醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)與ub醫(yī)院全面質(zhì)量管理演示文稿

醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)與ub醫(yī)院全面質(zhì)量管理演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一優(yōu)選醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)與ub醫(yī)院全面質(zhì)量管理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一3

一、國(guó)際國(guó)內(nèi)

醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

二、我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

總體進(jìn)展

三、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

與全面質(zhì)量管理

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

一、國(guó)際國(guó)內(nèi)

醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

國(guó)（境）外

5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

如何受到患者信任

如何受到患者首選

如何可持續(xù)發(fā)展

安全質(zhì)量永恒話題

6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

有醫(yī)院管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

有醫(yī)院管理質(zhì)量評(píng)價(jià)

管理醫(yī)院抓手

7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

國(guó)際主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)組織概況

聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JC）

美國(guó)1951年成立，2009更為現(xiàn)名

以患者為中心，要求質(zhì)量控制達(dá)到安全、實(shí)

用、及時(shí)、高效、平等的目標(biāo)；

衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）

澳大利亞1988年更為現(xiàn)名

EQuIP評(píng)審模式的核心標(biāo)準(zhǔn)是防火安全、

感染控制、質(zhì)量改善項(xiàng)目（包括績(jī)效測(cè)量

評(píng)估）和適宜的合格職員，圍繞病人提供

不間斷服務(wù)

8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一健康質(zhì)量服務(wù)機(jī)構(gòu)（HQS）

英國(guó)1991年關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)的四個(gè)關(guān)鍵區(qū)域的工作

人員、過(guò)程、環(huán)境和結(jié)果；

日本1995年從學(xué)術(shù)的、中立的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

機(jī)能進(jìn)行評(píng)價(jià)；

醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（KTQ）

德國(guó)2001年

推崇公開透明、精細(xì)劃分、循環(huán)管理的理

念；促進(jìn)管理，促進(jìn)員工實(shí)施和不斷改善

以患者為中心的內(nèi)部質(zhì)量管理系統(tǒng)

。

9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

醫(yī)院評(píng)鑒與醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì)（醫(yī)策會(huì)）

中國(guó)臺(tái)灣1999年確保病人在安全的環(huán)境中得到安全的照護(hù)；引導(dǎo)并確保醫(yī)院能提供以病人為中心的專業(yè)醫(yī)療；提供優(yōu)質(zhì)的照護(hù)和服務(wù)等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JCI）1998年

多個(gè)國(guó)家和地區(qū)

以患者為中心的醫(yī)院管理10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一Inspiring,promotingandsupportingcontinuousimprovementinthequalityandsafetyofhealthcareworldwide.

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一ISQua的30屆國(guó)際會(huì)議2013年10月13日-16日醫(yī)療質(zhì)量和安全為主題提供了一個(gè)獨(dú)特的機(jī)會(huì)為參會(huì)代表通過(guò)多學(xué)科論壇分享專業(yè)知識(shí)包括6個(gè)大會(huì)發(fā)言100多個(gè)專業(yè)250場(chǎng)演講500多海報(bào)70個(gè)國(guó)家的1000余名代表現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一主會(huì)場(chǎng)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一本次會(huì)議分九大專題：

1、政府、領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生改革與政策專題

2、患者安全與醫(yī)療質(zhì)量專題；

3、改善全民健康專題

4、患者及家庭經(jīng)歷，約束及協(xié)同合作專題

5、醫(yī)院認(rèn)證及第三方評(píng)價(jià)系統(tǒng)專題

6、醫(yī)院?jiǎn)T工的質(zhì)量與安全教育專題

7、發(fā)展中國(guó)家及轉(zhuǎn)型期國(guó)家的質(zhì)量與安全

8、醫(yī)療信息技術(shù)

9、醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一投稿須知稿件主題：截止日期：1、衛(wèi)生管理與政策研究2、患者安全保障3、以患者為中心4、評(píng)審評(píng)價(jià)體系5、醫(yī)患教育與研究6、與轉(zhuǎn)型和發(fā)展中國(guó)家間的交流7、循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)療信息技術(shù)與評(píng)估中的研究8、老年人的社會(huì)醫(yī)療保健9、社會(huì)綜合保健2014年1月10日稿件要求：字?jǐn)?shù)不超過(guò)3900個(gè)字英文現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)

