY病例（

手術(shù)和操作與診斷不匹配，如主要手術(shù)和操作是喉鏡檢查，而診斷中未對(duì)慢性咽炎進(jìn)行編碼；又如疼痛科主要診斷腰椎間盤突出，主要手術(shù)操作脊神經(jīng)根阻滯術(shù)，也屬于診斷和手術(shù)不匹配，因?yàn)榧股窠?jīng)根阻滯術(shù)治療的不是腰椎間盤突出，而是腰椎間盤突出引起的疼痛，所以應(yīng)該以某種疼痛作為主要診斷。）主要診斷26個(gè)MDC主要治療方式內(nèi)科部分ADRGs操作部分ADRGs外科部分ADRGs個(gè)體原因CC/MCC內(nèi)科部分DRGs操作部分DRGs外科DRGs伴嚴(yán)重并發(fā)癥、一般并發(fā)癥、不伴并發(fā)癥、＜17歲、無需區(qū)分的組序號(hào)MDC編碼MDC名稱1MDCA

先期分組疾病及相關(guān)操作2MDCB

神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙3MDCC

眼疾病及功能障礙4MDCD

頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙5MDCE

呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙6MDCF

循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙7MDCG

消化系統(tǒng)疾病及功能障礙8MDCH

肝、膽、胰疾病及功能障礙9MDCI

肌肉、骨骼疾病及功能障礙10MDCJ

皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙11MDCK

內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙12MDCL

腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙13MDCM

男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙目前使用分組器：國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）

是基于國(guó)家醫(yī)保版疾病分類與代碼和手術(shù)及操作分類與代碼進(jìn)行編制的。主要診斷大類（MajorDiagnosticCategory,MDC）：指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類目進(jìn)行分類的結(jié)果。序號(hào)MDC編碼MDC名稱14MDCN

女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙15MDCO

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期16MDCP

新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病17MDCQ

血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙18MDCR

骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤19MDCS

感染及寄生蟲病(全身性或不明確部位的)20MDCT

精神疾病及功能障礙21MDCU

酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙22MDCV

創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)23MDCW

燒傷24MDCX

影響健康因素及其他就醫(yī)情況25MDCY

HIV感染疾病及相關(guān)操作26MDCZ

多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷CHS-DRG所有的DRG編碼由4位碼組成。第一位碼為英文字母，A-Z分別表示26個(gè)MDC；第二位碼為英文字母，表示DRG組的類型A,B,C,D,E,F,G,H,J9個(gè)字母表示外科部分

K,L,M,N,P,Q6個(gè)字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分

R,S,T,U,V,W,X,Y,Z9個(gè)字母表示內(nèi)科部分第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1～9），為DRG組的順序碼；第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有并發(fā)癥或合并癥“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥“3”表示伴有并發(fā)癥或合并癥“5”表示不伴并發(fā)癥或合并癥“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院“9”表示未作區(qū)分的情況表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥表示該組DRG的ADRG排列順序表示該組屬于外科部分表示該組屬于肌肉、骨骼疾病及功能障礙的MDCID11舉例：3、DRG命名原則小關(guān)節(jié)手術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥4、成都市按病組分值付費(fèi)分組邏輯（DRG/DIP的演變本地化）2021年度1401組分組邏輯說明⑴分組邏輯代碼

1：根據(jù)診斷直接入組，不再進(jìn)一步區(qū)分。⑵分組邏輯代碼

2：根據(jù)患者是否接受手術(shù)治療進(jìn)行分組，依據(jù)手術(shù)編碼進(jìn)行識(shí)別。

⑶分組邏輯代碼

3：首先根據(jù)患者是否實(shí)施手術(shù)，再依次判斷是否放療、化療或分入其他組。⑷分組邏輯代碼

4：根據(jù)患者是否實(shí)施特定診療進(jìn)行分組，依據(jù)相關(guān)的診療編碼識(shí)別分組。⑸分組邏輯代碼

5：按年齡對(duì)病組進(jìn)行區(qū)分。⑹分組邏輯代碼

6：首先根據(jù)是接受否放療或化療分組，再根據(jù)特定診療編碼分組。⑺分組邏輯代碼

7：首先根據(jù)是否手術(shù)治療分組，再根據(jù)是否化療分組。⑻分組邏輯代碼

8：首先根據(jù)是否接受特定診療措施分組，再根據(jù)是否接受手術(shù)治療進(jìn)行分組。⑼分組邏輯代碼

9：先按照年齡進(jìn)行分組、再依據(jù)是否存在并發(fā)癥、手術(shù)分別進(jìn)行組合分組。⑽分組邏輯代碼

10：根據(jù)年齡、是否手術(shù)進(jìn)行組合分組。⑾分組邏輯代碼

11：首先根據(jù)是否接受手術(shù)治療，再根據(jù)有無具體診療項(xiàng)目進(jìn)行分組。⑿分組邏輯代碼

12：根據(jù)患者介入材料國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口和數(shù)量進(jìn)行組合分組。⒀分組邏輯代碼

13：首先根據(jù)有無手術(shù)項(xiàng)目，再根據(jù)有無介入材料編碼及其數(shù)量分組。⒁分組邏輯代碼

14：根據(jù)是否有康復(fù)治療編碼進(jìn)行分組。⒂分組邏輯代碼

15：首先根據(jù)有無介入，再根據(jù)接受否放療或化療分組。⒃分組邏輯代碼

16：根據(jù)患者是否接受手術(shù)治療進(jìn)行分組，依據(jù)手術(shù)編碼進(jìn)行識(shí)別，再判斷是否造影分組。

⒄分組邏輯代碼

17：首先根據(jù)有無手術(shù)項(xiàng)目，再根據(jù)是否造影，再根據(jù)有無介入材料編碼及其數(shù)量分組。

影響DRG/DIP分組原因一、主要原因：1、

主要診斷的錯(cuò)誤或者選擇錯(cuò)誤

主要診斷選擇對(duì)DRG入組MDC起決定性作用，因此實(shí)際工作中由于主診錯(cuò)誤或者主診選擇錯(cuò)誤帶來的分組異常最為突出。醫(yī)師習(xí)慣主訴導(dǎo)出第一診斷，而忽略了主要診斷的選擇原則。

