第二節(jié)止血和抗凝藥

第二節(jié)止血和抗凝藥第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一教學(xué)目標(biāo)掌握維生素K、氨甲苯酸、肝素、華法林、蝮蛇抗栓酶作用、用途及不良反應(yīng)。熟悉垂體后葉素、鏈激酶、枸櫞酸鈉作用、用途。了解其他藥物作用、用途。第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一止血藥是使出血停止的藥物。抗凝血藥是能阻止血液凝固和血栓形成的藥物。正常人血液在血管里流動(dòng)，既不凝血，也不出血，取決于血管組織、血小板、凝血因子的功能與凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)所保持的動(dòng)態(tài)平衡。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一部分常見(jiàn)血液造血系統(tǒng)疾病第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一部分常見(jiàn)血液造血系統(tǒng)疾病第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一凝血過(guò)程凝血酶原激活物的形成；凝血酶的形成；纖維蛋白的形成。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一纖溶過(guò)程是纖維蛋白被分解和液化的過(guò)程。血漿中存在大量無(wú)活性的纖溶酶原，在各種激活物的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，溶解纖維蛋白，發(fā)揮抗凝血作用。止血藥和抗凝血藥主要是通過(guò)影響凝血過(guò)程和纖溶過(guò)程發(fā)揮作用。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、止血藥第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）促進(jìn)凝血因子生成藥：維生素K；（二）促進(jìn)血小板生成藥：酚磺乙胺；（三）抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸；（四）收縮血管藥：垂體后葉素。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一維生素K包括K1、K2、K3和K4。維生素K1和K2來(lái)源于天然，為脂溶性，口服需膽汁協(xié)助才能被吸收。人工合成品K3和K4，為水溶性，不需要膽汁協(xié)助即可吸收。【作用及用途】維生素K主要生理功能是作為輔酶在肝內(nèi)參與凝血因子的合成。當(dāng)維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子合成減少，造成凝血障礙而引起出血。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一人類(lèi)一般不會(huì)發(fā)生維生素K缺乏癥。但在膽汁缺乏、新生兒、長(zhǎng)期服用廣譜抗生素，長(zhǎng)期或大量服用水楊酸類(lèi)藥物、香豆素類(lèi)或殺鼠藥敵鼠鈉中毒等，都會(huì)發(fā)生維生素K缺乏。維生素K主要用于梗阻性黃疸、膽瘺、肝病及慢性腹瀉患者由于維生素K吸收障礙引起的出血；早產(chǎn)兒、新生兒出血癥；長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素或用磺胺類(lèi)藥物、香豆素類(lèi)和水楊酸類(lèi)藥物導(dǎo)致的維生素K缺乏出血。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一維生素K1發(fā)揮作用快，維持時(shí)間長(zhǎng)，常用作肌內(nèi)注射，緊急情況下可作靜脈注射。一般病例可口服K4，吸收不良時(shí)可用K3肌內(nèi)注射?！静涣挤磻?yīng)及用藥注意】毒性較低，K1靜脈注射過(guò)快可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶、血壓下降、甚至虛脫。新生兒、早產(chǎn)兒大量應(yīng)用K3和K4可誘發(fā)溶血性貧血、高膽紅素血癥及核黃疸。G6PD缺乏癥病人也可引起溶血性貧血。第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【制劑與用法】維生素K1：注射劑：肌內(nèi)注射，靜注時(shí)要緩慢注射，每分鐘不超過(guò)5mg。維生素K3：注射劑，肌內(nèi)注射。維生素K4：片劑。第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一酚磺乙胺（止血敏、止血定）能促進(jìn)血小板生成并增強(qiáng)血小板的止血功能，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血管破損處的血液凝固。作用迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)，毒性低。臨床用于手術(shù)前后防治手術(shù)出血、消化道、肺、腦、眼底出血、鼻出血及血小板減少性紫癜及過(guò)敏性紫癜等。