是提升醫(yī)院管理水平

國(guó)際通用做法

重點(diǎn)是質(zhì)量與安全現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)院評(píng)審歷史回顧現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一第一評(píng)審周期階段1989年-1998年暫停評(píng)審階段1998年-2005年重啟評(píng)審階段2005年至今目前全世界約有30個(gè)國(guó)家正式實(shí)施醫(yī)院評(píng)審。大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評(píng)審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個(gè)開展醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家和地區(qū)。萌芽階段20世紀(jì)70年代現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)，構(gòu)成內(nèi)地評(píng)審工作雛形，拉開醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的序幕。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號(hào)）和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，標(biāo)志著內(nèi)地醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)。1995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號(hào)），初步規(guī)范了醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法有待進(jìn)一步規(guī)范完善，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1998〕第21號(hào)），要求暫停醫(yī)院評(píng)審工作，至此，歷時(shí)十年的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作宣告結(jié)束。2005年3月，國(guó)家衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”活動(dòng)為契機(jī)，頒布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》。2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)），新一輪醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一1989年至1998年十年醫(yī)院評(píng)審期間，我國(guó)各級(jí)衛(wèi)生相關(guān)部門共組織評(píng)審了醫(yī)院17708所(其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所)，占1998年底我國(guó)全部醫(yī)院總數(shù)的26.4％?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一22

巴西足球世界杯

統(tǒng)一踢球規(guī)則

統(tǒng)一踢球時(shí)間

統(tǒng)一人員多少

統(tǒng)一球場(chǎng)大小

統(tǒng)一裁判規(guī)則

要想與國(guó)際接軌

必須遵守國(guó)際規(guī)則

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一二、我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

總體進(jìn)展現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（一）概況現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一25國(guó)務(wù)院令第149號(hào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例

頒布日期：1994-02-26

實(shí)施日期：1994-09-01。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，第五章監(jiān)督管理，第四十一條國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2011年相繼下發(fā)全國(guó)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)兒童病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)精神病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)腫瘤病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)眼科病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一標(biāo)準(zhǔn)的制定共依據(jù)383件法律規(guī)范等文件召開各類相關(guān)研討會(huì)、審核會(huì)、修訂會(huì)60余次參與專家500余人次現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2011年9月21日

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)印發(fā)

醫(yī)院評(píng)審暫行辦法

第四章評(píng)審的實(shí)施

第二十四條醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（二）實(shí)踐四個(gè)維度評(píng)價(jià)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2011年9月21日

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)印發(fā)

醫(yī)院評(píng)審暫行辦法

第四章評(píng)審的實(shí)施

第二十四條醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一北京23所天津5所山東3所江蘇2所安徽1所上海5所浙江

2所廣東3所山西4所重慶2所云南3所廣西

2所湖南3所貴州4所湖北3所西藏3所青海

3所新疆2所四川2所陜西3所吉林3所河北1所現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一衛(wèi)生部直屬（2）

北京醫(yī)院

中日友好醫(yī)院

醫(yī)科院（6）

北京協(xié)和醫(yī)院

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一北京大學(xué)（6）

北京大學(xué)第一醫(yī)院

北京大學(xué)人民醫(yī)院

北京大學(xué)第三醫(yī)院

北京大學(xué)口腔醫(yī)院

北京大學(xué)第六醫(yī)院

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)及北京市屬（9）

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

北京積水潭醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)（6）

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一上海交通大學(xué)及上海市屬（6）

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院

上海市第一人民醫(yī)院

上海市第六人民醫(yī)院

上海市第九人民醫(yī)院

浙江大學(xué)（3）

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院

浙江大學(xué)附屬第三醫(yī)院35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一中南大學(xué)（3）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

