神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)肌肉疾病

神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)肌肉疾病第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)-肌肉疾病第十七章神經(jīng)-肌接頭疾病第十八章肌肉疾病第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第十七章、神經(jīng)-肌接頭疾病第一節(jié)、概述第二節(jié)、重癥肌無力第三節(jié)、Lambert-Eation綜合征第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)、概述1發(fā)病原理：神經(jīng)－肌肉接頭是通過突觸連接而實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)的。其過程是電學(xué)與化學(xué)傳遞相結(jié)合的復(fù)雜的過程。它包括沖動(dòng)從神經(jīng)軸突傳到神經(jīng)末梢，鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放Ach,其中1／3與突觸后膜上的AchR結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，當(dāng)達(dá)到一定幅度時(shí)可引起肌肉收縮，1／3分子被AchE破壞，其余1／3則被再攝取，準(zhǔn)備再一次釋放。而肌肉收縮能量源于線粒體產(chǎn)生的ＡＴＰ。上述各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)、概述2各環(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾病：突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；有機(jī)磷中毒：AchE活力過弱，Ach過多；MG：后膜受體過少或功能下降；美洲箭毒：阻斷后膜受體。等第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、重癥肌無力（ＭＧ）定義：本病是一種神經(jīng)－肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征通常為部分或全身骨骼肌易于疲勞，通常在活動(dòng)后加重，休息后減輕和晨輕暮重之特點(diǎn)。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、ＭＧ－病因?qū)W1病因?qū)W與機(jī)制：實(shí)驗(yàn)研究證明，本病的突觸后膜上的ＡchR受體數(shù)目大量減少，從而確定ＭＧ的發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)產(chǎn)生了AchR抗體，在補(bǔ)體的參與下產(chǎn)生免疫應(yīng)答，破壞了大量的AchR。約80%-90%的病人可測(cè)定出AchR抗體。10%-15%通常合并胸腺腫瘤,約70%有胸腺肥大,據(jù)認(rèn)為是病毒或某些特異性因子子感染了胸腺,刺激機(jī)體產(chǎn)生了AchR抗體。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、ＭＧ－病因?qū)W２臨床研究證明，相當(dāng)數(shù)量的ＭＧ與甲亢、甲狀腺炎、ＳＬＥ、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常合并存在，故認(rèn)為ＭＧ是一種自身免疫性疾病。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、ＭＧ－病理學(xué)肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌肉有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性肌壞死。最突出的改變?cè)谏窠?jīng)－肌接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、ＭＧ－臨床表現(xiàn)１發(fā)病年齡：40歲以前女性多見；中年以后男性多見，50-60歲的患者多合并胸腺瘤且男性居多。誘因：多為感染、精神創(chuàng)傷、過勞、妊娠、分娩等。起病方式：大多數(shù)隱襲發(fā)病。首發(fā)癥狀：眼肌無力。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、ＭＧ－臨床表現(xiàn)２大致受累肌順序：眼外?。^面部肌肉－咀嚼?。i肌－四肢近端?。h(yuǎn)端肌及全身。癥狀特征：活動(dòng)后加重，休息后減輕（癥狀波動(dòng)或“晨輕暮重”）。ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難則稱為ＭＧ危象，是致死的主要原因。病程：少數(shù)發(fā)病后２－３年內(nèi)自然緩解，大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)呈暴發(fā)起病。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一MG危象分三種情況肌無力危象；因抗膽堿酯藥用量不足引起，藥物試驗(yàn)可證實(shí)。膽堿能危象：因抗膽堿酯藥過量所致，臨床表現(xiàn)類似于有機(jī)磷中毒。反拗性危象：對(duì)抗膽堿酯藥不敏感所致。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力-眼肌無力第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力-用新斯的明之前第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力-用新斯的明之后第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、臨床分型據(jù)Osserman分型１型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。２Ａ型：輕度全身型（30%）：呼吸肌常不受累。２Ｂ型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。３型：重癥激進(jìn)型（15%）：常出現(xiàn)ＭＧ危象。４型：遲發(fā)重癥型（10%）：常合并胸腺瘤。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查胸腺：X線或CT。肌肉電生理檢查：重復(fù)電刺激陽性。AchR-Ab檢測(cè)：陽性率較高。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、診斷學(xué)多根據(jù)有上述特征性臨床表現(xiàn)，加上下述試驗(yàn)，多可確診。１．Jolly試驗(yàn)：重復(fù)動(dòng)作３０次２．抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍10mg,IV,先2mg,再8mg,癥狀迅速緩解為陽性?；蛐滤沟拿髟囼?yàn)：1mgIM,20分鐘癥狀減輕為陽性。３．重復(fù)電刺激試驗(yàn)：遞減＞１０％為陽性。４．ＡｃｈＲ抗體滴度測(cè)定：第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、鑒別診斷學(xué)Lambert-Eaton綜合征：為一組免疫性疾病，２/３合并癌腫，多見于肺癌。臨床表現(xiàn)為肌無力，但以四肢肌為主，下肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累?；贾珶o力在短時(shí)收縮后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。藥物試驗(yàn)呈陽性，但欠敏感。高頻重復(fù)電刺激反而增強(qiáng)＞30%。肉毒桿菌中毒：流行病學(xué)病史很重要。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、治療學(xué)－１一．治療１．抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。２．病因治療：（1）皮質(zhì)類固醇：對(duì)40負(fù)、歲以上成人尤其男性有效。三個(gè)用藥方法。少數(shù)病例，因用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)提高警惕。（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、治療學(xué)－２（3）、血漿置換：療效確切，癥狀緩解快。（4）、放射治療：對(duì)胸腺的放射治療。（5）、胸腺摘除：對(duì)胸腺增生者效果好。約70%有效。注意事項(xiàng)：忌用神經(jīng)－肌肉接頭阻滯劑：如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松劑第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)、ＭＧ危象處理第一步：辨別是哪一類型危象。

