第三節(jié)腦血栓形成

第三節(jié)腦血栓形成第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一

CRP=C反應(yīng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中/TIA事件單核細(xì)胞第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一3．根據(jù)起病方式和病情進(jìn)展情況，腦梗塞分類：①可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀和體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)；②進(jìn)展型缺血性腦卒中：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀在起病6h-2周仍逐漸加重；③完全型缺血性腦卒中：起病6h內(nèi)癥狀達(dá)高峰。4．根據(jù)病理機(jī)制，腦梗死分類：動脈血栓性、栓塞性、腔隙性腦梗死等類型。5．根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分類：腔梗、大面積、分水嶺、出血性、多發(fā)性、無癥狀性。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一一、定義腦血栓形成，是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，使動脈管腔狹窄、閉塞，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀的一種急性腦血管病。腦梗死最常見的類型。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一二、病因１．生理狀況下，血管內(nèi)血液不會凝固。２．病理情況下，導(dǎo)致血栓形成的常見因素血管內(nèi)壁損害；血管壁彈性減弱；血液粘稠度增高；高血凝狀態(tài)； 當(dāng)有上述病因存在時，血壓低下，血流緩慢為發(fā)病誘因。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一３．常見病因⑴腦動脈粥硬化：最主要病因。動脈粥樣硬化的好發(fā)部位：大血管（>500m）的分叉處及彎曲處。高血壓\糖尿病\高脂血癥可加速動脈粥樣硬化的發(fā)展。⑵非動脈硬化性病因動脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等）少見病因：藥源性\血液系統(tǒng)疾病\彌漫性血管內(nèi)凝血\高凝狀態(tài)等）腦淀粉樣血管病\Moyamoya病\夾層動脈瘤等。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一四．病理生理 約4/5的腦梗死發(fā)生于前循環(huán)，1/5發(fā)生于后循環(huán)。

腦缺血性病變病理分期：超早期：1-6h，病變區(qū)腦組織無明顯改變；急性期：6-24h，缺血區(qū)腦組織輕度腫脹；壞死期：24-48h，缺血區(qū)腦組織明顯水腫，變軟，灰白質(zhì)交界不清；軟化期：3d-3w，病變區(qū)變軟液化?；謴?fù)期：3-4W后，中風(fēng)囊形成。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一病理生理腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變1min神經(jīng)元功能活動停止腦缺血>5min→腦梗死神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一病理生理急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡；周圍缺血半暗帶(IP)存在側(cè)支循環(huán)&部分血供。IP可逆性的腦細(xì)胞損傷是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。治療時間窗(TTW)—缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性有時間限制（＜6H）。腦血流再通超過此時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一病理生理再灌注損傷機(jī)制：自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一五．臨床表現(xiàn)（一）一般特點1．多見于中、老年人；2．既往史；3．多于靜態(tài)發(fā)??；4．癥狀發(fā)生后一般經(jīng)歷進(jìn)行性加重過程而達(dá)高峰，多數(shù)經(jīng)數(shù)小時甚至1-3d達(dá)高峰；5．多意識清楚，生命體征平穩(wěn)，以神經(jīng)系統(tǒng)的局限性癥狀為主。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（二）腦梗死的臨床綜合征

病變血管依次為：頸內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大腦前A和椎-基底A。1．頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死（1）頸內(nèi)動脈閉塞綜合征側(cè)支循環(huán)代償良好時側(cè)支循環(huán)代償不良好時（2）大腦中動脈閉塞綜合征皮層支閉塞中央支閉塞主干閉塞（3）大腦前動脈閉塞綜合征單側(cè)近端閉塞單側(cè)遠(yuǎn)端閉塞第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一2．椎-基動脈系統(tǒng)腦梗死（1）椎-基底動脈閉塞綜合征①椎動脈閉塞②基底動脈主干閉塞③椎-基底動脈不同部位的旁中央支和長旋支閉塞大腦腳綜合征中腦被蓋綜合征腦橋外側(cè)綜合征腦橋內(nèi)側(cè)綜合征閉鎖綜合征延髓背外側(cè)綜合征（2）大腦后動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞中央支閉塞（3）小腦梗死第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一六．輔助檢查1.血液常規(guī)和生化檢查2.頭顱CT檢查：發(fā)病24-48h后梗塞區(qū)呈邊界不清的低密度灶；2周后，可呈等密度灶；5周后，梗死灶為邊緣清楚的持久性低密度灶。3.頭顱MRI檢查：一般發(fā)病6～12小時后，則可顯示T1低信號、T2高信號的梗死灶，并能發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的小病灶。4.腦血管造影5.B超多普勒斷層掃描和TCD檢查6.腰穿CSF檢查第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一七．診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.年齡、既往史；2.常于安靜休息時發(fā)?。?.發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動脈粥樣硬化有關(guān)；4.大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐，一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識清楚或輕度障礙；5.有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征；6.CT檢查早期多正常，24-48小時后出現(xiàn)低密度灶；CSF多正常。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一八．治療（一）急性期治療治療腦血栓形成的關(guān)鍵：發(fā)病后極早恢復(fù)血流。治療原則：調(diào)整血壓、血糖，防治并發(fā)癥；防止血栓的繼續(xù)擴(kuò)延及減少梗塞范圍；對大面積梗塞應(yīng)減輕腦水腫或手術(shù)治療防治腦疝。１．一般措施⑴維持呼吸功能，控制體溫，營養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理：吸氧、吸痰、氣管插管、物理降溫、鼻飼營養(yǎng)、清潔口腔、定時翻身拍背、導(dǎo)尿、沖洗膀胱、應(yīng)用抗生素、制酸劑等。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（2）調(diào)整血壓①腦梗塞急性期及高血壓性腦病的血壓調(diào)整：應(yīng)維持在發(fā)病前平時所測的或患者年齡應(yīng)有的稍高水平：速尿40mgivst！腦梗塞血壓＞200/120mmHg時，因易引起出血性梗死，選用緊急降血壓，使血壓維持在185/105mmHg左右為宜： 硝酸甘油25mg+5％GS500mlivgtt10-100g/min； 硝普鈉25mg＋NS500mlivgttst,5-8滴/分，避光； 蘇卡（佩爾）＋20mgNS500mlivgttst，20滴/分；波依定2.5-5mg,bid； 洛汀新10mgqd-bid;

