蛙心起搏點(diǎn)分析

（二）內(nèi)容1．觀察蛙(或蟾蜍)心的解剖結(jié)構(gòu)。2．蛙類(lèi)心臟起搏點(diǎn)的分析。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第一頁(yè)，共38頁(yè)。

二、材料與用品

(一)材料活蛙(或蟾蜍)。(二)器具手術(shù)器械一套、蛙板、蛙心夾、滴管、細(xì)線、秒表、任氏液等。

蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第二頁(yè)，共38頁(yè)。

三、實(shí)驗(yàn)原理兩棲類(lèi)動(dòng)物傳導(dǎo)系統(tǒng)組成：靜脈竇、竇房溝、房室溝。生理特性：

具有自動(dòng)節(jié)律性，但各部分的自動(dòng)節(jié)律性并不相同，其中靜脈竇自律性最高，是主要起搏點(diǎn)，正常情況下心臟的搏動(dòng)頻率取決于靜脈竇。竇房溝、房室溝是潛在的（次位）起搏點(diǎn)，正常狀態(tài)下它們只起傳導(dǎo)興奮的作用，其自身的自動(dòng)節(jié)律性被主要起搏點(diǎn)的節(jié)律所掩蓋。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第三頁(yè)，共38頁(yè)。正常心臟活動(dòng)順序：靜脈竇心房心室。但是當(dāng)靜脈竇起搏點(diǎn)的興奮不能傳到竇房溝、房室溝時(shí)，竇房溝、房室溝的興奮也可引起心臟的搏動(dòng)。本實(shí)驗(yàn)用斯氏結(jié)扎法先后結(jié)扎蟾蜍的主要和次位起搏點(diǎn)，觀察它們的自動(dòng)節(jié)律性。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第四頁(yè)，共38頁(yè)。

四、操作與觀察1.破壞腦和脊髓

取蛙或蟾蜍一只，沿頭部正中至頸部的凹陷即枕骨大孔處，將探針垂直刺入1～2mm，先將針轉(zhuǎn)向頭部，進(jìn)入顱腔內(nèi)并向各方向攪動(dòng)，破壞腦組織；再將針頭退出顱腔，轉(zhuǎn)向下刺入椎管內(nèi)，反復(fù)提插轉(zhuǎn)動(dòng)破壞脊髓，直到四肢完全松弛，再取出探針。

2．暴露心臟

（1）左手持鑷提起胸骨后方腹部皮膚，右手持剪剪開(kāi)一小口，然后將剪刀由切口處伸入皮下，向左右兩側(cè)下頜角方向剪開(kāi)皮膚，并向頭端掀開(kāi)皮膚。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第五頁(yè)，共38頁(yè)。（2）用鑷子提起胸骨后方的腹肌，用剪刀在腹肌上剪開(kāi)一個(gè)小口，沿身體正中方向剪開(kāi)劍突和胸骨，再沿皮膚切口方向剪斷左右烏啄骨、鎖骨及提臂肌，使胸腔打開(kāi)。（3）用眼科鑷提起心包膜，用眼科剪剪開(kāi)，暴露心臟。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第六頁(yè)，共38頁(yè)。1-心室；2、3-心房；4-靜脈竇蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析３.觀察心臟第七頁(yè)，共38頁(yè)。心臟的腹面觀：蛙的心臟有一個(gè)心室，上方有兩個(gè)心房，心房和心室之間有房室溝，心室右上方有一動(dòng)脈圓錐，它是動(dòng)脈根部的膨大，后端與心室相通，前端分為２支，即左右動(dòng)脈干。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第八頁(yè)，共38頁(yè)。心臟的背面觀：用蛙心夾夾住心室尖端少許肌肉，將心室翻向頭側(cè)，觀察背面，可見(jiàn)位于兩個(gè)心房下端與之相連的靜脈竇，心房與靜脈竇之間有一條白色半月形界線(條紋)，稱(chēng)為竇房溝。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第九頁(yè)，共38頁(yè)。

4．觀察心搏過(guò)程

觀察靜脈竇、心房和心室收縮的順序，并用秒表記錄心搏頻率。注意心室收縮時(shí)容積和顏色的變化。

蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第十頁(yè)，共38頁(yè)。5．斯氏結(jié)扎與觀察（1）作斯氏第1結(jié)扎①用眼科鑷在左右動(dòng)脈干下穿一線備用，將心尖翻向頭端，暴露心臟背面，然后將放置在動(dòng)脈干下的那條線在竇房溝處做一次結(jié)扎，即為斯氏第1結(jié)扎。

②觀察心臟各部分搏動(dòng)節(jié)律的變化：可見(jiàn)心房、心室立即停止搏動(dòng)，而靜脈竇仍繼續(xù)搏動(dòng)。

③記錄結(jié)扎竇房溝后幾分鐘心房才恢復(fù)搏動(dòng),待心房恢復(fù)搏動(dòng)后，記錄心臟各部位的搏動(dòng)頻率。重復(fù)記錄3次，取平均值。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第十一頁(yè)，共38頁(yè)。斯氏第一結(jié)扎蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第十二頁(yè)，共38頁(yè)。（2）作斯氏第2結(jié)扎①在房室溝處穿線，并作第2次結(jié)扎，即斯氏第2結(jié)扎。