肌無力危象：抗AchE藥量不足。

膽堿能危象：抗AchE藥過量，似有機(jī)磷中毒表現(xiàn)。

反拗性危象：對(duì)抗AchE藥不敏感引起。第二步：關(guān)鍵是管理好呼吸機(jī)能，同時(shí)對(duì)癥治療?？煽紤]使用激素。第三步：調(diào)整抗AchE藥物。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第十八章肌肉疾病概述進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥周期性癱瘓多發(fā)性肌炎其他肌疾病第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)肌肉疾病-概述肌肉疾?。菏侵父鞣N原因所致的骨骼肌疾病。常見的有：肌營(yíng)養(yǎng)不良癥各種原因所致的肌炎代謝性肌病線粒體肌病等第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一概述本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病因與發(fā)病機(jī)制病因與病機(jī)：遺傳性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病理學(xué)基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)學(xué)-1不同類型臨床表現(xiàn)不同。１．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)學(xué)-2

Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良（ＤＭＤ）：為Ｘ性連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病，多在４歲以前發(fā)病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，Ｇｏｗｅｒｓ征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進(jìn)行性加重，多在１５歲前臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠(yuǎn)端肌肉，出現(xiàn)肌肉攣縮和骨胳變形，智能減退．多在３０歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學(xué)顯著異常。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)學(xué)-3Becher型（ＢＭＤ）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡５－２５歲，平均１１歲。臨床表現(xiàn)類似ＤＭＤ，但進(jìn)展稍慢。多不伴心肌受累。病程２５年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同ＤＭＤ。２．面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進(jìn)一步向下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病情進(jìn)展慢。肌電圖與肌酶學(xué)可輕度異常。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)學(xué)-4３．肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)病年齡１０－２０歲。骨盆帶肌首先受累，－－鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎縮－－翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌電圖與肌酶學(xué)顯著異常。４．眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。５．其他類型：第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一診斷與鑒別診斷學(xué)診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，加是肌電圖，肌酶學(xué)，以及肌肉活檢。鑒別１．少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。鑒別２．慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一治療學(xué)無特效療法，以支持治療為主。加強(qiáng)遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一

肌營(yíng)養(yǎng)不良第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一肌營(yíng)養(yǎng)不良第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一肌營(yíng)養(yǎng)不良Gowers氏征第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一肌營(yíng)養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一肌營(yíng)養(yǎng)不良-肌纖維結(jié)締組織化第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)、周期性癱瘓本病是反復(fù)發(fā)作的骨胳肌馳緩性癱瘓為特征的一組疾病。發(fā)作時(shí)大多數(shù)伴血清鉀的降低。按血清鉀的水一產(chǎn)高低，可分三型：低血鉀型，正常血鉀型，高血鉀型。臨床以前者為多見。其中有部分病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱瘓．本節(jié)以低鉀性周期性癱瘓重點(diǎn)介紹。第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病因與病機(jī)本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。但我國(guó)以散發(fā)多見。飽食和劇烈運(yùn)動(dòng)再經(jīng)休息后，此時(shí)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加，血清鉀降低。鉀離子在肌細(xì)胞兩側(cè)不能維持正常比例，肌膜不能維持正常的靜息電位。在患者中肌細(xì)胞內(nèi)膜經(jīng)常處于輕度去極化，且不穩(wěn)定，相繼產(chǎn)生鈉離子通路受阻，從而出現(xiàn)肌肉對(duì)神經(jīng)傳遞電興奮無反應(yīng)或低反應(yīng)現(xiàn)象。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病理學(xué)肌漿網(wǎng)的空泡化。電鏡下可見空泡由肌漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張形成，并可見鈉含量增多，鉀含量下降。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)學(xué)-1１．多于青少年發(fā)病，男性多見。２．誘因：勞累，過食，寒冷，焦慮等。３．多見于睡眠中發(fā)病，肌無力為對(duì)稱性軟癱，先下肢后上肢，近端為重。４．一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無影響，膀胱直腸無影響。但心血管系統(tǒng)可受累。第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)學(xué)-2５．極少數(shù)嚴(yán)重病例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可致死．６．病程反復(fù)，數(shù)周數(shù)月或幾年發(fā)作一次。７．一部分病例合并有甲亢。８．其他癥狀：多為自主神經(jīng)癥狀，如口渴，多汗，少尿，潮紅，肢體疼痛，感覺異常等．但無客觀感覺障礙．第44頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一診斷與鑒別診斷學(xué)病史，癥狀與體征，血清鉀，心電圖改變。引起低鉀其他原因：原發(fā)性醛固酮增多癥，腎小管酸中毒，排