例如：某患者以肺炎收治，在住院期間產(chǎn)生了心肌梗塞(循環(huán)系統(tǒng)疾病)進(jìn)行PCI治療，按照主要病癥選擇需要將心肌梗塞作為主要診斷，但患者出院時(shí)依然是以肺炎(呼吸系統(tǒng)疾病)作為主要診斷。此類情況將直接導(dǎo)致分組器對(duì)MDC選擇錯(cuò)誤。二、第二位因素——手術(shù)及治療性操作的漏填或錯(cuò)編

ADRG的劃分以手術(shù)及治療性操作為依據(jù)，醫(yī)生書寫不規(guī)范及編碼員未參考編碼規(guī)則是造成ADRG分組異常的主要因素。

例如：產(chǎn)科患者以入院分娩為目的，醫(yī)生給出診斷：會(huì)陰裂傷Ⅰ°，手術(shù)：會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)。此時(shí)若編碼員直接給71.71會(huì)陰裂傷縫合術(shù)的編碼，將會(huì)與實(shí)際情況不符。核對(duì)手術(shù)卷一，71.71不包括由近期產(chǎn)科裂傷修補(bǔ)術(shù)(75.69)。由此產(chǎn)生的診斷與手術(shù)的邏輯錯(cuò)誤，將導(dǎo)致分組器對(duì)手術(shù)的不識(shí)別，加大ADRGs分組異常風(fēng)險(xiǎn)。例如：患者胸部食管惡性腫瘤，行部分食管切除術(shù).

編碼員根據(jù)醫(yī)生手術(shù)名稱給出編碼42.4100。按照編碼規(guī)則需要另編碼：非端對(duì)端吻合術(shù)42.5100-42.6900；食管造口術(shù)42.1000-42.1900；胃造口術(shù)43.1100-43.1900.由此產(chǎn)生的漏編會(huì)影響DRGS細(xì)入組。三、影響DRG的其他因素——并發(fā)癥（CC）和重要并發(fā)癥（MCC）漏填或錯(cuò)填

影響DRG最后一位的因素歸結(jié)在患者的出院情況、年齡、性別和出生體重等患者特異性差異因素，其中貫穿分組始終的是其他診斷(CC/MCC)。因此當(dāng)這部分信息出現(xiàn)異常時(shí)，分組結(jié)果的正確性就有待商榷，結(jié)合《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》規(guī)范要求，需要正確地填寫其它診斷欄目，進(jìn)行填寫診斷。

導(dǎo)致此問題的原因主要有：

一是臨床醫(yī)生習(xí)慣填寫入院時(shí)的診斷，在患者住院期間所發(fā)生的并發(fā)癥、伴隨癥通常被忽略。

例如：患者進(jìn)行膽囊摘除手術(shù)，同時(shí)還伴有低鉀血癥、低鈉血癥，而在出院時(shí)只填寫膽囊炎膽石癥，其余項(xiàng)均沒有填寫。

二是臨床醫(yī)師不重視檢查結(jié)果異常所提示的臨床意義(包括高脂血癥、膽囊息肉、高尿酸血癥)，沒有在病案首頁(yè)當(dāng)中填寫。

三是編碼員未按照編碼規(guī)則對(duì)診斷進(jìn)行處理。

例如：患者入院調(diào)整血糖，其他診斷合并周圍神經(jīng)病變，通過病歷分析，這里高度存在病因鏈的相關(guān)性，在與醫(yī)生溝通后認(rèn)為周圍神經(jīng)病由糖尿病引起，從而合并編碼至糖尿病性周圍神經(jīng)病變E11.401?G63.2*。

DRG/DIP付費(fèi)方式下疾病分類與手術(shù)分類編碼臨床應(yīng)用DRG/DIP分組主要診斷主要治療影響MCC\CC影響影響影響個(gè)體特征第一個(gè)階段，先將病例按照主要診斷進(jìn)行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的MDC.第二個(gè)階段，判斷主要診斷和手術(shù)操作的關(guān)系，將病例細(xì)分為ADRGs。第三個(gè)階段，根綜合考慮疾病的其他個(gè)性特征：合并癥，伴隨癥/年齡/出生體重等因素將ADRGs細(xì)分成DRGs,不同的診斷進(jìn)入不同的組，不同的操作進(jìn)入不同的組。分組邏輯代碼2：根據(jù)患者是否接受手術(shù)治療進(jìn)行分組，依據(jù)手術(shù)編碼進(jìn)行識(shí)別。《國(guó)家醫(yī)保編碼》對(duì)藥品、耗材等都有固定編碼，各醫(yī)院對(duì)標(biāo)后上傳。耗材是供應(yīng)商對(duì)碼、后勤保障部核對(duì)，醫(yī)保確定價(jià)格，每一項(xiàng)收費(fèi)都上傳到市醫(yī)保局。根據(jù)條目確定國(guó)產(chǎn)進(jìn)口。成都市按病組分值付費(fèi)1、盡量使用合并編碼神經(jīng)內(nèi)科舉例：案例一診斷：1.腦血管供血不足2.短暫性局灶性神經(jīng)癥合并編碼：腦血管供加不足伴短暫性局灶性神經(jīng)癥C45.802案例二診斷：1.混合型阿尓茨海默病性2.癡呆3.幻覺安想狀態(tài)合并編碼：混合型阿爾茨海默病性癡呆伴幻覺安想狀態(tài)G30.801+F00.2*案例三診斷：1.混合型阿爾茨海默病性2.癡呆3.抑郁狀態(tài)合并編碼：混合型混合型阿爾茨海默病性伴抑郁狀態(tài)G30.802+F00.2*案例五診斷：1.Ⅱ型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：Ⅱ型糖尿病伴有神經(jīng)病變E11.400