本藥毒性低，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)?！局苿┡c用法】酚磺乙胺：注射劑：肌內(nèi)注射或靜脈注射。第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氨甲苯酸（止血芳酸、對(duì)羥基芐胺、抗血纖溶芳酸）【作用及用途】能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活物的作用，大劑量則直接抑制纖溶酶的活性，使纖維蛋白的溶解減少，增強(qiáng)血液的凝固能力而止血。氨甲苯酸主要用于纖溶酶活性亢進(jìn)引起的出血，如產(chǎn)后出血、前列腺、肝、脾、肺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)時(shí)的出血等。在DIC后期，出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶酶活性亢進(jìn)，也可應(yīng)用本藥，早期禁用。在凝血和出血并存時(shí)，氨甲苯酸可與抗凝血藥（如肝素）配合應(yīng)用。第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氨甲苯酸是鏈激酶和尿激酶的拮抗藥，用于鏈激酶和尿激酶過(guò)量所致的出血，對(duì)其他原因引起的出血無(wú)效?！静涣挤磻?yīng)及用藥注意】毒性低，副作用少。用量大則可引起血栓形成，并可誘發(fā)心肌梗死，不可濫用。有血栓形成傾向或有血管栓塞性疾病的患者禁用或慎用?！局苿┡c用法】氨甲苯酸：注射劑，靜脈注射或靜脈滴注。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸、凝血酸）作用及用途同氨甲苯酸。本藥排泄緩慢，止血效果較氨甲苯酸顯著。不良反應(yīng)較多，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、食欲不振、嗜睡等?！局苿┡c用法】氨甲環(huán)酸：片劑；注射劑：稀釋后靜脈注射或靜脈滴注。第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一垂體后葉素有效成分為縮宮素（催產(chǎn)素）和血管加壓素（抗利尿素）。垂體后葉素口服易破壞，只能注射給藥?！咀饔眉坝猛尽克募訅核啬苤苯邮剐?dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管收縮，尤其對(duì)肺血管及腸系膜血管作用更明顯。臨床主要用于咯血及肝門(mén)靜脈高壓引起的上消化道出血。還能使尿量減少，具有抗利尿作用，故可治療尿崩癥。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【不良反應(yīng)及用藥注意】靜注過(guò)快可出現(xiàn)面色蒼白、心悸、胸悶、惡心、腹痛及過(guò)敏反應(yīng)等，故要緩慢靜注。加壓素可使血壓升高和誘發(fā)心絞痛，對(duì)高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、心功能不全及肺源性心臟病患者禁用。本藥有快速耐受性?！局苿┡c用法】垂體后葉素：注射劑，溶于25％葡萄糖溶液20ml中緩慢注射，或靜滴，也可皮下或肌內(nèi)注射。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、抗凝血藥第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）抑制凝血過(guò)程藥：肝素、低分子量肝素、華法林、枸櫞酸鈉；（二）促進(jìn)纖維蛋白溶解藥：鏈激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶；（三）抗血小板藥：雙嘧達(dá)莫。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝素【藥理作用】肝素在體內(nèi)或體外都有迅速而強(qiáng)大的抗凝血作用。靜脈注射后立即出現(xiàn)抗凝作用，血液凝固時(shí)間、凝血酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間都被延長(zhǎng)。但肝素對(duì)已形成的血栓無(wú)溶解作用。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【臨床應(yīng)用】1、血栓栓塞性疾?。喝缧募」Ｋ?、腦血管栓塞、肺栓塞、血栓性靜脈炎等，防止血栓的形成和擴(kuò)大。2、DIC：早期應(yīng)用肝素以防發(fā)生繼發(fā)性出血。3、用于心血管手術(shù)、體外循環(huán)、心臟導(dǎo)管檢查、器官移植、血液透析等的抗凝。第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【不良反應(yīng)及用藥注意】過(guò)量可引起自發(fā)性出血，表現(xiàn)為粘膜出血、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等。應(yīng)用時(shí)，一般把凝血時(shí)間維持在正常值的1.5～2.5倍為宜。