拜心同10mgqd;

利他林10mgbid-tid。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一腦分水嶺區(qū)腦梗死：主要由低血壓和血容量減少所致，應(yīng)及時補(bǔ)液，必要時用升壓藥。 多巴胺80mg＋NS250mlivgttst； 間羥胺40mg＋NS250mlivgttst；第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（3）控制高血糖非糖尿病患者的血糖宜控制在正常范圍內(nèi)；糖尿病患者的空腹血宜控制在6.7mmol/L左右，餐后血糖＜10mmol/L。急性期宜使用胰島素，不用口服降糖藥，不用GS液； 格列齊特40-80mgbid;

拜糖平(降餐后血糖)50mgtid;第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一2．超早期溶栓治療１）目的：溶解血栓，盡快恢復(fù)梗死半暗帶區(qū)的血液循環(huán)。２）溶栓時間窗：起病3h內(nèi)，3-6h慎重選擇病例，適于超早期患者和進(jìn)展型卒中。３）溶栓適應(yīng)癥：主要適用于年齡75歲以下、癱瘓肢體肌力3級以下、無明顯意識障礙、用藥時血壓低于180/110mmHg的動脈血栓性腦梗死患者。４）溶栓禁忌癥：有出血傾向、CT檢查可見腦部大片低密度灶、深昏迷、嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。５）藥物：尿激酶１-２萬U＋NS20ml

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qd7-10天；尿激酶100-150萬U＋NS100ml

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qd×5-10天，1h內(nèi)滴完；t-PA和rt-PA：0.9mg/kg，總量<90mg，首劑為總量的1/10，iv，；余量＋NS100ml，ivgtt，1h內(nèi)滴完；使用在＜３小時內(nèi)。使用最初24小時內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥物，24小時后CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一3．降纖治療１）通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。２）適應(yīng)癥：防止血栓進(jìn)展，適用于進(jìn)展型卒中，主用于合并高纖維蛋白原血癥的患者。3）藥物：降纖酶：首劑10Ｕ＋NS100mligvttqd,第三、五天5U＋NS250mlivgttqd共用3次；第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一4．抗凝治療1）目的：在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成2）適應(yīng)證：進(jìn)展型卒中、TIA/腦栓塞尤為心源性者，可防止復(fù)發(fā)或發(fā)展為完全性卒中。TIA發(fā)作頻數(shù)、程度嚴(yán)重、發(fā)作癥狀逐次加重且無明顯抗凝治療禁忌者，及早用；腦梗塞最好在起病后數(shù)天甚至１-２周后用；3）禁忌癥：凡有全身性出血傾向、肝腎功不全和嚴(yán)重高血壓、年齡過高、不合作、無條件行凝血酶元和凝血時測定者忌用。4）藥物速避凝：＞６小時用，0.4ml

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Q12h×10天。 華法林：伴慢性房顫用，1#

Qd×1年。服藥期間查BT、CT、TT、PLT、FB等。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一5．抗血小板聚集治療發(fā)病后48小時內(nèi)對無選擇的急性腦梗死病人給予，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時不要同時應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險。阿斯匹林：防治缺血性中風(fēng)的一線藥，小劑量為宜。50-300mgQd,終身服用；效不好時，用抵克利得250mgQd-Bid。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一6．血液稀釋療法適應(yīng)癥：血液粘度過高、血容量不足患者，適量補(bǔ)充血容量即能改善其循環(huán)狀況。10％低分子右旋糖酐500ml

ivgtt,Qd×7-10天,皮試（ ）。7．?dāng)U血管治療適應(yīng)癥：梗死灶小、無明顯腦水腫者。禁忌癥：出血性梗死或低血壓者。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一8．脫水降顱壓適應(yīng)癥：大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓者。

20％甘露醇125~250mlivgtt快！Tid-qid；速尿20～40mg

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Tid-qid；第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一9．腦保護(hù)治療(1)鈣通道拮抗劑：適用于腦缺血期（＜1周），最好在＜6小時內(nèi)用。 尼莫地平或尼卡地平20－40mgTid；尼莫通10mg+NS500mlivgttQd×10d；西比靈5mgQN。(2)胞二磷膽堿：適用于腦再灌注期：胞二磷膽堿0.5-1.0g＋0.9%NS250-500ml,ivgtt,qd×l0-14d。（3）其他腦保護(hù)劑：ATP、腦復(fù)康等。10．高壓氧艙療法：適用于收縮壓控制在160mm