神經(jīng)系統(tǒng)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查第1頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)第2頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查腦神經(jīng)檢查運動功能檢查感覺功能檢查神經(jīng)反射檢查自主神經(jīng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容第3頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等第4頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一一.意識狀態(tài)檢查清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計算力第5頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一(1)

嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識喪失,疼痛反應(yīng)(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命體征無改變2)中昏迷:疼痛反應(yīng)(),四肢癱,病理征(+);光反射等減弱,

呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛緩性癱,腱反射\病理征(),呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙1.意識&意識障礙一般檢查第6頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一認知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯覺\幻覺\妄想

\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過對患者理解力\定向力\記憶力\計算力\判斷力等檢查,判定有否智能障礙失語\失用\失認\視空間技能和執(zhí)行功能2.精神狀態(tài)和高級皮層功能檢查一般檢查第7頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一二.顱神經(jīng)第8頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

詢問有無嗅幻覺讓患者閉目,堵塞一側(cè)鼻孔,用帶有花香或其他香味(非揮發(fā)性及刺激性氣味)的物質(zhì)如香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味&做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)(Olfactoralnerve)第9頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一嗅覺異常表現(xiàn)和定位(1)嗅覺喪失或減退①頭面部外傷累及嗅神經(jīng)②前顱凹占位性病變壓迫嗅球、嗅束③帕金森病和AD等④鼻腔本身疾病(2)嗅覺過敏：多見于癔癥(3)幻嗅:顳葉癲癇、精神分裂癥、乙醇戒斷和AD等第10頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一指數(shù)與手動視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

視力表①遠視力(Distantvision,5m):采用國際標準視力表;V=d/D(如5/10--病人在5m處能看清正常人在10m處看清的視標,視力為0.5)②近視力(Nearvision,30cm):常用的有標準視力標，表示為0.1~1.5

辨認指數(shù)\眼前手動&光感\(zhòng)失明腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(1)視力(Visualacuity)第11頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

視野:向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動法(對向法)粗測,

與檢查者正常視野比較

(正常視野鼻側(cè)約60°，顳側(cè)約90°，上方約55°，下方約70°）必要時用周邊視野計檢查Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)視野(visualfield)第12頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一CranialNerve2(Optic)

CN-2第13頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動脈色紅,靜脈色暗,A-V2:3

記錄視盤形狀大小\色澤

(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤水腫)以及視網(wǎng)膜和血管Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

(3)眼底檢查:正常眼底第14頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一是否瞼裂對稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視

&同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)Ⅲ.動眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ.滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神經(jīng)(Abducensnerve)(1)外觀第15頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)兩眼隨檢查者手指

(上\下\左\右\內(nèi)上\內(nèi)下\外上\外下)轉(zhuǎn)動,

并檢查輻輳有否眼球運動受限

\復(fù)視&眼震(2)眼球運動第16頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2)眼球運動第17頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

瞳孔大小\形狀\位置\是否對稱正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直徑3~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴大兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:3~4mm腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)(3)瞳孔第18頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①對光反射

光線刺激引起瞳孔收縮患者注視遠處,光從側(cè)方照射瞳孔,觀察:

反射是否活躍\對稱受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接

\間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)第19頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②調(diào)節(jié)反射

兩眼注視遠處物體再突然注視近物→兩眼會聚&瞳孔縮小

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)第20頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂外斜視、復(fù)視眼球運動向內(nèi)、向上及向下活動受限瞳孔散大光反射消失調(diào)節(jié)反射消失第21頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一滑車神經(jīng)麻痹上斜肌麻痹下樓出現(xiàn)復(fù)視外展神經(jīng)麻痹內(nèi)斜視\復(fù)視眼球不能外展第22頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

用圓頭針\棉簽\盛冷熱水試管分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛\溫\觸覺,兩側(cè)&內(nèi)外對比周圍性感覺障礙(眼支\上頜支

\下頜支感覺缺失)

核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙)Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺第23頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

觀察顳肌\咬肌有無萎縮用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌張力

\肌力&是否對稱囑張口判定下頜有無偏斜Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌運動第24頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮輕觸角膜外緣,出現(xiàn)瞬目動作受試側(cè)--直接;對側(cè)--間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌第25頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②下頜反射

患者略張口,輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提正常人不易引出腦干上運動神經(jīng)元病變--反射增強下頜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射第26頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\

鼓腮\吹哨等觀察有無癱瘓\是否對稱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運動第27頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一VII–

面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒第28頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一第29頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配

因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個同側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點之一第30頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運動