②觀察心臟各部分搏動(dòng)節(jié)律的變化：可見(jiàn)心房、靜脈竇仍繼續(xù)搏動(dòng)，而心室則停止搏動(dòng)。

③記錄結(jié)扎房室溝后幾分鐘心室才恢復(fù)搏動(dòng)，待心室恢復(fù)搏動(dòng)后，記錄心臟各部位的搏動(dòng)頻率。重復(fù)記錄3次，取平均值。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第十三頁(yè)，共38頁(yè)。斯氏第二結(jié)扎蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第十四頁(yè)，共38頁(yè)。斯氏結(jié)扎記錄表實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目搏動(dòng)頻率(次/min)靜脈竇心房心室正常對(duì)照

第一結(jié)扎

第二結(jié)扎

蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第十五頁(yè)，共38頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)結(jié)果】1.沒(méi)有結(jié)扎竇房溝之前，靜脈竇和心房、心室的跳動(dòng)頻率一樣。2.結(jié)扎竇房溝之后，靜脈竇的跳動(dòng)頻率基本不變，心房和心室的跳動(dòng)頻率比原來(lái)明顯變慢。3.結(jié)扎房室溝之后，靜脈竇的跳動(dòng)頻率基本不變，心房的跳動(dòng)頻率稍微比心室的跳動(dòng)頻率快。蛙心搏動(dòng)觀察和心搏起源的分析第十六頁(yè)，共38頁(yè)。在實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，分別把蛙心竇房溝結(jié)扎和房室溝結(jié)扎后，觀察到心室搏動(dòng)頻率是否相同？為什么？實(shí)踐與思考第十七頁(yè)，共38頁(yè)。蛙是兩棲動(dòng)物，它的正常起搏點(diǎn)是靜脈竇。在正常情況下，受靜脈竇“超速驅(qū)動(dòng)壓抑”的控制，其心房和心室在靜脈竇沖動(dòng)作用下依序搏動(dòng)。所以正常情況下，蛙的靜脈竇，心房和心室的跳動(dòng)速率是一樣的。當(dāng)結(jié)扎竇房溝時(shí)，靜脈竇興奮的傳導(dǎo)受阻，其驅(qū)動(dòng)中斷，“超速壓抑”解除。這時(shí)，心臟中自律性較差的部位心房和心室潛在起搏點(diǎn)從被壓抑狀態(tài)中恢復(fù)，顯示出其自身的自動(dòng)興奮能力。所以結(jié)扎竇房溝后，心房和心室還能夠跳動(dòng)。由于在自律性很高的靜脈竇的興奮驅(qū)動(dòng)下，潛在起搏點(diǎn)“被動(dòng)”興奮的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)他們自身的自動(dòng)興奮頻率。所以結(jié)扎竇房溝后，心房和心室跳動(dòng)的頻率會(huì)明顯比靜脈竇慢。第十八頁(yè)，共38頁(yè)。臨床案例分析患者男:25歲，前幾天因?yàn)樘谶B續(xù)駕車(chē)八小時(shí)回家已經(jīng)零晨12:00，早上醒來(lái)8:00，上廁所站立小便時(shí)就感覺(jué)心跳突然變慢，并伴有心悸和心搏暫停的感覺(jué)。隨后便失去知覺(jué)，暈倒過(guò)去，翻白眼，喘粗氣，老婆掐人中后才慢慢醒來(lái)。后到醫(yī)院就診。檢查：T36.8℃，P62次/分，R18次/分，BP113/66mmHg。心臟彩超正常，心電圖檢測(cè):竇性心律，但PR間期大多固定不變，QRS波規(guī)律性脫失，呈3:1房室傳導(dǎo)阻滯。第十九頁(yè)，共38頁(yè)。一、心傳導(dǎo)系統(tǒng)組成:

竇房結(jié)房室結(jié)房室束左右束支浦肯野纖維網(wǎng)功能:

