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文檔簡介

動物性皮膚病傷害人體皮膚的動物有多種,最常見的是節(jié)肢動物,如蚊、虱、蚤、臭蟲、疥蟲、螨等;其次是蠕蟲和原蟲類,如血吸蟲、鉤蟲及利什曼原蟲等。它們引起皮膚病的方式一般有:機械性損傷。如蚊、蠓、臭蟲叮咬等。毒性刺激。如隱翅蟲及甲蟲、桑毛蟲等的分泌物、排泄物、刺毛等刺激皮膚,蜈蚣、蝎等刺(蜇)人時排出毒液均可引起局部或全身反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)。有些昆蟲的毒腺浸出液和唾液內(nèi)含抗原性物質(zhì),可引起即刻型變態(tài)反應(yīng);某些寄生蟲如禽類血吸蟲尾蚴鉆入皮膚后死于皮內(nèi)可引起變態(tài)反應(yīng)。異物反應(yīng)。昆蟲的口器留在組織內(nèi)可引起持久的肉芽腫性結(jié)節(jié)性反應(yīng)。第一節(jié)疥瘡疥瘡(scabies)是由疥螨寄生于人體表皮引起的一種接觸性傳染性皮膚病,可通過握手、同臥等密切接觸傳播,易在集體和家庭中流行。中醫(yī)文獻(xiàn)對本病早有記載,《醫(yī)學(xué)金鑒》稱“蟲疥”,其繼發(fā)感染者稱“膿窩疥”;《外科正宗》稱本病為“疥瘡”?!静∫虿C】本病由于直接或間接接觸疥瘡患者而傳染疥蟲,也可由不同的動物疥螨引起。人的疥瘡主要由人疥螨引起,因人與人直接或間接接觸傳染,如與疥瘡患者蓋被及共用衣物等間接傳染。性關(guān)系時,身體接觸疥瘡患者,較易引起疥瘡,故可屬于性傳播疾病。動物的疥瘡由不同的動物疥螨引起,如兔疥螨、羊疥螨、狗疥螨等,也可傳染至人,但不能長久寄生于人體,故其癥狀較輕。疥螨俗稱疥蟲,是一種皮內(nèi)寄生蟲。人體疥螨小,肉眼剛可看到,在顯微鏡下呈卵圓形,腹側(cè)前后各有足兩對,體面有很多棘。雄蟲較小,與雌蟲交尾后即死亡。雌蟲受精后鉆入皮膚角質(zhì)下層,形成隧道,在內(nèi)產(chǎn)卵,約經(jīng)1?2月排卵述40?50個后死于隧道內(nèi)。受精卵經(jīng)3?4日孵化為幼蟲.幼蟲小于成蟲,有足3對,經(jīng)3次蛻化,約14?17天發(fā)育成成蟲,在皮膚表面交尾后,雌蟲侵入表皮,使感染延續(xù)。一般疥螨離開人體后可生存2?3天?!九R床表現(xiàn)】(一) 皮損分布疥蟲常侵犯皮膚薄嫩部位,故皮損好發(fā)于指縫、腕部屈側(cè)、肘窩、腋窩、婦女乳房、臍周、腰部、下腹部、股內(nèi)側(cè)、外生殖器等部位,多對稱發(fā)生。成人頭、面、掌跖等處不易受累,但嬰幼兒例外,皮損可遍及全身。衛(wèi)生條件較好者,癥狀可較輕微。(二) 皮損特點皮疹主要為丘疹,可形成小水皰和少數(shù)隧道及結(jié)節(jié)。丘疹約小米粒大小,淡紅色或正常膚色,可有炎性紅暈。根據(jù)傳染輕重及衛(wèi)生條件,皮疹可疏散分布或密集成群。水皰一般約小米粒大,多見于指縫、腕部等處。隧道為灰白色或淺黑色線紋,長約3?15mm,彎曲微隆起,末端可有丘疹和小水皰,為雌蟲停留處。典型隧道不易見到,可能因清洗、搔抓或繼發(fā)性病變?nèi)绺腥?、濕疹化及苔蘚樣變而不典型。兒童中的隧道還可見于掌跖等處。