第三節(jié) 肝炎病人的護(hù)理

第三節(jié)肝炎病人的護(hù)理第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容疾病概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷與合作性問題3護(hù)理措施4第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)重點(diǎn)是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑用藥護(hù)理、飲食護(hù)理及健康指導(dǎo)學(xué)習(xí)難點(diǎn)肝炎病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床意義學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一疾病概述1定義分型臨床表現(xiàn)病原體流行病學(xué)預(yù)后

第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎（簡稱肝炎）是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。定義第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一臨床主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退、肝大、肝功能異常等，部分病例出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一目前確定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。甲型和戊型肝炎為急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎為慢性肝炎。分型第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝炎類型病原體病毒結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)病毒敏感性甲型肝炎甲型肝炎病毒（HAV）為小RNA病毒，感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，隨膽汁經(jīng)腸道排出對外界抵抗力較強(qiáng)，耐酸堿、耐低溫，在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月，但對熱和紫外線敏感，煮沸5min、紫外線照射1小時(shí)可滅活。乙型肝炎乙型肝炎病毒（HBV）為嗜肝DNA病毒，在肝細(xì)胞內(nèi)合成后釋放入血，還可存在于唾液、精液、陰道分泌物等各種體液中完整的HBV病毒分包膜和核心兩部分，包膜含乙肝表面抗原（HBsAg)，核心部分含核心抗原(HBcAg）和e抗原（HBeAg)，是病毒復(fù)制的主體，具有傳染性HBV抵抗力很強(qiáng)，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受，但煮沸10min、高壓蒸汽消毒、戊二醛、過氧乙酸等可使之滅活。丙型肝炎丙型肝炎病毒（HCV）屬黃病毒科，為RNA病毒，易發(fā)生變異，不易被機(jī)體清除對有機(jī)溶劑敏感，煮沸5min、氯仿（10%~20%）、甲醛（1：1000）6h、高壓蒸汽和紫外線等可使之滅活。丁型肝炎丁型肝炎病毒（HDV）為一種缺陷的RNA病毒，位于細(xì)胞核內(nèi)，以HBsAg作為病毒外殼，與HBV共存時(shí)才能繁殖生殖戊型肝炎戊型肝炎病毒（HEV）為無包膜RNA病毒，感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽道隨糞便排出，發(fā)病早期可在感染者的糞便和血液中存在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定，對熱、氯仿敏感。病原體第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一圖HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對稱HAV第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一病原體乙型肝炎病毒第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一圖HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染×120000大球形顆粒管形顆粒小球形顆粒第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一圖HCV示意圖第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列HEV第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一項(xiàng)目內(nèi)容傳染源甲型和戊型肝炎的傳染源為急性期病人和亞臨床感染者乙型、丙型和丁型肝炎的傳染源為急慢性病人、亞臨床感染者和病毒攜帶者傳播途徑甲型和戊型肝炎的傳播途徑為糞-口傳播乙型、丙型和丁型肝炎的傳播途徑為血液傳播、體液傳播和母嬰傳播易感人群人群普遍易感流行季節(jié)甲型肝炎以秋冬季為發(fā)病高峰，戊型肝炎多發(fā)生于雨季，其他型肝炎無明顯的季節(jié)性流行地區(qū)甲型肝炎無明顯地區(qū)分布；我國是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，一般人群無癥狀攜帶者占10%～15%；丁型肝炎以南美洲、中東為高發(fā)區(qū)，我國以西南地區(qū)感染率最高；戊型肝炎主要流行于亞洲和非洲流行病學(xué)第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一甲型和戊型肝炎傳播途徑污染的水生貝類共用污染的玩具飲用污染的水第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一乙型、丙型和丁型肝炎傳播途徑母嬰傳播（分娩）第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一甲型和戊型肝炎預(yù)后好，一般不會發(fā)展成慢性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成為慢性病原攜帶者，預(yù)后較差。預(yù)后