華中科技大學(xué)（3）

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院

36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一中山大學(xué)及廣東?。?）

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心

中山大學(xué)附屬眼科中心

中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

廣東省人民醫(yī)院37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一山東大學(xué)（2）

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

山東大學(xué)第二醫(yī)院

西安交大（3）

西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

西安交大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

西安交大醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院

38現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一四川大學(xué)（4）

四川大學(xué)華西醫(yī)院

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

四川大學(xué)華西第四醫(yī)院

39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一吉林大學(xué)（4）

吉林大學(xué)第一醫(yī)院

吉林大學(xué)第二醫(yī)院

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

吉林大學(xué)口腔醫(yī)院

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（1）

40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一綜合醫(yī)院44家完成14家余30家

專科醫(yī)院21家完成20家余1家

口腔醫(yī)院5家

耳鼻喉醫(yī)院2家

腫瘤醫(yī)院3家余1家

婦產(chǎn)醫(yī)院

3家

兒童醫(yī)院

2家

心血管醫(yī)院1家

皮膚醫(yī)院1家

整形醫(yī)院1家

血液醫(yī)院1家

精神病醫(yī)院1家

41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一山東大學(xué)第二醫(yī)院山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院云南昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院

貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院貴州黔西南州人民醫(yī)院

貴州遵義第一人民醫(yī)院西藏自治區(qū)人民醫(yī)院

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院12現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京同仁醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京安貞醫(yī)院北京友誼醫(yī)院北京天壇醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)科院阜外醫(yī)院北京大學(xué)口腔醫(yī)院北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京兒童醫(yī)院18現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一青海省人民醫(yī)院

青海大學(xué)附屬醫(yī)院青海紅十字醫(yī)院新疆喀什人民醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院山醫(yī)大一醫(yī)院

山西太鋼總醫(yī)院山西呂梁市人民醫(yī)院山西臨汾四院山西太原中心醫(yī)院新疆兵團(tuán)總醫(yī)院煤炭總醫(yī)院天津市一中心天津市三中心天津市四中心天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院16現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一云南玉溪人民醫(yī)院北京航天中心醫(yī)院云南紅河州人民醫(yī)院北京世紀(jì)壇醫(yī)院廣東省南方醫(yī)院北大首鋼醫(yī)院湖北省天門第一人民醫(yī)院陜西省漢中醫(yī)院湖北省荊門第二人民醫(yī)院陜西省安康醫(yī)院武漢市第五醫(yī)院華潤(rùn)昆明兒童醫(yī)院

重慶市墊江縣人民醫(yī)院江蘇蘇州九龍醫(yī)院重慶市萬(wàn)壽區(qū)人民醫(yī)院江蘇蘇北人民醫(yī)院陜西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院河北省人民醫(yī)院18現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一陜西省咸陽(yáng)人民醫(yī)院陜西省楊凌人民醫(yī)院河北省張家口圍場(chǎng)人民醫(yī)院陜西靖邊人民醫(yī)院甘肅金川集團(tuán)公司職工醫(yī)院廣東省中醫(yī)院70所+65所共135所

現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一綜合醫(yī)院（114所）北醫(yī)三院

宣武醫(yī)院

天壇醫(yī)院

同仁醫(yī)院

華山醫(yī)院

浙醫(yī)一院浙醫(yī)二院

齊魯醫(yī)院

武漢同濟(jì)

湘雅醫(yī)院

湘雅二院

湘雅三院西交大一院

西交大二院。。。。。。等

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一腫瘤醫(yī)院(3所）

醫(yī)科院腫瘤

北大腫瘤

復(fù)旦腫瘤

口腔醫(yī)院（5所）

北大口腔

吉大口腔

中山口腔

華西口腔

西交大口腔

現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一婦產(chǎn)醫(yī)院（3所）

北京婦產(chǎn)

復(fù)旦婦產(chǎn)

華西二院（婦產(chǎn)）整形醫(yī)院（1所）

醫(yī)科院整形外科皮膚病醫(yī)院(1所）醫(yī)科院皮膚病醫(yī)院

血液病醫(yī)院(1所）醫(yī)科院血液病醫(yī)院

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

兒童醫(yī)院（2所）

北京兒童

復(fù)旦兒科

心血管病醫(yī)院

（1所)醫(yī)科院阜外醫(yī)院

精神病醫(yī)院(1所)

北醫(yī)六院

眼科醫(yī)院(1所)

中山眼科

復(fù)旦眼耳鼻喉(1所）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院（1所）8類10所?？漆t(yī)院JCI現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

標(biāo)準(zhǔn)是能落地的是可用于醫(yī)院日常管理的是可以用來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的使醫(yī)院規(guī)范化管理使醫(yī)院與國(guó)際醫(yī)院管理接軌