結(jié)節(jié)樣損害多發(fā)生于陰囊、陰莖、大陰唇等皮膚淺層,有浸潤及瘙癢,約豌豆大小,呈半球形,淡紅色,消退緩慢。有的患者可以伴發(fā)風(fēng)團。由于搔抓可出現(xiàn)抓痕、結(jié)痂及濕疹樣變或引起繼發(fā)感染而發(fā)生膿皰瘡、毛囊炎、癤、淋巴結(jié)炎甚至發(fā)展為腎炎等。(三)自覺癥狀自覺劇癢,尤以遇熱及夜間為甚,常常影響睡眠?!驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)接觸傳染史,常一家或在集體生活環(huán)境中數(shù)人同時或先后患病。根據(jù)皮膚柔嫩之處有丘疹、水皰及隧道,夜間瘙癢加劇等,不難診斷。若能找出疥螨,則可確診。檢查疥螨方法可用針尖刺入隧道,特別在其盲端,較易挑出疥螨。一般須刮取丘疹、水皰或隧道表皮及滲液置載玻片上,在低倍鏡下觀察,可發(fā)現(xiàn)疥螨或橢圓形黃褐色蟲卵。本病應(yīng)與以下疾病鑒別:(一) 癢疹多自幼童開始發(fā)病。慢性病程,丘疹較大,好發(fā)于四肢伸側(cè)。(二) 濕疹為多形性皮損,常融合成片,傾向濕潤滲出。無一定好發(fā)部位。(三) 虱病損害以抓痕為主。指縫間無皮疹,在衣縫處可找到虱及蟲卵?!局委煛浚ㄒ唬?中醫(yī)治療疥瘡重在外治,祖國醫(yī)學(xué)采用硫磺治療疥瘡的方法一直沿用至至今。目前臨床上常用5%?20%的硫磺軟膏,小兒用5%?10%,成人用10%?20%。一般用溫水肥皂洗滌全身后,開始搽藥。先搽好發(fā)部位,再搽全身。每天早、晚各1次,連續(xù)3天,第四天洗澡換衣、換席被,此為1療程。停藥觀察1周無新發(fā)皮損,即為痊愈。本病一般不需內(nèi)服,若繼發(fā)感染,宜疏風(fēng)清熱利濕,用消風(fēng)散合黃連解毒湯加減。(二) 西醫(yī)治療一般外用10%硫黃軟膏(嬰幼兒5%硫黃軟膏)。治療前先用熱水和肥皂洗澡,然后搽藥,自頸以下,遍搽全身,每日1?2次,連續(xù)3?4日為1療程。搽藥期間,不洗澡,不更衣,以保持藥效。療程結(jié)束后,洗澡及換用清潔衣被,徹底消滅皮膚和衣服上的疥螨。治后發(fā)現(xiàn)新發(fā)皮疹,應(yīng)重復(fù)第二療程。另一方法是熱水肥皂洗澡后,用40%硫代硫酸鈉溶液遍搽頸以下全身皮膚,隨后立即用2%鹽酸溶液涂布全身;如是每日1?2次,連續(xù)治療3?4天。25%苯甲酸卡酯乳劑的殺蟲力強,刺激性低,一般用溫水洗滌,將皮膚擦干,勿搓破皮膚,可每日搽藥l?2次,共2?3天,效果較好。1%y-666(gammabezenehexachloride)霜劑有較強抗疥螨作用,全身搽藥,搽藥前不應(yīng)洗澡,以免過度吸收。一般只搽1次,成人用量不超過30g,12?24小時后用溫水洗澡,勿用熱水以減少藥物吸收。此藥大量吸收后可較長地在脂肪組織中積蓄,排出較慢。為預(yù)防對肝、腎功能損害,尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(如頭痛、嘔吐、昏迷等),在較大面積抓破皮損處,最好不搽。一次治療未愈者,一般需間隔1~2周后方可重復(fù)使用。治后應(yīng)更換清潔衣被?;摳腥菊咄瑫r采用抗感染藥物治療。對結(jié)節(jié)性疥瘡可外用強的松軟膏及焦油制劑,或局部注射強的松龍混液,必要時可冷凍或切除?!