第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一詢問周圍環(huán)境和家中是否有類似的病人或病原攜帶者，有無密切接觸史，如有無共用牙刷、剃須刀等物品。近期有無進(jìn)食過污染的水和食物（如水生貝類）、周圍環(huán)境的衛(wèi)生情況和居住條件等。近期有無輸注過血液和血制品、血液透析和有創(chuàng)性檢查治療、有無靜脈藥物依賴、意外針刺傷、不安全性接觸、文身、文眉等。是否使用過對肝臟有損害的藥物。有無嗜酒史。是否接種過疫苗。健康史第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一類型癥狀體征急性肝炎急性黃疸型肝炎①黃疸前期：表現(xiàn)為病毒血癥和消化系統(tǒng)癥狀，本期末出現(xiàn)尿黃。②黃疸期：尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，部分病人伴有肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)。③恢復(fù)期：癥狀逐漸消失，黃疸逐漸減退，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。

可見黃疸、肝大、質(zhì)地軟、輕度壓痛和叩擊痛，部分病人有輕度脾大急性無黃疸型肝炎較黃疸型肝炎多見，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為消化道癥狀慢性肝炎病程超過半年者

反復(fù)出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、肝區(qū)不適等癥狀，晚期有代償期肝硬化和肝外器官損害的表現(xiàn)

可見肝病面容、肝大、質(zhì)地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張和進(jìn)行性脾大重型肝炎急性重型肝炎

起病急，初期表現(xiàn)似急性黃疸型肝炎，10日內(nèi)病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)肝衰竭，主要表現(xiàn)為黃疸迅速加深、肝臟進(jìn)行性縮小、肝臭、出血傾向、腹水、中毒性鼓腸、肝性腦病和肝腎綜合征

可見肝臟縮小、肝臭、腹水等亞急性重型肝炎

發(fā)病10日后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，易轉(zhuǎn)化為肝硬化，出現(xiàn)肝腎綜合征提示預(yù)后不良慢性重型肝炎

同時(shí)具有慢性肝病和重型肝炎的表現(xiàn)淤膽型肝炎

臨床表現(xiàn)類似急性黃疸型肝炎，其黃疸具有“三分離”特征（黃疸深、消化道癥狀輕、ALT升高和PTA下降不明顯）和“梗阻性”特征（黃疸加深的同時(shí)，伴全身皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、ALP和γ-GT及膽固醇升高、尿膽紅素增加、尿膽原明顯減少或消失）──肝炎后肝硬化表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓征──身體狀況第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一黃疸尿黃第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一腹水第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一黃疸

黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征，根據(jù)病因分為溶血性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸，梗阻性黃疸和先天性黃疸。圖為重癥肝炎引起的肝細(xì)胞性黃疸。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一圖肝掌與正常手掌對照圖第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一圖瘀斑（手）第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一評估病人及家屬對疾病和隔離治療的認(rèn)識程度。有無因住院治療擔(dān)心影響工作和學(xué)業(yè)而出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。有無因疾病反復(fù)和久治不愈而產(chǎn)生悲觀、消極、怨恨憤怒情緒。有無因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情緒低落、悲觀。病情嚴(yán)重者有無因疾病進(jìn)展、癌變、面臨死亡而出現(xiàn)恐懼和絕望。了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持情況如何，病人所能得到的社區(qū)保健資源和服務(wù)如何。心理-社會狀況第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一血清酶檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是判定肝細(xì)胞損害的重要標(biāo)志。急性黃疸型肝炎常明顯升高；慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高；重型肝炎時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死ALT隨黃疸加深反而迅速下降，呈膽-酶分離。肝炎時(shí)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）也升高。血清蛋白檢測慢性肝病可出現(xiàn)清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。血清和尿膽紅素檢測黃疸型肝炎時(shí)，結(jié)合和非結(jié)合膽紅素均升高，尿膽原和膽紅素明顯增加；淤膽型肝炎時(shí)，血清結(jié)合膽紅素升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或陰性。凝血酶原活動度（PTA）檢查PTA與肝損程度成反比，重型肝炎PTA常<40%，PTA愈低，預(yù)后愈差。輔助檢查肝功能檢查第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一甲型肝炎血清抗-HAVIgM陽性提示近期有HAV感染，是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物血清抗-HAVIgG是保護(hù)性抗體，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人。乙型肝炎血清病毒標(biāo)記物的臨床意義（見表）HBV-DNA和DNA聚合酶檢測：陽性提示體內(nèi)有HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。丙型肝炎HCV-RNA陽性提示有HCV病毒感染抗-HCV為非保護(hù)性抗體，其陽性是HCV感染的標(biāo)志，抗-HCVIgM陽性提示丙型肝炎急性期，高效價(jià)的抗-HCVIgG常提示病毒復(fù)制活躍，而低效價(jià)的抗-HCVIgG提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài)。丁型肝炎血清或肝組織中的HDAg和HDVRNA陽性有確診意義抗-HDVIgG是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志，效價(jià)增高提示丁型肝炎慢性化。戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG陽性可作為近期HEV感染的標(biāo)志。輔助檢查肝炎病毒病原學(xué)（標(biāo)記物）檢測第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一血清病毒標(biāo)記物臨床意義乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性提示為HBV感染者，急性感染可自限，慢性感染者HBsAg陽性可持續(xù)多年，若無臨床表現(xiàn)而HBsAg陽性持續(xù)6個月以上為慢性乙肝病毒攜帶者；本身不具有傳染性，但因其常與HBV同時(shí)存在，常作為傳染性標(biāo)志之一乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）為保護(hù)性抗體，陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎恢復(fù)期、乙肝疫苗接種后或既往感染者乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性提示HBV復(fù)制活躍，表明乙型肝炎處于活動期，傳染性強(qiáng)，持續(xù)陽性則易轉(zhuǎn)為慢性，如轉(zhuǎn)為陰性表示病毒停止復(fù)制乙型肝炎e抗體（抗-HBe）陽性提示HBV大部分被消除，復(fù)制減少，傳染性減低，如急性期即出現(xiàn)陽性則易進(jìn)展為慢性肝炎，慢性活動性肝炎出現(xiàn)陽性者則可進(jìn)展為肝硬化乙型肝炎核心抗原（HBcAg）一般方法不易檢出，陽性表示病毒呈復(fù)制狀態(tài)，有傳染性乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）抗-HBcIgG陽性提示過去感染或近期低水平感染，抗-HBcIgM陽性提示目前有活動性復(fù)制輔助檢查乙型肝炎血清病毒標(biāo)記物的臨床意義第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝炎目前尚無特效治療方法，治療原則為綜合治療，以休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，避免使用肝臟損害的藥物，不同類型肝炎的治療側(cè)重點(diǎn)不同。急性肝炎以一般治療和對癥、支持治療為主，強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，急性期應(yīng)隔離，輔以適當(dāng)?shù)淖o(hù)肝藥物，一般不主張抗病毒治療。慢性肝炎除了適當(dāng)休息和營養(yǎng)外，還需要保肝、抗病毒、對癥及防止肝纖維化和癌變等綜合治療。重型肝炎以支持、對癥治療為基礎(chǔ)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療并發(fā)癥，有條件者可采用人工肝支持系統(tǒng)，爭取肝移植。治療要點(diǎn)第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。焦慮與隔離治療、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。知識缺乏：缺乏肝炎預(yù)防和護(hù)理知識。潛在并發(fā)癥：肝硬化、肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征。護(hù)理診斷與合作性問題3第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施4一般護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)

第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一項(xiàng)目內(nèi)容隔離休息與活動急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動量，以不感到疲勞為度。甲、戊型肝炎自發(fā)病之日起實(shí)行消化道隔離3周，急性乙型肝炎實(shí)行血液（體液）隔離至HBsAg轉(zhuǎn)陰，慢性乙型和丙型肝炎按病毒攜帶者管理。飲食護(hù)理急性肝炎宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)飲食，多食蔬菜和水果，保證足夠熱量，碳水化合物250~400g/d，適量蛋白質(zhì)（動物蛋白為主）1.0~1.5g/(Kg.d)，適當(dāng)限制脂肪的攝入，腹脹時(shí)應(yīng)減少牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食品的攝入，食欲差時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳和維生素，食欲好轉(zhuǎn)后應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食慢性肝炎宜進(jìn)食適當(dāng)高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，蛋白質(zhì)（優(yōu)質(zhì)蛋白為主）1.5~2.0g/(Kg.d)，但避免長期攝入高糖高熱量飲食和飲酒重型肝炎宜進(jìn)食低鹽、低脂、高熱量、高維生素易消化的飲食，有肝性腦病傾向者應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)攝入一般護(hù)理第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一觀察病人的癥狀、體征如消化道癥狀、黃疸、腹水等的變化和程度。觀察病人的生命體征和神志變化，有無并發(fā)癥的早期表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素。觀察病人的心理和情緒反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。病情觀察第36頁，共39