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一北京地區(qū)十八所三級(jí)甲等醫(yī)院年度檢查報(bào)告（2012年）共計(jì)320頁(yè)，約13.9萬(wàn)字北京18所醫(yī)院檢查報(bào)告現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一54簡(jiǎn)報(bào)歡迎投稿訂閱現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

三、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

與全面質(zhì)量管理

55現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（一）轉(zhuǎn)變理念

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一1、樹立三個(gè)轉(zhuǎn)變和三個(gè)提高理念2、樹立以患者為中心理念3、樹立常態(tài)化理念4、樹立持續(xù)改進(jìn)的理念5、樹立信息化管理理念6、科學(xué)管理理念

改經(jīng)驗(yàn)管理為科學(xué)管理現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一新一輪醫(yī)院評(píng)審變化新理念新標(biāo)準(zhǔn)新方法新模式現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

“現(xiàn)階段醫(yī)院評(píng)審工作

要緊密結(jié)合醫(yī)改要求

不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)

形成新思路

探索新方法

引導(dǎo)新方向

要‘穿新鞋，走新路’

逐步與國(guó)際接軌”現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一1、樹立“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”理念三個(gè)轉(zhuǎn)變?cè)诎l(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2、樹立以患者為中心的理念以病人為中心360度管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定追蹤方法臨床醫(yī)技后勤檢查重點(diǎn)以病人為中心小與大現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)院全面質(zhì)量管理醫(yī)療后勤教學(xué)科研院感藥事護(hù)理現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一檢查重點(diǎn)

以病人為中心

質(zhì)量、安全、服務(wù)

重點(diǎn)疾病

重點(diǎn)手術(shù)診治水平現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一3、樹立常態(tài)化理念

轉(zhuǎn)變忙一陣子

對(duì)付一下做法與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合D/C/B/A優(yōu)于千分制旗幟鮮明反對(duì)作假行為現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一訪談可能是每一位員工

怎么訓(xùn)怎么做

怎么做怎么說(shuō)

沒(méi)做想答好不易

什么都背反感65現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一4、樹立持續(xù)改進(jìn)的理念

重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)短板

講評(píng)指出不足

以便持續(xù)改進(jìn)

坐得住聽得進(jìn)聽得進(jìn)批評(píng)歡迎批評(píng)現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

評(píng)審評(píng)價(jià)階段性工作

只有開始沒(méi)有結(jié)束

面對(duì)不足持續(xù)改進(jìn)67現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一5、樹立信息化管理理念

是新一輪評(píng)審必須的

是不可少的

定量評(píng)價(jià)與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一6、科學(xué)管理理念

改經(jīng)驗(yàn)管理為科學(xué)管理

各級(jí)醫(yī)院管理者(院科）會(huì)運(yùn)用管理工具

現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（二）明確標(biāo)桿

70現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

四、轉(zhuǎn)變理念

現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一面對(duì)數(shù)不清講不完的

成績(jī)獎(jiǎng)牌榮譽(yù)

應(yīng)該怎么繼續(xù)管理醫(yī)院

使醫(yī)院邁上新臺(tái)階呢

72現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

各位醫(yī)院管理者

怎樣管理醫(yī)院

以什么管理醫(yī)院

以什么建設(shè)醫(yī)院

以什么要求下屬

73現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

所有的醫(yī)院都有自己的長(zhǎng)處

避免東一榔頭西一棒子

系統(tǒng)管理醫(yī)院

這個(gè)標(biāo)桿

國(guó)家2011年頒布的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

74現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一標(biāo)桿分析法

菲利普·科特勒解釋說(shuō)：“一個(gè)普通的公司和世界級(jí)的公司相比，在質(zhì)量、速度和成本績(jī)效上的差距高達(dá)10倍之多。標(biāo)桿分析法是尋找在公司執(zhí)行任務(wù)時(shí)如何比其他公司更出色的一門藝術(shù)?！?/p>

現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)兒童病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)精神病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)腫瘤病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)眼科病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%以三級(jí)綜合醫(yī)院為例現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（三）尋找問(wèn)題

78現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

醫(yī)院的進(jìn)步

從知曉不足開始

79現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》《衛(wèi)生部門核查報(bào)告》《自評(píng)報(bào)告書》