周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓第31頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

中樞性面癱面肌癱瘓-分型&臨床表現(xiàn)周圍性面癱第32頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

舌前2/3味覺伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液輕涂舌前一側(cè)不能講話\縮舌\吞咽用手指出事先寫在紙上甜\咸\酸\苦四字之一先試可疑側(cè),再試另側(cè)每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(2)味覺第33頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳導(dǎo)聽覺,損害時出現(xiàn)耳聾\耳鳴常用耳語\表聲\音叉檢查,聲音由遠及近測量患者單耳(另側(cè)塞住)聽到聲音的距離再與另側(cè)耳或檢查者比較電測聽計檢測準確第34頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①Rinne試驗

骨導(dǎo)(boneconduction,BC)與氣導(dǎo)

(airconduction,AC)比較將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導(dǎo)不能聽到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導(dǎo)聽不到聲音;

再檢查另側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳音性耳聾:氣導(dǎo)下降為主感音性耳聾:氣導(dǎo)\骨導(dǎo)均下降骨導(dǎo)氣導(dǎo)第35頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②Weber試驗

將振動的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)

感音性耳聾:聲音偏健側(cè)，Weber試驗陰性傳音性耳聾:聲音偏患側(cè)，Weber試驗陽性腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)第36頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一耳聾混合性耳聾傳導(dǎo)性&神經(jīng)性耳聾并存?zhèn)鲗?dǎo)性耳聾(傳音性)

外耳道和中耳病變?nèi)缤舛喇愇锘蝰袈湽哪ご┛字卸椎壬窠?jīng)性耳聾(感音性)

內(nèi)耳聽神經(jīng)蝸神經(jīng)核核上聽覺通路病變第37頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

聯(lián)系廣泛受損出現(xiàn)眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等觀察患者自發(fā)性癥狀\冷熱水(Barany)試驗\轉(zhuǎn)椅試驗變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動不平衡誘發(fā)眼震腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)第38頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

冷熱水試驗患者仰臥,頭抬起30°

灌注熱水時眼震快相向同側(cè),

冷水快相向?qū)?cè)正常時眼震持續(xù)1.5~2s

前庭受損反應(yīng)減弱消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)第39頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

轉(zhuǎn)椅試驗:

患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°

向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,

令患者睜眼注視遠處,

正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,

持續(xù)約30s,15秒提示前庭功能障礙腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)第40頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對稱囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅹ.迷走神經(jīng)(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神經(jīng)(Glossopharyngealnerve)(1)運動第41頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂,軟腭上提差,懸雍垂偏向健側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)一側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹第42頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不能雙側(cè)軟腭正常抬舉腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)雙側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹第43頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺(檢查法同面神經(jīng))腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)感覺(3)味覺

用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感第44頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①咽反射(gagreflex)

囑患者張口,用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁正常咽肌收縮\舌后縮(作嘔反應(yīng))

舌咽\迷走神經(jīng)損害:患側(cè)咽反射減弱或消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射第45頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②眼心反射(oculocardiacreflex)

檢查者用中指與食指在雙側(cè)眼球逐漸施壓20~30s

正常人脈搏減少10~12/min(三叉神經(jīng)眼支傳入,迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出)

迷走神經(jīng)功能亢進:反射加強

(脈搏減少12次以上)

迷走神經(jīng)麻痹:反射減退&消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射第46頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一③頸動脈竇反射(carotidsinusreflex)

檢查者用食指與中指壓迫一側(cè)頸總動脈分叉處,引起心率減慢

(舌咽神經(jīng)傳入,迷走神經(jīng)傳出)

頸動脈竇過敏患者,按壓可引起心率過緩\血壓下降&暈厥,須謹慎行之心率減慢頸動脈竇受壓腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射第47頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一聲音嘶啞構(gòu)音障礙飲水發(fā)嗆吞咽困難1.真性球麻痹

舌咽\迷走神經(jīng)核&舌下神經(jīng)病變所致咽部感覺&咽反射喪失舌肌萎縮,肌束震顫等2.假性球麻痹(pseudobulbarpalsy)雙側(cè)皮質(zhì)核束損害強哭\強笑下頜\掌頦反射亢進延髓麻痹-分類&臨床表現(xiàn)不同點共同點第48頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\

堅實度腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)第49頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一副神經(jīng)損害:向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸&

同側(cè)聳肩無力\不能,同側(cè)胸鎖乳突肌\斜方肌萎縮

\垂肩&斜頸腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損傷第50頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