绢A(yù)防與調(diào)攝】注意個人清潔衛(wèi)生,發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)立即隔離治療。2.患者穿過的衣服、被褥等須消毒或在陽光下曝曬。未治愈前應(yīng)避免和別人身體密切接觸,包括握手等。3?家中及集體組織中的患者應(yīng)同時治療,以免反復(fù)相互傳染。第二節(jié)螨皮炎螨皮炎(mitedermatitis)又名谷癢癥(grainitch)或雜貨癢(grocer'sitch),是由螨叮咬引起的一種急性皮炎。【病因病機】螨為肉眼剛能見到的微小昆蟲,種類較多,廣泛地存在于自然界,可棲居在動物及植物體上,我國報道引起皮炎的主要是袋形虱螨或稱蒲團蟲(Pediculoidventricosus)和革螨(gamasidmite)。袋形虱螨寄生在谷物、稻草或草席等上面,革螨多奇生在鼠和家畜身上,叮咬人后可引起皮炎?!九R床表現(xiàn)】皮損分布皮損一般較局限,重者可遍及全身,其分布因接觸螨的方式而有不同,如扛草制貨品后發(fā)生者,多在項部、軀干及上肢;因臥草席后發(fā)生的多在胸、背、腹部;因睡枕頭而發(fā)生的則以頸部為多;自病鼠和家畜傳染者可發(fā)于軀干及下肢。本病常發(fā)生于溫暖潮濕的夏、秋季節(jié)。皮損特點皮損主要為圓形或卵圓形紅色斑疹、丘疹或丘皰疹,自米粒至黃豆大小,丘疹中心可見到針頭大小的瘀點,少數(shù)可為大小不等的風(fēng)團,頂端可有小皰。常伴有抓痕、血痂,有的因繼發(fā)感染而出現(xiàn)膿皰。自覺癥狀除自覺劇癢外,一般無全身癥狀,個別可有全身不適、輕度發(fā)熱等。病程約1周左右可自行消退?!驹\斷與鑒別診斷】本病應(yīng)與丘疹性蕁麻疹鑒別。丘疹性蕁麻疹多發(fā)生于兒童,損害多在下半身。螨皮炎除在兒童亦可見到外,大多數(shù)發(fā)生于成年人,且多見于潮濕溫暖季節(jié),損害分布因接觸螨的方式而有不同,在接觸物上可檢出螨?!局委煛恐委熞詫ΠY為主,可內(nèi)服抗組胺藥物及外搽爐甘石洗劑。有繼發(fā)感染時可用抗生素藥物?!绢A(yù)防與調(diào)攝】1.應(yīng)消滅病原蟲。糧倉、貨棧應(yīng)經(jīng)常通風(fēng),保持干燥。有患鼠處應(yīng)進行滅鼠。家用草席和谷草等如發(fā)現(xiàn)螨蟲需采取日曬或噴灑殺蟲劑。加強職業(yè)防護。搬運稻谷、草席等物品可穿戴防護用品,工作完畢后定時淋浴、更衣等。第三節(jié)蜂螫蜂螫(beesting)是由蜂毒腺中的毒素經(jīng)毒刺注入皮膚引起的局部或全身反應(yīng)。蜇人的蜂常見的有蜜蜂、黃蜂、大黃蜂、土蜂等,它們均有毒刺與毒腺相連。蜇人后,毒腺中的毒素通過毒刺注入人的皮膚;蜜蜂毒刺上有倒刺,蜇人后,毒刺常留于皮膚內(nèi),通過毒素與毒刺而致病。【臨床表現(xiàn)】(一) 皮損部位蜂蜇傷的好發(fā)部位為身體的暴露部位,如頭面部、頸部及四肢裸露部等。(二) 皮損特點蜂刺蜇局部立即有明顯的灼痛和瘙癢,很快紅腫、風(fēng)團,皮損中央有小出血點,瘀點甚至水皰形成。對蜂毒無特殊敏感者,紅腫在數(shù)小時后可消退。被少數(shù)蜂蜇,一般無全身癥狀,若被多數(shù)蜂蜇,可產(chǎn)生大面積腫脹,偶可引起組織壞死,重者可出現(xiàn)惡心、無力、發(fā)熱等全身癥狀。