案例四診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：

Ⅰ型糖尿病伴有神經(jīng)病變E10.400共有合并編碼舉例：

內(nèi)分泌科案例一診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.昏迷合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有昏迷E10.000案例一診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.酮癥酸中毒合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有酮癥酸中毒E10.100案例三診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.腎病綜合征合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有腎病綜合征E10.200案例四診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.白內(nèi)障合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有白內(nèi)障E10.300案例五診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有神經(jīng)病變E10.400案例六診斷：1.2型糖尿病2.昏迷合并編碼：2型糖尿病伴有昏迷E11.000案例七診斷：1.2型糖尿病2.酮癥酸中毒合并編碼：2型糖尿病伴有酮癥酸中毒E11.100案例八診斷：1.2型糖尿病2.腎病綜合征合并編碼：2型糖尿病伴有腎病綜合征E11.200案例九診斷：1.2型糖尿病2.白內(nèi)障合并編碼：2型糖尿病伴有白內(nèi)障E11.300案例十診斷：1.2型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：2型糖尿病伴有神經(jīng)病變E11.400案例十一診斷：1.腎上腺增生2.女性男性化合并編碼：腎上腺增生伴女性男性化E25.901案例十二診斷：1.維生素A缺乏病2.結(jié)膜干燥癥合并編碼：維生素A缺之病伴有結(jié)膜干燥癥E50.000案例十三診斷：1.維生素A缺乏病2.角膜干燥癥合并編碼：維生素A缺乏病伴有角膜干燥癥E50.200

案例十四診斷：1.維生素A缺乏病2.角膜潰瘍3.角膜干燥癥合并編碼：維生素A缺乏病伴有角膜潰瘍和干燥癥E50.300案例十五斷：1.維生素A缺乏病2.夜盲癥合并編碼：維生素A缺乏病伴有夜育癥：E50.500案例十六診斷：1.極度肥胖癥2.小泡性肺換氣不足合并編碼：極度肥胖癥伴有小泡性肺換氣不足E66.200案例十七診斷：1.極度肥胖癥2.低通氣綜合征合并編碼：極度肥胖伴低通氣綜合征：E66.201風(fēng)濕免疫科案例一診斷：1.免疫缺陷2.高免疫球蛋白血癥合并編碼：免疫缺陷伴1228高免疫球蛋白血癥D80.601案例二診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.肺泡炎合并編碼：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴肺泡炎M05.101+J99.0*案例三診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.心肌炎合并編碼：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴心肌發(fā)MOS.306+141.3*案例四診斷：1.巨細(xì)胞動(dòng)脈炎2.風(fēng)濕性多肌痛合并編碼：巨細(xì)胞動(dòng)脈炎伴有風(fēng)濕性多肌痛M31.500案例五診斷：1.多肌炎2肺間質(zhì)纖維化合并編碼：多肌炎伴肺間質(zhì)纖維化M33.201+J99.1*案例六診斷：1.干燥綜合征2.肺間質(zhì)纖維化合并編碼：干燥綜合征伴肺間質(zhì)纖維化M35.002+J99.1*2、完整填寫主要操作和主要手術(shù)

科室必填常用（通用）診斷性操作鋇餐造影87.6101超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿剌肝活組織檢查(FNA）50.1101超聲內(nèi)鏡下胃活組織檢查44.1402超聲內(nèi)鏡下胃檢查44.1301大腦和顱骨的其他對(duì)比劑造影圖87.0200電子結(jié)腸鏡檢查45.2302腹股溝淋巴結(jié)活組織檢查40.1104骨髓活組織檢查41.3100骨髓其他診斷性操作41.3800骨髓涂片顯微鏡檢查90.6x01光導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查33.2200結(jié)腸鋇灌腸造影87.6401

結(jié)腸鏡檢查45.2300經(jīng)腹胃鏡檢查44.1100

經(jīng)皮腹膜后活組織檢查54.2404經(jīng)皮甲狀旁腺活組織檢查6.1302頸淋巴結(jié)活組織檢杳40.1101淋巴結(jié)構(gòu)的活組織檢查40.1100內(nèi)鏡下小腸活組織檢查45.1401其他胃鏡檢查44.1300全胃腸造影87.6901日常生活能力評(píng)定93.0107上消化道系列造影檢查87.6200胃鏡下活組織檢查44.1401下消化道系列造影檢查87.6400腰椎穿刺術(shù)03.3101乙狀結(jié)腸鏡檢杳45.2401腋窩淋巴結(jié)活組織檢查40.1103直腸乙狀結(jié)腸超聲內(nèi)鏡檢查48.2301常用的診斷性操作填報(bào)原則：1）ICD-9中的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先；2）如果需要全身麻醉而進(jìn)行的操作，上述編碼要編；3）對(duì)于日間醫(yī)療的患者，上述如果是主要住院原因要編碼。CT引導(dǎo)下胸腔穿刺術(shù)34.9104PICC管去除97.8905超聲波治療93.3901持續(xù)性氣道正壓通氣(CPAP)93.9001創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VSD)86.0401低頻脈沖電治療93.3902電針經(jīng)絡(luò)氧療法99.9203電針脈沖療法99.9204動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)38.9100腹腔穿刺術(shù)54.9105腹腔穿剌藥物注射54.9702腹腔穿刺引流術(shù)54.9101腹膜逶析管罝入術(shù)54.9801股靜脈穿刺罝管術(shù)38.9304呼吸機(jī)治療【大于等于96小時(shí)】96.7201呼吸機(jī)治療【小于96小時(shí)】96.7101換血術(shù)99.0102肌肉注射化療藥物99.2504經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)【PTCA】00.6600經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈罝管術(shù)38.9301【PICC】頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)38.9302鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)38.9303臍靜脈導(dǎo)管插入術(shù)38.9200