觀察舌在口腔內(nèi)位置

\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)第51頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一核下性病變:伸舌偏向病側(cè),伴該側(cè)舌肌萎縮雙側(cè)麻痹:舌不能伸出口外核上性損害:伸舌偏向病灶對側(cè)核性損害:可見肌束顫動腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)舌下神經(jīng)損傷第52頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

肌容積肌張力肌力不自主運動共濟運動姿勢與步態(tài)第53頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

觀察比較雙側(cè)對稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大

&分布范圍肌萎縮:下運動神經(jīng)元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅硬,肌力弱):見于進行性肌營養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌容積第54頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一2.肌張力(musculartension)運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動運動阻力囑肌肉放松,觸摸肌肉硬度,被動屈伸肢體感知阻力①肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動運動阻力減低.見于:

下運動神經(jīng)元病變小腦病變肌源性病變等第55頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②肌張力增高被動運動阻力增加關(guān)節(jié)活動范圍縮小錐體系\錐體外系病變運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查2.肌張力(musculartension)

錐體系:痙攣性肌張力增高上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯被動運動開始阻力大,終了時變小(折刀樣增高)

錐體外系:強直性肌張力增高伸肌&屈肌張力均增高各方向被動運動阻力均勻鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣

(伴震顫)增高第56頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一肌張力增高類型

病灶定位折刀樣---上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))第57頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

指肌肉收縮力以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群,伸\屈\外展\內(nèi)收\旋前\旋后等上運動神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓對單神經(jīng)損害(如尺\正中\(zhòng)橈\腓總神經(jīng))和局限性脊髓前角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)第58頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一0級--完全癱瘓1級--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動作2級--肢體能在床面上移動,不能抵抗自身重力(不能抬起)3級--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級--肢體能作抗阻力動作,但不完全5級--正常肌力運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)(1)肌力六級記錄法第59頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①肩:外展\內(nèi)收②肘:屈\伸③腕:屈\伸④指:屈\伸⑤髖:屈\伸\外展\內(nèi)收⑥膝:屈\伸⑦踝:背屈\跖屈⑧趾:背屈\跖屈⑨頸:前屈\后伸⑩軀干:仰臥位\俯臥位抬頭&肩,觀察腹肌\脊旁肌收縮力運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)(2)肌群肌力測定第60頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①上肢平伸試驗雙上肢平舉,手心向下輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指試驗相對分開雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲③小指征雙上肢平舉,手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展④Jackson征仰臥位雙腿伸直,輕癱側(cè)下肢呈外旋位⑤下肢輕癱試驗仰臥位,雙膝\髖關(guān)節(jié)屈曲成直角,輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3)輕癱檢查法運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)第61頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性第62頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一中樞性癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變大腦內(nèi)囊病變腦干病變脊髓病變第63頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

觀察患者有無舞蹈樣動作\手足徐動\肌束顫動\顫搐

\肌陣攣(靜止性\動作性\姿勢性)震顫等出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律與情緒\動作\寒冷\飲酒等關(guān)系注意詢問家族史運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查4.不自主運動第64頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一主動肌與拮抗肌交替收縮,引起節(jié)律性顫動手指搓丸樣動作,頻率4~6次/秒,靜止時出現(xiàn)也見于下頜\唇&四肢1.靜止性震顫(statictremor)靜止性震顫第65頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一2.舞蹈癥(chorea)肢體及頭面部迅速\不規(guī)則\無節(jié)律\粗大的動作,不能隨意控制舞蹈樣動作:轉(zhuǎn)頸\聳肩\手指間斷性屈伸(擠牛奶樣抓握)\擺手\伸臂&扮鬼臉動作等伴肢體張力低小舞蹈病\Huntington舞蹈病,藥物誘發(fā)舞蹈癥,如神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類\氟哌啶醇)第66頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一2.舞蹈癥(chorea)第67頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一3.手足徐動癥(athetosis)

肢體遠端游走性肌張力增高或減低動作,如蚯蚓樣爬行或扭轉(zhuǎn)樣蠕動Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性腦病手足徐動第68頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一4.偏身投擲運動(hemiballismus)肢體近端粗大無規(guī)律投擲樣運動對側(cè)丘腦底核及聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部病變(梗塞\出血)第69頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一觀察患者日?；顒映燥埓┮孪碘o扣取物書寫講話站立步態(tài)協(xié)調(diào)\有無震顫語言頓挫5.共濟運動吃飯穿衣書寫講話運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查第70頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖,兩側(cè)比較小腦半球病變--指鼻不準,接近目標時動作遲緩或意向性震顫;常超過目標(過指)辨距不良感覺性共濟失調(diào)--睜眼指鼻無困難,閉眼不準5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(1)指鼻試驗(finger-to-nosetest)第71頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