多家醫(yī)院評(píng)審帶教醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)（HAMS）試用病案首頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量分析DRGs分析醫(yī)療綜合能力評(píng)估門診患者滿意度調(diào)查（北京18所醫(yī)院）患者和護(hù)士滿意度調(diào)查（112家優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)）住院患者和職工滿意度調(diào)查（106家三級(jí)甲等醫(yī)院正在進(jìn)行）現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一四個(gè)維度之一1、醫(yī)院自評(píng)結(jié)果評(píng)價(jià)

真實(shí)性準(zhǔn)確性

完整性客觀性81現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一82★患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有。相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。共性問(wèn)題7家醫(yī)院自評(píng)為A，核查為D現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一1）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)不理解

2）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)判讀不準(zhǔn)確

3)對(duì)自評(píng)敷衍

需要兩個(gè)積極性83現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一841．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)

等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)

記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是84頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%以三級(jí)綜合醫(yī)院為例現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一四個(gè)維度之二

2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)

首次將病案首頁(yè)信息

運(yùn)用于醫(yī)院評(píng)審86現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

評(píng)價(jià)依據(jù)病案首頁(yè)信息：1）醫(yī)療質(zhì)量分析2）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析

3）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

1）病案首頁(yè)信息分析

現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一①指導(dǎo)評(píng)審員尋找

問(wèn)題聚焦點(diǎn)現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡情況年份手術(shù)患者出院人次圍手術(shù)期死亡人數(shù)圍手術(shù)期死亡率（%）2009年871970.082010年933330.032011年8956110.12合計(jì)27008210.08現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一聚焦點(diǎn)質(zhì)量管理和改進(jìn)重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)核查重點(diǎn)院科兩級(jí)質(zhì)控組織作用——管理工具、分析過(guò)程、整改措施、改進(jìn)結(jié)果現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2年份新生兒患者出院人次住院死亡人數(shù)新生兒住院死亡率（%）2010年305390.292011年344160.172012年3430120.35合計(jì)9924270.27-新生兒死亡率現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

病案首頁(yè)分析可避免

盲目檢查盲目追蹤

針對(duì)性強(qiáng)

有效評(píng)價(jià)現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一②出具醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一出具報(bào)告

為醫(yī)院出具評(píng)價(jià)報(bào)告

約50余萬(wàn)字

96現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一97出具報(bào)告內(nèi)容1）自評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)報(bào)告2）醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告3）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析報(bào)告4）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估報(bào)告

5）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告（含評(píng)判依據(jù)說(shuō)明)6）醫(yī)院亮點(diǎn)與不足（亮點(diǎn)在簡(jiǎn)報(bào)中宣傳）7）社會(huì)評(píng)價(jià)報(bào)告

現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)院之間擇擇期手術(shù)患者肺部感染（肺炎）發(fā)生率最高最低相差96倍醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2011年擇期手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率醫(yī)院之間擇期手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率最高最低相差12--28倍現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2）DRGs分析現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一DRGs分析患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)主要包括能力DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù)CMI效率（時(shí)間消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)）質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）DRGs為覆蓋范圍，CMI為病情的復(fù)雜性現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2）現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2）DRGs分析現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一2）DRGs分析現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一3）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估服務(wù)能力醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院效率現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是107頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一手術(shù)1：髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)院代碼出院人次住院死亡率（%）當(dāng)天再住院率（%）2-31天內(nèi)再住院率（%）重返手術(shù)室率（%）住院日中位數(shù)住院費(fèi)用中位數(shù)001124790.082.300.611.9714.0061622.0200088940.002.130.344.649.0046834.96000911390.180.790.792.2615.0050885.3600184480.220.220.450.6714.0048881.9400054290.930.000.245.4820.0063945.4500173031.65

0.002.680.9117.0052952.2900041560.000.004.493.1316.0049373.2200152650.000.380.755.4119.0055135.5200061070.000.000.930.9318.0061714.6400021960.510.000.514.0422.0052858.790007220.000.004.550.0031.0045994.422011年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者指標(biāo)醫(yī)院之間髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡率最高最低相差20倍;重返率相差8—百倍現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一疾病名稱重點(diǎn)疾病手術(shù)名稱重點(diǎn)手術(shù)總得分參評(píng)醫(yī)院（家）排序總得分參評(píng)醫(yī)院（家）排序