靜脈導(dǎo)管插入術(shù)38.9300帽狀腱膜下血腫穿刺吸引術(shù)86.0101內(nèi)鏡下支氣管異物取出術(shù)33.7801其他顱的穿刺01.0900氣管內(nèi)插管96.0400氣管造口導(dǎo)管的置換97.2300氣管造口導(dǎo)管去除97.3700傷口、感染或燒傷的非切除性清創(chuàng)術(shù)86.2800傷口裂開縫合術(shù)86.5901少于96小時(shí)連續(xù)的持續(xù)性侵入性機(jī)械性通氣96.7100手術(shù)后傷口止血術(shù)39.9801輸注泵取出術(shù)97.8902輸注泵置換術(shù)86.0602輸注泵置入術(shù)86.0601胃灌洗96.3300無創(chuàng)機(jī)械性通氣93.9000霧化吸入93.9401纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗術(shù)33.2403心肺復(fù)蘇99.6000血漿置換99.0702血液逶析39.9500暫時(shí)性經(jīng)靜脈起搏器系統(tǒng)的置入：37.7800暫時(shí)性氣管造口術(shù)31.1x00置換傷口引流管：97.1500治療性血小板去除術(shù)99.7400科室常用（通用）治療性操作神經(jīng)內(nèi)科（一）診斷性操作等速肌力測(cè)定93.0401脊髓造影87.2102頸動(dòng)脈造影術(shù)88.4103腦電圖89.1400腦動(dòng)脈造影術(shù)88.4100腦血管造影88.4101視頻和無線電遙控腦電圖監(jiān)測(cè)89.1900徒手平衡功能檢查93.0104腰椎穿刺術(shù)03.3101(二）治療性操作與手術(shù)大腦中動(dòng)脈支架經(jīng)皮置入術(shù)00.6501腹膜透析管置人術(shù)54.9801股靜脈穿刺置管術(shù)38.9304脊髓或脊膜活組織檢查03.3200經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)39.7203經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)39.7203經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)39.7205經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)血管血栓去除術(shù)39.7401經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形木【PTCA】00.6600經(jīng)皮椎動(dòng)脈非藥物洗脫支架置人術(shù)00.6401經(jīng)皮椎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)00.6102頸動(dòng)脈取栓術(shù)38.0201顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)00.6200顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置人00.6500顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置人00.6500麻醉藥交感神經(jīng)注射，為了鎮(zhèn)痛05.3100腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)99.1008鎖骨下動(dòng)脈支架置人術(shù)39.9008三叉神經(jīng)射頻消融術(shù)04.2x07鎖骨下動(dòng)脈取栓術(shù)38.0501周圍神經(jīng)阻滯術(shù)04.8101椎管麻醉藥注射，為鎮(zhèn)痛的03.9100

3、主要操作和主要手術(shù)另編碼（選擇性完善）1、顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)00.6200另編碼：注射或輸注血栓溶解劑99.1000顱內(nèi)血管經(jīng)皮粥樣硬化切除術(shù)17.5400顱內(nèi)支架經(jīng)皮置人00.6500置人血管支架的數(shù)量00.4500-00.4800治療血管的數(shù)量00.4000-00.4300分支血管操作00.44002、頸動(dòng)脈支架經(jīng)皮置入00.6300其他顱外動(dòng)脈支架經(jīng)皮置入00.6400另編碼：經(jīng)皮顱外血管粥樣硬化切除術(shù)17.5300人腦前血管經(jīng)皮血管成形術(shù)00.6100置人血管支架的數(shù)量00.4500-00.4800治療血管的數(shù)量00.4000-00.4300分支血管操作00.44003、顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入術(shù)00.6500另編碼：顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)00.6200顱內(nèi)血管經(jīng)皮粥樣硬化切除術(shù)17.5400置入血管支架的數(shù)量00.4500-00.4800治療血管的數(shù)量00.4000-00.4300分支血管操作00.44004、血管的血管內(nèi)顯像00.2-計(jì)算機(jī)輔助外科00.3-另編碼：任何同時(shí)進(jìn)行的診斷性或治療性操作

4、DRG/DIP付費(fèi)下手術(shù)、操作的填報(bào)規(guī)則

手術(shù)與操作填報(bào)：1.主要手術(shù)和操作是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。