患者與檢查者對面而坐,上肢前伸,用示指從高處指向檢查者伸出的示指,睜眼\閉眼&兩側(cè)對比正常人閉眼誤差不超過2o~5o,

一側(cè)小腦病變,同側(cè)上肢常向病側(cè)偏斜;前庭病變兩上肢均向病側(cè)偏斜5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(2)誤指試驗第72頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

仰臥位,上舉一側(cè)下肢,用足跟觸及對側(cè)膝蓋,沿脛骨前緣下移小腦損害:觸膝時出現(xiàn)辨距不良

&意向性震顫,下移時搖晃不穩(wěn)感覺性共濟失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(3)跟-膝-脛試驗(heel-knee-shintest)第73頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

囑患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌,或用足趾反復(fù)快速叩擊地面小腦性共濟失調(diào)患者動作笨拙,節(jié)律慢而不協(xié)調(diào),稱快復(fù)輪替運動不能5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(4)快復(fù)輪替試驗快復(fù)輪替運動不能第74頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

患者用力屈肘,檢查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于對抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小腦病變患者缺少拮抗作用,

屈曲的前臂可反擊到自己胸部5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(5)反跳試驗第75頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

取仰臥位,雙手交叉置于胸前,不用支撐試行坐起正常人軀干屈曲并雙腿下壓小腦病變患者雙下肢向上抬離床面,起坐困難—

聯(lián)合屈曲征5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(6)起坐試驗第76頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一患者雙足并攏站立,雙手向前平伸閉目①后索病變:出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào),睜眼站立穩(wěn),閉眼時不穩(wěn)-Romberg征(+)②小腦病變:睜眼閉眼均不穩(wěn),閉眼明顯,蚓部病變向前后傾倒,小腦半球病變向病側(cè)傾倒5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(7)閉目難立(Romberg)征第77頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查6.姿勢&步態(tài)異常

從前面、后面、側(cè)面分別觀察患者的姿勢、步態(tài)、起步情況、步幅和速度等第78頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一常見步態(tài)異常1，痙攣性偏癱步態(tài)&痙攣性截癱步態(tài)剪刀步態(tài)

偏癱步態(tài)

第79頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一2，慌張步態(tài)慌張步態(tài)

第80頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一3，小腦性共濟失調(diào)步態(tài)小腦蚓部病變導(dǎo)致軀干性共濟失調(diào)小腦半球病變導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍動作(舞蹈樣步態(tài))共濟失調(diào)步態(tài)

第81頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一4.跨閾步態(tài)

見于腓總神經(jīng)麻痹\腓骨肌萎縮癥\進行性脊肌萎縮癥,脛骨前肌&

腓腸肌無力垂足,行走時患肢抬高,跨門檻樣跨閾步態(tài)第82頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查

感覺系統(tǒng)檢查主觀強,易產(chǎn)生誤差患者閉目,檢查者耐心細致,患者充分配合:

左右&近遠端對比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠端查向近端必要時重復(fù)檢查避免暗示性提問第83頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一感覺--作用于各感受器的各種形式刺激在人腦中反映一般感覺

淺感覺(痛\溫\觸覺)

來自皮膚\粘膜深感覺

(運動覺\位置覺&震動覺)

來自肌肉\肌腱\骨膜&關(guān)節(jié)皮質(zhì)感覺

(復(fù)合感覺：實體覺\圖形覺\

兩點辨別覺\定位覺\重量覺2.特殊感覺--視\聽\嗅\味第84頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚②觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺:冷水(0?~10?C)&熱水(40?~50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺如痛\觸覺無改變,一般可不必查溫度覺如有感覺障礙,應(yīng)記錄部位&范圍感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查1.淺感覺第85頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①運動覺患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯,可加大活動幅度或測試較大關(guān)節(jié)感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺第86頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②位置覺患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺第87頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一③振動覺將C128Hz振動音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝

\髂前上棘\肋骨)

詢問有無振動感\(zhòng)持續(xù)時間,

兩側(cè)對比感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺第88頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①定位覺

患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺第89頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②兩點辨別覺

患者閉目,用分開一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺為兩點,再縮小間距,直至感覺為一點為止感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺第90頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一③圖形覺

患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對照圖形覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺第91頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一④實體覺

