內(nèi)分泌科臨床路徑

本文格式為Word版，下載可任意編輯——內(nèi)分泌科臨床路徑

1型糖尿病臨床路徑

（2023年版）

一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2-E10.9）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2023年），《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南》（2023年）

1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.具備1型糖尿病特點(diǎn)：

（1）尋常年輕起病，起病迅速，病癥明顯，中度至重度的臨床病癥，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。

（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。

3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2023年），《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南》（2023年）

1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運(yùn)動(dòng)療法。

4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6.胰島素加強(qiáng)治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為≤20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必需符合ICD-10：E10.2-E10.91型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；

（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；

（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)(病情允許時(shí))；

（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過(guò)5年定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。

2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：

（1）血?dú)夥治?，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；

（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。

（七）選擇用藥。

1.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：

（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類(lèi)似物）胰島素方案；

（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；

（3）預(yù)混胰島素注射方案；

（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。

2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。

3.對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。

4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。

3.若必需同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏狀況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。

二、1型糖尿病臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿病（ICD-10：E10.2-E10.9）

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

2型糖尿病臨床路徑

（2023年版）

一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2-E11.9）進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《2023年版中國(guó)糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2023年）

1.有糖尿病病癥（典型病癥包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:

（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；

（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2.無(wú)糖尿病病癥者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《2023年版中國(guó)糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2023年）等

1.一般治療：

（1）糖尿病知識(shí)教育；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法。2.藥物治療：

（1）口服降糖藥治療；（2）胰島素治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必需符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病編碼。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特別類(lèi)型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。

3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。

4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和

/或血糖波動(dòng)較大者）；

（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；

（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；（6）胸片、心電圖、腹部B超。

2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。

3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：

（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測(cè)定，血乳酸；（2）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影；

（3）震動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；

（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查。（七）選擇用藥。

1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類(lèi)似物。2.針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。

3.對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者狀況選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。

2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無(wú)低血糖事件發(fā)生。

3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開(kāi)始對(duì)癥治療。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。

3.若必需同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏狀況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。

二、2型糖尿病臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

時(shí)間

住院第8-10天□上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療□確定出院日期

住院第10-14天(出院日)□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后的本卷須知，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期□將“出院總結(jié)〞交給患者□假使患者不能出院，在“病程記錄〞中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案

主要診療工作

重點(diǎn)醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□糖尿病護(hù)理常規(guī)□二~三級(jí)護(hù)理□運(yùn)動(dòng)及飲食治療□降糖藥物的調(diào)整□其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整□并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□根據(jù)病情下達(dá)□□□□糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑Ⅱ級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法□正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法□告知患者低血糖的可能原因及處理原則

出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門(mén)診隨診

□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)：Ⅱ級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及本卷須知

主要護(hù)理工作

病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□無(wú)□有，原因：1.2.

□無(wú)□有，原因：1.2.

12

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑

（2023年版）

一、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2023年）

1.高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的病癥，部分病人血壓正常，且無(wú)病癥。

2.血壓監(jiān)測(cè)提醒為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。

3.血或24小時(shí)尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物較對(duì)照日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。

4.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

5.I或IMIBG同位素功能顯像陽(yáng)性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。

131

125

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2023年）

1.控制血壓及對(duì)癥治療。2.手術(shù)切除腫瘤。3.同位素治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（內(nèi)分泌科）為≤28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必需符合ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物；（3）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定，激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn)；

（4）胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）靜脈分段取血測(cè)定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物；

（2）I或IMIBG。3.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（七）選擇用藥（術(shù)前）。1.腎上腺素能受體阻斷劑。2.鈣通道阻斷劑。

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4.血管擴(kuò)張劑。

5.兒茶酚胺合成抑制劑。6.鎮(zhèn)靜劑。

（八）出院（轉(zhuǎn)科）標(biāo)準(zhǔn)。1.病癥減輕、好轉(zhuǎn)。2.滿足手術(shù)條件。（九）變異及原因分析。

1.病情繁雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特別診斷治療措施，治療和住院時(shí)間變異。

3.出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

131

125

二、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

庫(kù)欣綜合征臨床路徑

（2023年版）

一、庫(kù)欣綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為庫(kù)欣綜合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位診斷。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2023年）

1.臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等。

2.血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。3.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制。4.影像學(xué)檢查提醒。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2023年）

1.經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷庫(kù)欣病的患者。

2.腎上腺占位切除手術(shù)：適用于臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者。

3.異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：適用于臨床診斷異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者。

4.腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：適用于臨床診斷ACTH依靠性庫(kù)欣綜合征且無(wú)法明確病因的患者，切除腎上腺可緩解患者的臨床病癥，為繼續(xù)隨診尋覓病灶爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必需符合ICD-10：E24庫(kù)欣綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間定性檢查和定位檢查≤20天。1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn)；

（3）胸片、心電圖、腹