2.優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作。3.其他手術(shù)和操作填寫時(shí)，優(yōu)先填寫手術(shù)。4.僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。5.手術(shù)和操作填報(bào)范圍（1）ICD-9中有正式名稱的全部手術(shù)要求編碼填報(bào)。（2）除“A.無需填報(bào)和編碼的原則”及“B.無需填報(bào)和編碼的操作”要求以外的操作均應(yīng)進(jìn)行編碼填報(bào)。A.無需填報(bào)和編碼的原則：在一次住院期間，大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作，最主要的是因?yàn)閷?duì)于這些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過診斷或其它相關(guān)操作反映出來，也就是說對(duì)于某個(gè)特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中的必然之選。如：對(duì)于Colles氏骨折必然會(huì)使用X-線和石膏固定；膿毒血癥診斷必然會(huì)靜脈輸抗生素。B.無需填報(bào)和編碼的操作包括：1）石膏的固定、置換、去除2）經(jīng)留置導(dǎo)管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗3）插管：a）除心導(dǎo)管、外科插管、新生兒插管以外的動(dòng)脈或靜脈插管，如：PICC、CVC、S-W插管b）除恥骨上造瘺的插管的泌尿系統(tǒng)插管4）Doppler檢查5）一般其它藥物治療，無需編碼（①對(duì)于日間病例該藥物是主要治療，②化療、新生兒特殊的藥物干預(yù)，除外）6）ECG，Holter檢查7）伴心臟手術(shù)時(shí)，經(jīng)皮或經(jīng)靜脈置入的臨時(shí)電極（術(shù)中使用臨時(shí)心臟起搏器），包括對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，重新定位，去除電極等操作8）肌電圖、尿道括約肌肌電圖、眼肌電圖。9）影像：一般X線平片檢查、核磁、CT、B超檢查（經(jīng)食道超聲心動(dòng)TOE除外）10）監(jiān)測(cè)：包括心臟、血管壓力監(jiān)測(cè)＜24小時(shí)（如：24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈嵌入壓監(jiān)測(cè)）11）鼻-胃管插管的減壓和鼻飼（新生兒除外）12）操作中的某些組成部分13）應(yīng)激試驗(yàn)，如：鉈應(yīng)激試驗(yàn)伴經(jīng)食管心室起搏、鉈應(yīng)激試驗(yàn)不伴經(jīng)食管心室起搏14）骨牽引、皮牽引手術(shù)操作遺漏導(dǎo)致的DRG虧損案例病例1摘要：患者因肺部陰影入院行支氣管鏡下肺活檢術(shù)，出院主要診斷為“肺部陰影”，首頁(yè)操作欄為空。問題與影響：首頁(yè)遺漏支氣管鏡下肺活檢術(shù)，則會(huì)導(dǎo)致CHS-DRG分組改變，具體影響詳見下表。主要診斷主要操作DRG分組DRG名稱CHS-DRG支付標(biāo)準(zhǔn)（元）肺部陰影支氣管鏡下肺活檢術(shù)EJ13呼吸系統(tǒng)其他手術(shù)，伴并發(fā)癥或合并癥20259—遺漏EV13呼吸系統(tǒng)癥狀、體征，伴并發(fā)癥或合并癥10478病例2摘要：左側(cè)基底節(jié)腦出血患者，主要手術(shù)為“開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)”，在院期間行氣管切開和呼吸機(jī)輔助通氣，通氣時(shí)間大于96小時(shí)。出院主要診斷為“左側(cè)基底節(jié)腦出血”，首頁(yè)操作欄中漏填寫“有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣≥96小時(shí)和氣管切開術(shù)”。問題與影響：使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣≥96小時(shí)治療患者將不再按照系統(tǒng)疾病或相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行分組，而是滿足DRG先期分組原則，即將消耗大量醫(yī)療資源的病例單獨(dú)成組、先期區(qū)分的原則。當(dāng)操作遺漏有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣≥96小時(shí)，則無法進(jìn)入前期分組，無法兌現(xiàn)臨床真正價(jià)值。操作填寫DRGDRG名稱CHS-DRG支付標(biāo)準(zhǔn)（元）有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣≥96小時(shí)AH11有創(chuàng)呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)或ECMO或全人工心臟移植術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥178053有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣≥96小時(shí)AH15有創(chuàng)呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)或ECMO或全人工心臟移植術(shù)，不伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥133860遺漏有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣≥96小時(shí)BB11伴出血診斷的開顱術(shù)或顱內(nèi)血管手術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥107498BB13伴出血診斷的開顱術(shù)或顱內(nèi)血管手術(shù)，伴并發(fā)癥或合并癥88779BB15伴出血診斷的開顱術(shù)或顱內(nèi)血管手術(shù)，不伴并發(fā)癥或合并癥58057病例3摘要：患者出院主要診斷為惡性腫瘤化療和或/靶向/免疫治療時(shí)，操作一欄中未填寫任何治療性操作。問題與影響：若首頁(yè)遺漏填寫“靜脈注射化療藥物/抗腫瘤免疫治療/分子靶向治療/椎管內(nèi)注射化療藥”等治療性操作，則會(huì)導(dǎo)致DRG改變，具體影響詳見下表：

主要診斷主要操作天數(shù)/合并癥、并發(fā)癥分組CHS-DRG支付標(biāo)準(zhǔn)（元）惡性增生性疾患的化學(xué)治療椎管內(nèi)注射化療藥/靜脈注射化療藥/肌肉注射化療藥14天以上RE12390077-14天RE14202397天以內(nèi)RE1611029惡性增生性疾患的化學(xué)/靶向/免疫治療遺漏操作伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥RU1122188不伴并發(fā)癥或合并癥RU15112905、主要診斷的選擇

住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）1.主要診斷定義：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。2.主要診斷一般應(yīng)該是：（1）消耗醫(yī)療資源最多。（2）對(duì)患者健康危害最大。（3）影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。3.除下列規(guī)則中特殊約定的要求外，原則上“入院病情”為“4”的診斷不應(yīng)作為主要診斷。4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷。7.擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。8.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行說明。9.當(dāng)診斷不清時(shí)，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。10.當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，該診斷應(yīng)作為主要診斷。而ICD-10第十八章中（R00-R99）的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。11.當(dāng)有明確的臨床癥狀和相關(guān)的疑似診斷時(shí)，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。屬于醫(yī)療并發(fā)癥，小心使用住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）

12.如果以某個(gè)疑似的診斷住院，出院時(shí)診斷仍為“疑似”的不確定診斷，選擇該疑似診斷作為主要診斷，編碼時(shí)應(yīng)按照確定的診斷進(jìn)行編碼。13.極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上疑似診斷的情況，如：“…不除外、或…”（或類似名稱），如果診斷都可能存在，且無法確定哪個(gè)是更主要的情況下，選其中任一疑似診斷作為主要診斷，將其它疑似診斷作為其他診斷。14.如果確定有2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，在編碼指南無法提供參考的情況下，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。15.由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行時(shí)：（1）未做其它診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。（2）當(dāng)針對(duì)某種導(dǎo)致原診療計(jì)劃未執(zhí)行的疾?。ɑ蚯闆r）做了相應(yīng)的診療時(shí)，選擇該疾?。ɑ蚯闆r）作為主要診斷，擬診療的疾病為作為其他診斷。16.從急診留觀室留觀后入院的，當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)疾?。ɑ蚯闆r）被急診留觀，且隨后因?yàn)橥患膊。ɑ蚯闆r）在同一家醫(yī)院住院，選擇導(dǎo)致急診留觀的疾病（或情況）為主要診斷。17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一家醫(yī)院變?yōu)樽≡翰∪藭r(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，選擇該并發(fā)癥為主要診斷。（2）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，選擇這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。同等燒傷程度的情況下，選擇燒傷面積最大部位的診斷為主要診斷。19.多部位損傷，選擇明確的最嚴(yán)重?fù)p傷和/或主要治療的疾病診斷為主要診斷。第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）