產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)控制心的節(jié)律性活動(dòng)右束支知識(shí)鏈接第二十頁(yè)，共38頁(yè)。右束支左束支心傳導(dǎo)系統(tǒng)組成:第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。二、心肌的自動(dòng)節(jié)律性（1）自律性的概念（2）各部位自律性高低竇房結(jié)90-100次/分房室結(jié)40-60次/分普肯野纖維15-40/分組織、細(xì)胞在沒(méi)有外來(lái)因素的作用下，能自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。（3）正常起搏點(diǎn)與潛在起搏點(diǎn)正常起搏點(diǎn)：竇房結(jié)。竇性心律：有竇房結(jié)控制的心跳節(jié)律。潛在起搏點(diǎn)：竇房結(jié)以外的心臟自律組織因受竇房結(jié)興奮的控制，不表現(xiàn)其自律性。異位起搏點(diǎn)：當(dāng)竇房結(jié)的自律性異常降低或潛在起搏點(diǎn)的自律性過(guò)高時(shí)，潛在起搏點(diǎn)的自律性就可以表現(xiàn)出來(lái)，成為異位起搏點(diǎn)。異位心律：由異位起搏點(diǎn)控制的心律。二、心肌的自動(dòng)節(jié)律性第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。三、心肌傳導(dǎo)性傳導(dǎo)途徑竇房結(jié)房室交界區(qū)優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路心房肌房室束左右束支普肯耶纖維網(wǎng)心室肌第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。四、正常體表心電圖（ECG)第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。一、房室傳導(dǎo)阻滯概念：人體心臟興奮傳導(dǎo)過(guò)程中，發(fā)生在心房和心室之間的興奮傳導(dǎo)異常，可導(dǎo)致心律失常，使心臟不能正常收縮和泵血，稱(chēng)為房室傳導(dǎo)阻滯。二、阻滯部位：房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。。知識(shí)拓展房室傳導(dǎo)阻滯第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。1.以各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其他感染。2.迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。3.藥物不良反應(yīng)可能導(dǎo)致心率減慢，如地高辛、胺碘酮、心律平等，多數(shù)房室傳導(dǎo)阻滯在停藥后消失。4.各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。5.高鉀血癥、尿毒癥等。6.特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變（即老化）等。7.外傷、心臟外科手術(shù)或介入手術(shù)及導(dǎo)管消融時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織時(shí)可引起房室傳導(dǎo)阻滯。

三、病因：第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。四、房室傳導(dǎo)阻滯臨床分期（一）第一度房室阻滯

心電圖表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)。每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，P波后QRS波群正常，但PR間期超過(guò)0.20s。

原因：房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)。房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都在房室結(jié)，極少數(shù)在希氏束本身；

如QRS波群呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯圖形（QRS波群增寬、畸形）者，傳導(dǎo)延緩可能位于房室結(jié)和希氏束。傳導(dǎo)延緩亦可能同時(shí)在兩處發(fā)生，但較少見(jiàn)。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。

1.第二度I型房室阻滯：即伴有文氏現(xiàn)象，又稱(chēng)莫氏Ⅰ型。心電圖表現(xiàn)：①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。

原因：在大多數(shù)情況下，阻滯位于房室結(jié)，QRS波群正常，極少數(shù)可位于希氏束下部，QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形（QRS波群增寬、畸形）。

預(yù)后：莫氏Ⅰ型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。（二）第二度房室阻滯第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。心電圖表現(xiàn)：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期大多固定不變。原因：阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)，QRS波群正常；阻滯位于希氏

束-浦肯野系統(tǒng)，則QRS波群增寬，形態(tài)異常。2.第二度II型房室阻滯：又稱(chēng)莫氏Ⅱ型。擾。3:1房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后：莫氏Ⅱ型房室阻滯常發(fā)展為第三度房室阻滯，可安裝起搏

器治療。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。

心電圖表現(xiàn)①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相傳；②心室率快于心房率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）。③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。

原因：此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室。

預(yù)后：是房室傳導(dǎo)阻滯中最嚴(yán)重的一種。3、第三度房室阻滯第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。五、房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)第一度房室傳導(dǎo)阻滯：

患者通常無(wú)癥狀。第二度房室傳導(dǎo)阻滯：

患者可以無(wú)癥狀，如有癥狀多為心悸或是心搏暫停的感覺(jué)。第三度房室傳導(dǎo)阻滯：

患者其癥狀與心室率的快慢和伴隨疾病相關(guān)，患者可感到疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛等，如并發(fā)心力衰竭時(shí)會(huì)有胸悶、氣促及活動(dòng)受限。第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。以上三種類(lèi)型的房室傳導(dǎo)阻滯可以隨著病情的進(jìn)展發(fā)生轉(zhuǎn)化。

當(dāng)?shù)谝?、二度房室傳?dǎo)阻滯突然進(jìn)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，因心室率突然減慢導(dǎo)致腦缺血，患者可能出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，嚴(yán)重者可致猝死。只有第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯較少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯。五、房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。1.主要治療原發(fā)病，去除引起傳導(dǎo)阻滯的病因。2.對(duì)于一度和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯不明原因，沒(méi)有癥狀不需要任何治療的，平時(shí)多注意查體和規(guī)律的生活就可以，戒酒限煙也是必要的。3.嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識(shí)喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。六、治療：第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。4.植入起搏器起搏器分類(lèi)：分為單腔、雙腔、三腔起搏器。植入型號(hào)選擇：對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者，如經(jīng)濟(jì)條件許可，最好植入雙腔起搏器，這樣接近正常的心房先收縮、心室后收縮的功能。但如果經(jīng)濟(jì)困難，單腔起搏器也能救命。如果合并心衰，可考慮植入三腔起搏器。

第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。1.伴有臨床癥狀的任何水平的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯；2.束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，

且有癥狀者；3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心