大黃蜂蜇傷,可導(dǎo)致休克、昏迷、抽搐、心臟和呼吸麻痹等,可致死亡?!驹\斷及鑒別診斷】蜂蜇傷診斷依據(jù)為:有蜂蜇傷史;刺蜇局部立即有明顯的灼痛和瘙癢;很快紅腫、風(fēng)團,皮損中央有小出血點、瘀點甚至水皰形成。【治療】治療應(yīng)首先檢查和拔除皮內(nèi)的毒刺。如為黃蜂(馬蜂)蜇傷,其毒液為堿性,可涂搽淡醋酸;若為蜜蜂蜇傷,其毒汁多為酸性,可局部用5%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液或10%氨水外搽,或肥皂水洗,均可減輕疼痛。也可用中藥馬齒莧、夏枯草、野菊花葉任何一種,搗爛敷患處。如刺蜇處紅腫疼痛顯著,可在損害周圍注射2%鹽酸普魯卡因溶液,或在蜇傷處皮下注射鹽酸吐根堿溶液(含30mg)1次,可迅速止痛。另外,局部用1:20復(fù)方醋酸鋁液冷敷或用冰袋敷可止痛消腫。內(nèi)服抗組胺藥物和止痛藥。全身癥狀較重者可口服皮質(zhì)類固醇激素或南通蛇藥片,有休克反應(yīng)及中毒癥狀嚴(yán)重者,應(yīng)對癥治療,迅速搶救?!绢A(yù)防與調(diào)攝】1.養(yǎng)蜂工作區(qū)、林區(qū)和野外工作常接觸蜂群時,應(yīng)穿長袖衣褲,并扎緊袖口和褲腳,戴防風(fēng)罩。2.預(yù)防小孩好奇上樹掏馬蜂窩。第四節(jié)毛蟲皮炎毛蟲皮炎(caterpillardetmatitis)是毛蟲的毒毛或刺毛刺傷皮膚引起的急性炎癥反應(yīng),可由桑毛蟲、刺毛蟲(俗稱洋辣子或八角毛)和松毛蟲等引起,其中最常見的是桑毛蟲和松毛蟲皮炎?!静∫虿C】桑毛蟲是桑毒蛾的幼蟲,食性廣,嗜食桑葉及各種果樹、柳、榆等樹的綠葉,其高發(fā)期為6?10月份。腹部生有毒毛,成熟的桑毛蟲毒毛可達(dá)270萬?350萬根。毒毛極細(xì),很輕,中空、呈管道狀,內(nèi)含毒液。毒毛常隨風(fēng)到處飄散,若落在皮膚上,毛尖端刺入皮膚,于數(shù)分鐘至數(shù)小時之內(nèi)即可引起皮炎及劇癢。【臨床表現(xiàn)】(一) 發(fā)病季節(jié)本病多見于夏、秋季節(jié)6?10月,特別是天氣炎熱、干旱及起風(fēng),有利于毒毛的散播,人們接觸毒毛的機會更多,常成批發(fā)生。(二) 皮損分布多發(fā)于頸、肩、上胸、上背、上肢屈側(cè)等暴露部位,而腰及腹部則少見。(三) 皮損特點皮疹損害為綠豆至黃豆大小的水腫性丘疹或風(fēng)團,色淡紅或鮮紅,有的皮疹中可見一小黑點或小水皰,此即毒毛刺入之處。每個部位皮疹約數(shù)個至十幾個,疏散分布。如發(fā)生于采桑、剪枝、采摘桑椹者,則皮疹數(shù)目較多,且在毒毛群集處,可是大片紅斑風(fēng)團。由于搔抓,可使水皰破潰,形成糜爛。若毒毛附著于眼瞼,因揉搓進入眼內(nèi)可引起結(jié)膜炎及角膜炎,如不及時處理,可導(dǎo)致失明。(四) 自覺癥狀自覺劇烈瘙癢。一般毒毛接觸皮膚后,數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)皮膚瘙癢。病程有自限性,一般約1周左右。【診斷與鑒別診斷】本病依據(jù)在流行地區(qū)、發(fā)病季節(jié)、好發(fā)部位、皮損特點及自覺癥狀等,診斷不難。在皮疹處檢出桑毛蟲毒毛有助于確定診斷。