20.中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并疾病。沒有任何并發(fā)癥或合并疾病分娩的情況下，選擇O80或O84為主要診斷。22.當(dāng)患者住院的目的是為了進(jìn)行康復(fù)，選擇患者需要康復(fù)治療的問題作為主要診斷；如果患者入院進(jìn)行康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，選擇相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。23.腫瘤：（1）當(dāng)住院治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），即使做了術(shù)前和/或術(shù)后放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤為主要診斷。（3）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（4）如果患者本次專門為惡性腫瘤進(jìn)行化療、放療、免疫治療而住院時(shí)，選擇惡性腫瘤化療（編碼Z51.1）、放療（編碼Z51.0）或免疫治療（編碼Z51.8）為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次住院中接受了不止一項(xiàng)的上述治療，則可以使用超過一個(gè)的編碼，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。（5）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。如果原發(fā)腫瘤依然存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。如果原發(fā)惡性腫瘤在先前已被切除或根除，惡性腫瘤個(gè)人史作為其他診斷，用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位。第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）

（6）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤和/或?yàn)橹委煇盒阅[瘤所造成的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，選擇該并發(fā)癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。A惡性腫瘤引起的貧血，如果患者為治療惡性腫瘤相關(guān)的貧血而入院，且僅對(duì)貧血進(jìn)行了治療，應(yīng)選腫瘤疾病引起的貧血作為主要診斷（D63.0*腫瘤引起的貧血），惡性腫瘤作為其他診斷。B化療、放療和免疫治療引起的貧血，當(dāng)患者為了治療因化療、放療和免疫治療引起的貧血而住院時(shí)，且僅對(duì)貧血進(jìn)行了治療，選擇貧血作為主要診斷，相關(guān)的腫瘤診斷作為其他診斷。C當(dāng)患者為了接受化療、放療和免疫治療而入院，治療中產(chǎn)生了并發(fā)癥，如：難以控制的惡心、嘔吐或脫水，仍選擇化療、放療和免疫治療為主要診斷，并發(fā)癥作為其他診斷。D當(dāng)患者因?yàn)閻盒阅[瘤引起的并發(fā)癥住院治療時(shí)（如脫水），且僅對(duì)該并發(fā)癥（如脫水）進(jìn)行了治療（靜脈補(bǔ)液），選擇該并發(fā)癥（如脫水）作為主要診斷，相關(guān)的腫瘤診斷作為其他診斷。（7）未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤使用編碼C80，該診斷只有在患者有了轉(zhuǎn)移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時(shí)使用。當(dāng)有已知繼發(fā)部位腫瘤的診斷時(shí)，應(yīng)分別逐一診斷。（8）妊娠期間的惡性腫瘤當(dāng)妊娠者患有惡性腫瘤，選擇妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤（099.8）作為主要診斷，ICD-10第二章中的適當(dāng)編碼作為其他診斷，用來明確腫瘤的類型。（9）腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。

第十四條產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十五條多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。神經(jīng)內(nèi)科疾病主要診斷選擇案例總原則1、在本次醫(yī)療事件中，要選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多（消耗醫(yī)療資源最多）、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷作為患者的主要診斷。例1：患者以“高血壓3級(jí)，腦動(dòng)脈供血不足”入院，行MRI提示：“腔隙性腦梗死”。主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801)其他診斷：高血壓3級(jí)（I10.x05）腦動(dòng)脈供血不足（I67.803)例2：患者因“癲癇發(fā)作”入院檢查，經(jīng)頭部MRI檢查，提示“垂體瘤”，經(jīng)藥物治療癲癇好轉(zhuǎn)出院。主要診斷：其他癲癇（G40.800）

垂體瘤（D35.200x010)2.主要診斷就是本次住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。當(dāng)住院過程中突發(fā)其他更嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥時(shí)，且新的疾病或并發(fā)癥較人院時(shí)的疾病更為嚴(yán)重，則選擇后者。例：患者因“高血壓3級(jí)，腦動(dòng)脈供血不足〞入院準(zhǔn)備行常規(guī)治療，入院后發(fā)生大腦動(dòng)脈栓塞腦梗死。主要診斷：大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死(I63.400)其他診斷：高血壓3級(jí)（I10.x05）腦動(dòng)脈供血不足（I67.803)納入臨床路徑的病例主要診斷選擇1、對(duì)納入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《臨床路徑清單》管理的病例，應(yīng)選擇“臨床路徑”相對(duì)應(yīng)的病種為主要診斷。例1：患者因“重度肌無力”入院并納入臨床路徑管理。主要診斷：重度肌無力（G70.000)例2：患者因“腔隙性腦梗死”入院并納入臨床路徑管理。主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801）對(duì)復(fù)雜診斷的主要診斷選擇1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷為主要診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)、病理解剖、病理生理的疾病名稱作為主要診斷，但不能選擇疾病的終末情況，如衰竭等作為主要診斷。例：患者因“腦梗死后遺癥，短暫性腦缺血發(fā)作，混合型頸椎病”入院，臨床診斷為“腦梗死后遺癥”。主要診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（G45.900x001)其他診斷：腦梗死后遺癥（I69.300)