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫101131乳腺手術(shù)94121

糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥7184直腸切除術(shù)102102

前列腺增生76105子宮切除術(shù)99152

急性胰腺炎60115惡性腫瘤手術(shù)101152

急性心肌梗死81136胃切除術(shù)9892

腎衰竭70127胰腺切除手術(shù)9342

腦出血與腦梗死60129食管切除手術(shù)9192

消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）47129肺切除術(shù)8782

慢性阻塞性肺疾病36129腹腔鏡下膽囊切除術(shù)101113

高血壓病571310腎與前列腺相關(guān)手術(shù)9393

細(xì)菌性肺炎（無(wú)并發(fā)癥）491310經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療89123

創(chuàng)傷性顱腦損傷--剖宮產(chǎn)97134

急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎--陰道分娩99135

椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)96115

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72106顱、腦手術(shù)4576血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)1466冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)69872011年醫(yī)院xxxx重點(diǎn)疾病和手術(shù)綜合評(píng)估分?jǐn)?shù)和排序現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一疾病名稱基值Xxxx醫(yī)院急性心肌梗死8143腦出血與腦梗死6099創(chuàng)傷性顱腦損傷-94消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）4799細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）49101慢性阻塞性肺疾病36101糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥7150結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10143急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫-88腎衰竭7694敗血癥（成人）70101高血壓病（成人）5785急性胰腺炎60100其它疾病9798重點(diǎn)疾病評(píng)估結(jié)果現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一重點(diǎn)手術(shù)評(píng)估結(jié)果手術(shù)名稱基值Xxxx醫(yī)院剖宮產(chǎn)9791陰道分娩99101乳腺手術(shù)9450肺切除術(shù)8739胃切除術(shù)9892直腸切除術(shù)10252腎與前列腺相關(guān)手術(shù)9312惡性腫瘤手術(shù)10180其它手術(shù)9994現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一需提升的手術(shù)“—”空項(xiàng)（即該家醫(yī)院的收治患者數(shù)量少于52例且每周少于1例手術(shù)名稱基值Xxxx醫(yī)院髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72-胰腺切除手術(shù)93-腹腔鏡下膽囊切除術(shù)101-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)69-血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)14-現(xiàn)在是113頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

新醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)

是醫(yī)院定量評(píng)價(jià)重要依據(jù)

114現(xiàn)在是114頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

病案首頁(yè)質(zhì)量分析

質(zhì)量很差

數(shù)據(jù)無(wú)法使用病案質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

幫助醫(yī)院提高病案首頁(yè)質(zhì)量

現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一四維度之三

3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

116現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（1）運(yùn)用追蹤方法

現(xiàn)在是117頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤關(guān)鍵需要同質(zhì)化評(píng)審員現(xiàn)在是118頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一追蹤范圍以患者為中心凡涉及患者安全質(zhì)量就追

以往注重臨床不注重后勤

如今注重患者現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一同質(zhì)化評(píng)審員

如同足球裁判

熟練掌握追蹤方法現(xiàn)在是120頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一各組評(píng)價(jià)