其方法可用放大鏡檢查皮疹尋找毒毛,或用透明膠帶在皮疹處粘貼,揭起,反復(fù)數(shù)次,然后貼在載玻片上,加1滴二甲苯后,蓋上蓋玻片鏡檢?!局委煛恐委煈?yīng)盡可能及早地用透明膠粘去皮疹上的毒毛;可內(nèi)服抗組胺藥物;外用止癢、收斂、保護性藥物如爐甘石洗劑?!绢A(yù)防與調(diào)攝】毛蟲皮炎的關(guān)鍵主要是消滅毛蟲。應(yīng)采取多種方法消滅越冬及早春幼蟲,保護毛蟲的天敵如寄生峰、寄生蠅等。發(fā)病季節(jié)注意預(yù)防皮膚接觸毒毛。不要在有桑毛蟲的樹下納涼、曬衣,在桑林區(qū)工作必須穿戴防護衣帽、風(fēng)鏡和口罩。第五節(jié)隱翅蟲皮炎隱翅蟲皮炎(Paederusdermatitis)是由接觸毒隱翅蟲體液而引起的毒性皮炎?!静∫虿C】隱翅蟲屬昆蟲綱,鞘翅目,有很多種,其中毒隱翅蟲屬可引起皮炎。蟲體長0.6?0.8cm,頭黑色,胸桔黃色,有一對膜翅,附尾刺2個。全身披有小毛,有足3對。此蟲棲居于草木間或石下,晝伏夜出,有向光性,夜間常圍繞日光燈飛翔。若停于人體皮膚上被打破或壓碎后,蟲體生殖器內(nèi)含有一種強堿性(pHl~2)毒素流出,觸及皮膚,可于數(shù)小時到1~2日引起皮炎?!九R床表現(xiàn)】(一) 發(fā)病季節(jié)本病好發(fā)于夏秋季節(jié),尤以氣候悶熱時多見。(二) 皮損分布以面都多見,其次為頸部、四肢及軀干等暴露部位。(三) 皮損特點皮損為條狀、片狀水腫性紅斑,長約2~5cm至10cm不等。其上有密集丘疹、水皰及小膿皰,附近淋巴結(jié)常腫大。損害若發(fā)于眼瞼及陰囊部位則明顯腫脹。愈后留有暫時性色素沉著。(四) 自覺癥狀主要為局部瘙癢或灼痛,重者可出現(xiàn)劇痛。反應(yīng)劇烈或范圍較大者可伴發(fā)熱等全身癥狀。病程約1周?!驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)發(fā)病季節(jié)、身體暴露部位出現(xiàn)的條狀、片狀水腫性紅斑,自覺局部瘙癢或灼痛等特點,一般可作出診斷。但需與接觸性皮炎、膿皰瘡和濕疹鑒別。【治療】本病主要是對癥處理,已發(fā)生皮炎者應(yīng)盡快用肥皂水清洗皮膚,外搽爐甘石洗劑,內(nèi)服抗組胺藥物等,有繼發(fā)感染者用抗感染藥物?!绢A(yù)防與調(diào)攝】關(guān)鍵在于避免接觸,如遇蟲落在皮膚上,輕輕撥去即可,不要在皮膚上拍打蟲體。隱翅蟲有向光性,夜間常圍繞日光燈飛翔,故夜間應(yīng)關(guān)好紗窗,睡眠時放下蚊帳。第六節(jié)刺胞皮炎刺胞皮炎,舊稱海蜇皮炎(jellyfishdermatitis),是由海蜇、??吧汉鞯鹊拇舔匾鸬钠つw急性炎癥反應(yīng),甚至全身反應(yīng)。【臨床表現(xiàn)】(一) 病史患者有下海捕撈或游泳等與海蜇接觸的病史。(二) 皮損特點人的皮膚被刺傷以后繼即出現(xiàn)紅斑、丘疹、風(fēng)團、瘀點和瘀斑,有的丘疹變成水皰或大皰。由于觸手呈長條形,故皮疹亦多呈條狀或點線狀,如同鞭打所引起的痕跡,常有劇癢。若同時接觸幾個觸手,則可呈特殊的地圖形損害。皮疹經(jīng)1?2周方消退,一般不影響工作。(三) 自覺癥狀人的皮膚被刺傷以后數(shù)分鐘,局部即有癢痛、麻痛或燒灼感。