患者閉目,令用單手觸摸常用物品

(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說出物品形狀\名稱。鋼筆實體覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺第92頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。第93頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一感覺平面第94頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一感覺障礙臨床表現(xiàn)多樣,病變部位不同臨床表現(xiàn)各異

第95頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射檢查比較客觀,較少受到意識活動的影響檢查時患者應(yīng)保持安靜和松馳狀態(tài)檢查時應(yīng)注意反射的改變程度和兩側(cè)是否對稱反射(reflex)檢查第96頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀錄時用0～4個+描述反射強度。第97頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一腱反射敲擊手法第98頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一1.深反射腱反射分級標準分級描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強，無陣攣4+or++++反射增強，有陣攣第99頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一深反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌頸7膝反射腰4踝反射骶1第100頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一深反射第101頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一反射(reflex)檢查反射中心C5~6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))

肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)第102頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心C6~7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展反射(reflex)檢查1.深反射(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)第103頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心C5~6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時叩擊橈骨下端,

反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1.深反射(3)橈反射第104頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一反射(reflex)檢查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)

反射中心L2~4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展第105頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心S1~2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)

(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈

(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱

(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱a.仰臥位b.俯臥位反射(reflex)檢查1.深反射(5)踝反射(anklereflex)c.跪位第106頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

腱反射高度亢進表現(xiàn)①髕陣攣(kneeclonus)

患者仰臥,下肢伸直檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣,突然&持續(xù)向下方推動,

髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動反射(reflex)檢查1.深反射(6)陣攣第107頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一②踝陣攣(ankleclonus)

檢查者用左手托患者腘窩,

右手握足前部突然推向背屈,

并用手維持壓于足底,跟腱節(jié)律性收縮→足部交替性屈伸動作反射(reflex)檢查1.深反射第108頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心C7~T1,正中神經(jīng)傳導(dǎo)腱反射亢進表現(xiàn),也見于腱反射活躍正常人患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,右手食指&中指夾住患者中指,以拇指快速向下?lián)軇又兄讣?拇指屈曲內(nèi)收\其他各指屈曲為(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)檢查1.深反射第109頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心C7~T1,經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,用右手指快速向上彈,撥中間三個手指尖

(+)反應(yīng)同Hoffmann征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)檢查第110頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2.淺反射反射(reflex)檢查第111頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

角膜反射（腦橋）腹壁反射（上：胸7-8）

（中：胸9-10）（下：胸11-12）提睪反射（腰1-2）肛門反射（骶4-5）2.淺反射(皮膚、粘膜反射）第112頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心T7~12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝上(T11~12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,

引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射(reflex)檢查2.淺反射第113頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心L1~2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提(2)提睪反射(cremastericreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射第114頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心S1~2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè),自足跟向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)→足趾跖屈(3)跖反射(plantarreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射第115頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

反射中心S4~5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門周圍皮膚反射為肛門外括約肌收縮(4)肛門反射(analreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射第116頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

深反射減弱或消失●周圍性癱瘓●肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無力）●神經(jīng)性休克●深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥●某些健康人第117頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

深反射增強●錐體束損害（常伴反射區(qū)擴大）●某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾病

（神經(jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）第118頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

淺反射減弱或消失●中樞性或周圍性癱瘓●昏迷、麻醉、深睡●一歲以內(nèi)嬰兒第119頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一提示錐體束受損檢查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展開為(+),

也稱跖反射伸性3.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)檢查第120頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一①Chaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)②Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑③Schaeffer征:用手擠壓跟腱④Gordon征:用手擠壓腓腸肌⑤Gonda征:用力下壓4,5趾數(shù)min,突然放松⑥Pussep征:輕劃足背外側(cè)緣,拇趾背屈為(+)3.病理反射反射(reflex)檢查(2)Babinski等位征第121頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一病理反射檢查方法第122頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

用手指觸摸患者手掌時,強直性握住檢查者手指新生兒:為正常反射成人:對側(cè)額葉運動前區(qū)病變3.病理反射(3)強握反射反射(reflex)檢查第123頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一

脊髓橫貫性病變:針刺病變平面以下皮膚,引起單側(cè)或雙側(cè)髖\膝\踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若雙側(cè)屈曲,伴腹肌收縮\膀胱及直腸排空,病變以下豎毛\出汗&皮膚發(fā)紅等--總體反射3.病理反射(4)脊髓自主反射反射(reflex)檢查第124頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。第125頁，共140頁，2023年，2月20日，星期一第126頁，共140頁