混合型頸椎病（M47.802)2、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。例：臨床診斷“循環(huán)衰竭，感染性休克，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，肺部感染，腦出血”。主要診斷：腦出血（I61.900）其他診斷：循環(huán)衰竭（R57.901)

感染性休克（R57.200)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖25.103)

肺部感染（（J98.414)對(duì)已治療和未治療的疾病主要診斷選擇

對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷。例：患者因“高血壓病，腔隙性腦梗死，混合型頸椎病”入院，針對(duì)腦梗死性藥物治療好轉(zhuǎn)后出院。主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801)（已治）其他診斷：高血壓3級(jí)（I10.x05)

混合型頸椎?。∕47.802)(未治）對(duì)合并診斷的主要診斷選擇當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時(shí)，要選擇合并編碼作為主要診斷編碼，不能將其分開。例1：患者因“高血壓病，腦梗死，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄”入院。主要診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦梗死（I63.201)其他診斷：高血壓3級(jí)（I10.x05）例2：臨床診斷“腦梗死，偏癱，高血壓3級(jí)”。主要診斷：栓塞性偏癱（I63.401)其他診斷：高血壓3級(jí)（I10.x05）例3：臨床診斷“高血壓性心臟病，充血性心力衰竭，高血壓病”。主要診斷：高血壓心臟病伴有（充血性）心力衰竭（I11.000)例4：臨床診斷“高血壓3級(jí)，慢性腎臟病4期，高血壓性腎病，高血壓性心臟病，慢性心力衰竭，高血脂癥”。主要診斷：高血壓心臟病和腎臟病同時(shí)伴有心力衰竭和腎衰竭（I13.200)其他診斷：高血脂癥（E78.500)

對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與主要手術(shù)及操作治療相一致的疾病作為主要診斷。例：患者因〝腦梗死，高血壓病，高脂血癥〞入院后，行腦動(dòng)脈造影檢查，后診斷為“腔隙性腦梗死”主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801)其他診斷：高血壓病(I10.x00)高脂血癥（E78.500）主要手術(shù)：腦動(dòng)脈造影（88.4100）對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇1、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他操作治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷。該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。例：臨床診斷“頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后，再狹窄“入院。主要診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入后再狹窄（T82.807)損傷、中毒外部原因：人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為患者異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥原因（Y83.100)2、急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，影視具體情況根據(jù)花費(fèi)醫(yī)療精力最多（消耗醫(yī)療資源最多）的原則，正確選擇主要診斷。例：患者因“股骨頸骨折”入院行“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”手術(shù)后發(fā)生“腔隙性腦梗死”轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后出院。主要診斷：股骨骨折(S72.900)(消耗醫(yī)療資源最多)其他診斷：腔隙性腦梗死(163.801)主要手術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（81.5100）3、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷。例：患者“頸動(dòng)脈狹窄”，行“頸動(dòng)脈支架植人術(shù)”，術(shù)后發(fā)生穿刺血管血栓形成。主要診斷：頸動(dòng)脈狹窄(I65.200x001)其他診斷：人工動(dòng)靜脈瘺血栓形成(I97.805)對(duì)癥狀、體征、異常檢查結(jié)果的主要診斷選擇1、患者由于某種癥狀、體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥

狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。例：研究了全部患者資料仍找不到能說明診斷暈厥的原因時(shí)。主要診斷：暈厥(R55.x00x001)2、當(dāng)癥狀、體征和異常檢查結(jié)果有相關(guān)的明確診斷時(shí)，癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。例：患者因“眩暈”入院，入院后完善相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)“基底動(dòng)脈供血不足”治療后出院。主要診斷：椎-基底動(dòng)脈供血不足(G45.002)對(duì)懷疑診斷的主要診斷選擇1、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍然未能確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為

主要診斷

(這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療

方法都與建立的診斷的診治極為近似)。例：患者“腔隙性腦梗死?”入院，出院時(shí)仍未確診。主要診斷：腔隙性腦梗死(163.801)2、因懷疑診斷住院，但在進(jìn)行檢查和觀察之后，表明無需作進(jìn)一步處理或醫(yī)療，主要診斷為“可....疾病觀察”。例：患者“精神和行為障礙?”入院，在進(jìn)行檢查和觀察后，表明無需作進(jìn)一步處理或醫(yī)療。主要診斷：可疑精神行為和障礙觀察（Z03.200)對(duì)多個(gè)診斷的主要診斷選擇1．當(dāng)多個(gè)診斷沒有一個(gè)更為突出，而多診斷又可分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)??????的類目時(shí)，選擇“多發(fā)??????”類目的編碼為主要編碼。這樣的編碼主要用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。例：HIV病毒引起的腦病、分歧桿菌感染、卡波西肉瘤。主要診斷：HIV病造成的分類與他處的多發(fā)疾病(B22.700）其他診斷：HIV病性腦病(B22.000)HIV病伴分歧桿菌感染(B20.000）HIV病造成卡波西肉瘤（B21.000）2.當(dāng)通過住院診斷、病情檢查、提供的治療，確定2個(gè)或2個(gè)以上診斷同時(shí)符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，任何一個(gè)疾病均能作為主要診斷。例：惠者人院行頸動(dòng)脈造影＋冠脈造影，提示〝頸總動(dòng)脈斑塊，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”主要診斷：頸總動(dòng)脈斑塊(165.200x014)其他診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（125.102)對(duì)疾病急慢性情況的主要診斷選擇1、當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如何沒有合

并編碼，而且疾病分類中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例：臨床診斷“血管性癡呆，急性發(fā)作”主要診斷：急性發(fā)作的血管性癡呆(F01.000)2、當(dāng)基本情況(健康危害、醫(yī)療資源、住院時(shí)間)相似時(shí)，患者同時(shí)具有慢性病與急性病者，應(yīng)優(yōu)先選擇急性病為主要診斷。例：臨床診斷“陳舊性腦梗死，急性肺栓塞”主要診斷：急性肺栓塞(I26.900x010