如果被蜇處廣泛或者被毒性較強的海蜇嚴(yán)重蜇傷,則可引起全身不適、惡心、嘔吐、肌肉疼痛,甚至血壓下降,發(fā)生休克,如不及時搶救,可導(dǎo)致溺水及死亡。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)與海蜇接觸的病史,皮疹呈條狀或點線狀,自覺癢痛、麻木或燒灼感,一般容易診斷?!局委煛拷佑|海蜇后,須立即用海水沖洗,對露出皮膚表面的刺胞最好用柔軟干布搽干,內(nèi)服抗組胺藥物。有嚴(yán)重全身癥狀及血壓下降者,應(yīng)立即采取搶救措施?!绢A(yù)防與調(diào)攝】下海時,切勿用手直接接觸海蜇。第七節(jié)皮下蠅蛆病皮下蠅蛆病(subcutaneousmyiasis)是由某些蠅類的幼蟲(蛆)進入皮膚,并在體內(nèi)移行而引起的炎癥反應(yīng)。在我國的致病蠅主要是牛皮蠅、紋皮蠅等,在牧區(qū)有少數(shù)發(fā)病?!静∫颉勘静⊥ǔS杉纳谂?、馬等身上的寄生蟲病。如紋皮蠅、牛皮蠅和鹿皮蠅等引起。正常條件下雄蠅卵產(chǎn)于牛腿毛上,孵化成幼蟲后,自毛孔鉆入皮膚,在牛體內(nèi)移行約10?11月,先后經(jīng)食管、胸腹腔、脊髓腔,并經(jīng)幾次蛻變過程,最后到背部皮膚形成腫塊,逐漸穿孔,排出牛體后,墜落地上成蛹,最后變成蠅,全部生活史約1年。人可偶然感染,可能系接觸牛、馬,由牲畜毛上的紋皮蠅卵孵化成的幼蟲鉆入人的皮膚而致病。成蠅直接產(chǎn)卵于人的皮膚者較少?!九R床表現(xiàn)】發(fā)病前可有全身不適、低熱、頭痛、倦怠等,繼之皮膚出現(xiàn)1個或多個游走性風(fēng)團樣腫塊及帶狀匍行性浮腫,時起時消,伴有瘙癢和燒灼感。這是幼蟲轉(zhuǎn)移到皮下以后,移動時所引起的癥狀。數(shù)周后幼蟲向皮膚表面穿掘,出口處先有癤樣紅腫,局部疼痛,破潰后可流出粘液包裹的蠅蛆和膿液。穿出部位以皮膚疏松處多見,如眼瞼、唇、腹、腰、臀部。一旦幼蟲排出,局部炎癥迅速消失。由于感染幼蟲的數(shù)目不同,損害可陸續(xù)發(fā)生,間斷排蟲,由數(shù)條至十多條不等。由于幼蟲移行途徑及損害器官不同,可引起胸痛、腹痛及神經(jīng)根刺激癥狀。血中嗜酸性白細(xì)胞常增高,可達(dá)0.20?0.40。【診斷鑒別診斷】根據(jù)患者來自牧區(qū)或農(nóng)村,有接觸牛、馬史,皮膚出現(xiàn)游走性疼痛性腫塊,血中嗜酸性白細(xì)胞明顯增高,應(yīng)考慮本病。若發(fā)現(xiàn)蠅蛆排出,診斷可完全確定。本病應(yīng)與血管性水腫、肺吸蟲病、裂頭蚴病等具有皮下組織腫塊的寄生蟲病鑒別。【治療】本病無特殊療法,一般對癥處理,幼蟲將穿出皮膚時,可用鑷子取出。蠅蛆排盡后可自愈?!绢A(yù)防與調(diào)攝】牧區(qū)應(yīng)大力滅蠅,搞好牲畜環(huán)境衛(wèi)生。牧民和飼養(yǎng)員應(yīng)勤洗澡,勤換衣,使蠅卵不能在體表停留、孵化。第八節(jié)虱病虱?。≒ediculosis)是虱子叮咬吸血引起的瘙癢性皮膚病。虱子因寄生部位不同和形態(tài)上的差異,可分頭虱、衣虱和陰虱三種,分別寄生于人的頭皮、衣服和陰毛上。人虱一般不能在它種動物體上寄生,只由人與人之間的直接

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