長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可致骨質(zhì)疏松及自發(fā)性骨折，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，如哮喘、蕁麻疹、鼻炎和發(fā)熱等。有血液凝固延緩的各種疾病、嚴(yán)重高血壓、潰瘍病、腦出血、孕婦及分娩不久的婦女禁用。第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝素輕度過(guò)量，停藥即可，不需特殊處理。若過(guò)量引起嚴(yán)重出血，除停用肝素外，還需注射魚(yú)精蛋白進(jìn)行搶救。水楊酸類(lèi)、口服抗凝藥、利尿酸、右旋糖酐等可增強(qiáng)肝素的抗凝作用，甚至引起出血，肝素不宜和上述藥物合用?！局苿┡c用法】肝素鈉：以5％葡萄糖或生理鹽水稀釋后靜脈滴注。過(guò)敏體質(zhì)患者先試用1000U，如無(wú)反應(yīng)可用至足量。硫酸魚(yú)精蛋白：注射劑，靜脈注射或靜脈滴注。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一低分子量肝素一種新型抗凝血藥物，是肝素經(jīng)解聚后而得到。其作用與肝素相似。生物利用度高，半衰期長(zhǎng)；較少發(fā)生自發(fā)性出血。臨床常用藥物有：替地肝素、依諾肝素等。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一華法林（芐丙酮香豆素）為人工合成的口服抗凝血藥?！咀饔眉坝猛尽繛榫S生素K的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，抑制維生素K的轉(zhuǎn)化，阻止其反復(fù)利用，阻礙凝血因子的合成，從而發(fā)揮抗凝作用。對(duì)血漿中已形成的凝血酶原和凝血因子無(wú)拮抗作用，體外無(wú)抗凝作用。作用緩慢，口服12～24小時(shí)發(fā)揮作用，1～3天達(dá)到高峰；停藥后作用可維持?jǐn)?shù)日。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一用于防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓的形成與發(fā)展，也可作為心肌梗死輔助用藥。治療開(kāi)始時(shí)與肝素同時(shí)應(yīng)用，經(jīng)1～3天華法林充分發(fā)揮作用后停用肝素。用藥期間應(yīng)將凝血酶原時(shí)間維持在25～30秒。【不良反應(yīng)及用藥注意】過(guò)量易引起自發(fā)性出血，應(yīng)立即停藥，并用大劑量維生素K對(duì)抗，大出血時(shí)，應(yīng)立即輸新鮮血漿或全血以補(bǔ)充凝血因子進(jìn)行控制。有血液凝固延緩的各種疾病、嚴(yán)重高血壓、潰瘍病、腦出血、孕婦及分娩不久的婦女禁用。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一注意華法林與其他藥物之間的相互作用?！局苿┡c用法】華法林鈉：片劑。第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一枸櫞酸鈉（檸檬酸鈉）【作用及用途】枸櫞酸鈉的枸櫞酸根離子能與血漿中鈣離子結(jié)合，形成一種不易解離的可溶性絡(luò)合物，發(fā)揮抗凝作用。僅作為體外抗凝劑，用于體外血液的保存。本藥不能用于體內(nèi)抗凝。若大量輸血或輸血速度過(guò)快時(shí)，會(huì)引起血鈣下降，導(dǎo)致心功能不全，血壓驟降。新生兒及幼兒更易出現(xiàn)此種現(xiàn)象，應(yīng)立即靜注鈣鹽解救?！局苿┡c用法】枸櫞酸鈉：注射劑，100ml血加本藥2.5％溶液10ml。第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鏈激酶（溶栓酶）目前能用DNA重組技術(shù)生產(chǎn)的一種蛋白質(zhì)?！咀饔眉坝猛尽炕罨w溶酶原激活物，加速纖溶酶的生成，水解剛形成的纖維蛋白，對(duì)于形成已久并已經(jīng)機(jī)化的血栓則無(wú)溶解作用。臨床用于治療急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部靜脈栓塞、腦栓塞等，以不超過(guò)6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用為好；用于治療急性心肌梗死，以癥狀出現(xiàn)3～6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果更佳；對(duì)陳舊性血栓栓塞疾病效果療效差。第31頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【不良反應(yīng)及用藥注意】可引起皮疹、畏寒、發(fā)熱甚至嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性休克。過(guò)量可引起出血，嚴(yán)重出血可注射氨甲苯酸對(duì)抗。出血性疾病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病以及最近用過(guò)肝素或華法林等抗凝藥的患者禁用?！局苿┡c用法】鏈激酶：粉針劑，溶于生理鹽水或5％葡萄糖溶