)陳舊性腦梗死(I69.300x002)對(duì)“籠統(tǒng)性”診斷的主要診斷選擇當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語時(shí)，而其他診斷對(duì)疾病的性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。例1：臨床主要診斷“腦血管意外”其他診斷“出血性腦梗死”主要診斷：出血性腦梗死(I63.903)例2：臨床主要診斷“腦出血”其他診斷“大腦中動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下出血”

主要診斷：大腦中動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.100)對(duì)中毒的主要診斷選擇

因藥物的不良反應(yīng)或藥物中毒入院，以治療中毒為主要目的的，將有害效應(yīng)或中毒本身作為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。例：患者“致幻劑急性中毒”入院。主要診斷：致幻藥中毒(T40.901)損傷、中毒外部原因：致幻藥[致幻劑]的有害效應(yīng)(Y49.600)對(duì)后遺癥情況的主要診斷選擇后遺癥是指疾病的本身已經(jīng)不存在(或者疾病本身已治愈)，但殘存著某些影響身體情況的癥狀和體征。因后遺癥就診的主要診斷要選擇當(dāng)前治療的疾病，而把當(dāng)前治療疾病的原因作為次要診斷進(jìn)行附加編碼。例1：臨床主要情況：“腦梗死后遺癥，偏癱”。主要診斷：偏癱(G81.900)其他診斷：腦梗死后遺癥(I69.300)例2：患者“腦梗死后語言困難”入院。主要診斷：語言困難(R47.001)其他診斷：腦梗死后遺癥(169.300)對(duì)死亡患者的主要診斷選擇

主要診斷應(yīng)與根本死亡原因保持一致，根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那個(gè)疾病或損傷，或者造成致命損傷的事故或暴力的情況。例：患者因“昏迷，出血性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓3級(jí)”搶救無效

死亡。主要診斷：出血性腦梗死(I63.903)其他診斷：昏迷(R40.200)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(I25.103)高血壓3級(jí)(I10.x05)DRG付費(fèi)下惡性腫瘤主要診斷選擇原則（醫(yī)保清單填寫規(guī)范）難點(diǎn)Z53.200由于什么原因而沒有進(jìn)行操作不能做主診，無法入組。治療期間死亡一般應(yīng)選擇惡性腫瘤作為主要診斷DRG付費(fèi)下術(shù)后入院主要診斷選擇原則（醫(yī)保清單填寫規(guī)范）呼吸衰竭能不能做主診？？？也就是說，像呼吸衰竭、循環(huán)衰竭這種臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。但在實(shí)際情況下，有一些患者入院診斷就是：呼吸衰竭。而且整個(gè)住院期間，主要的資源消耗也是在治療呼吸衰竭上。那呼吸衰竭，究竟能不能作為主要診斷呢?

呼吸衰竭臨終狀態(tài)非臨終狀態(tài)不能做主診做主診在《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》主要診斷選擇的一般原則中明確規(guī)定，疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。病例1一位肺氣腫患者并發(fā)急性呼吸衰竭，經(jīng)急診入院后予呼吸支持治療，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。主要診斷：急性呼吸衰竭其他診斷：肺氣腫分析：根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》主要診斷選擇-一般原則-第五條：疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。雖然在這個(gè)病例中，肺氣腫導(dǎo)致呼吸衰竭，但急性呼吸衰竭才是導(dǎo)致本次住院的主要原因。所以急性呼吸衰竭作為這一次入院的主要診斷。病例2

一名酒精中毒的患者，因急性呼吸衰竭入院，予20小時(shí)呼吸機(jī)支持治療后情況好轉(zhuǎn)。主要診斷：酒精中毒其他診斷：急性呼吸衰竭分析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》主要診斷選擇要求-第20條：中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷?？偨Y(jié)：要不要把呼吸衰竭做主診斷，需要根據(jù)實(shí)際情況來區(qū)別對(duì)待不能做主診，無法入組“癥狀、體征和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室所見，不可歸類在他處者”可不可以作主診？病因明確病因不明確不能做主診做主診9.當(dāng)診斷不清時(shí)，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)（Z00-Z99）的因素。10.當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，該診斷應(yīng)作為主要診斷。同時(shí)ICD-10第十八章中（R00-R99）的癥狀、體征和不確定情況此時(shí)則不能作為主要診斷。11.當(dāng)有明確的臨床癥狀和相關(guān)的疑似診斷時(shí)，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。總結(jié)：要不要把癥狀、體征做主診斷，需要根據(jù)病因是否明確來區(qū)別對(duì)待癥狀、體征和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室(1）當(dāng)研究了全部資料后仍找不到能說明診斷的原因時(shí)。?例：尿潴留R33若能在病案中找到尿潴留的原因時(shí)，則應(yīng)對(duì)其原因進(jìn)行編碼，如：腎性尿毒癥（N19）或前列腺肥大（N40），此時(shí)尿潴留(R33)作為附加編碼。(2）由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時(shí)。例：短暫性肢體麻痹R29.8（3）診斷做出之前病人己轉(zhuǎn)院、出院或死亡時(shí)。如：患者表現(xiàn)為：急腹癥R10.0（4）當(dāng)晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時(shí)。如：失語，腦損傷一年以后R47.0(5）理化檢杳結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應(yīng)要求盡可能改為臨床診斷，實(shí)在有困難時(shí)可根據(jù)具體情況分類。例：心電圖(EKG)(ECG)T波倒置應(yīng)按心電圖異常編碼于R94.3(6）當(dāng)某種癥狀、體征只限于是某一種疾病的表現(xiàn)，應(yīng)相應(yīng)的分類到其他章節(jié)中。如：好娠期體重過增分類于026.0，體重過