涉及全院工作的方方面面

評(píng)價(jià)是立體的

多角度的

多方面的

不是單一的孤立的

分組不分家

121現(xiàn)在是121頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一追蹤折射出問(wèn)題通過(guò)病案檢查可追蹤到醫(yī)院整體管理狀況存在的問(wèn)題醫(yī)院醫(yī)療管理存在的問(wèn)題醫(yī)院護(hù)理管理存在的問(wèn)題醫(yī)院信息化建設(shè)存在的問(wèn)題醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心存在問(wèn)題合理用藥院感管理存在的問(wèn)題人力資源醫(yī)院存在的問(wèn)題在處理不良事件中存在的問(wèn)題單病種臨床路徑122現(xiàn)在是122頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一追蹤折射出問(wèn)題通過(guò)院感標(biāo)準(zhǔn)檢查可追蹤到醫(yī)院整體管理狀況存在的問(wèn)題醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問(wèn)題醫(yī)院人力資源管理存在的問(wèn)題醫(yī)院護(hù)理確存在的問(wèn)題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息化建設(shè)管理存在的問(wèn)題醫(yī)療質(zhì)量藥品管理存在的問(wèn)題醫(yī)院在精細(xì)化管理方面存在的問(wèn)題感控存在的問(wèn)題后勤管理問(wèn)題123現(xiàn)在是123頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一追蹤折射出問(wèn)題通過(guò)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)檢查可追蹤到醫(yī)院整體管理狀況存在的問(wèn)題醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問(wèn)題醫(yī)院人力資源管理存在的問(wèn)題醫(yī)院信息化準(zhǔn)確存在的問(wèn)題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息化建設(shè)管理存在的問(wèn)題醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量藥品管理存在的問(wèn)題醫(yī)院在精細(xì)化管理方面存在的問(wèn)題信息科存在的問(wèn)題后勤管理問(wèn)題124現(xiàn)在是124頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一追蹤折射出問(wèn)題通過(guò)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)檢查可追蹤到醫(yī)院整體管理狀況存在的問(wèn)題醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問(wèn)題醫(yī)院人力資源管理存在的問(wèn)題醫(yī)院信息化建設(shè)存在的問(wèn)題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面護(hù)理管理存在的問(wèn)題醫(yī)療質(zhì)量藥品管理存在的問(wèn)題醫(yī)院在精細(xì)化管理方面存在的問(wèn)題醫(yī)生護(hù)士在處理不良事件中存在的問(wèn)題后勤管理問(wèn)題125125現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（2）評(píng)價(jià)人員現(xiàn)在是126頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一以前：10組20人管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、醫(yī)技、病案、ICU、急診現(xiàn)在：

3組6-3人綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組小組易達(dá)共識(shí)

現(xiàn)在是127頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一評(píng)審員與以往檢查員

十大不同特點(diǎn)

現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一評(píng)審員現(xiàn)在檢查以往檢查

系統(tǒng)培訓(xùn)必需無(wú)需

人數(shù)少多

經(jīng)費(fèi)成本少低多高

信息化要求高無(wú)特殊要求

穩(wěn)定性穩(wěn)定不穩(wěn)定

考核淘汰有無(wú)

能力水平同質(zhì)化參差不齊

醫(yī)院匯報(bào)事先閱讀當(dāng)天聽取

病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)分析隨意抽取

結(jié)果判別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)在是129頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是130頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

同質(zhì)化評(píng)審員

不因水平高低

能力強(qiáng)弱

感情親疏

依靠團(tuán)隊(duì)共識(shí)團(tuán)隊(duì)水平

影響公平公正評(píng)審評(píng)價(jià)現(xiàn)在是131頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩（無(wú)其它標(biāo)準(zhǔn)）

以事實(shí)為依據(jù)(憑感覺(jué)無(wú)用）

現(xiàn)在是132頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（3）追蹤方法的實(shí)踐

現(xiàn)在是133頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

運(yùn)用追蹤方法

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院常見(jiàn)問(wèn)題現(xiàn)在是134頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（1）制度不落實(shí)現(xiàn)在是135頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一制度完善落實(shí)到位不夠落實(shí)落實(shí)再落實(shí)監(jiān)管問(wèn)題

136現(xiàn)在是136頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

工作不落實(shí)—難

工作落實(shí)—不難容易嗎？不容易

不容易的癥結(jié)

不落實(shí)制度缺失137現(xiàn)在是137頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）

【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。138現(xiàn)在是138頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

案例XX省周至縣聯(lián)合醫(yī)院

診斷王愛(ài)國(guó)右腳嚴(yán)重骨裂

左腳正常

進(jìn)行手術(shù)手

術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)左腳被做了手術(shù)

打進(jìn)三根鋼針---中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)

現(xiàn)在是139頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一140

案例XX省XX市第二人民醫(yī)院

診斷戴星穎左腿矯形手術(shù)

右腿開刀

醫(yī)院長(zhǎng)被免職

醫(yī)生護(hù)士被停職XX市衛(wèi)生局分管副局長(zhǎng)給予行政警告處分

140現(xiàn)在是140頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一141

醫(yī)生

麻醉師

護(hù)士

均有責(zé)任重要的是醫(yī)院管理存在問(wèn)題141現(xiàn)在是141頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

案例

醫(yī)院有手術(shù)核對(duì)制度

術(shù)后病人

麻醉師有簽字

手術(shù)室護(hù)士有簽字

但醫(yī)師沒(méi)簽字

沒(méi)有明確監(jiān)管制度142現(xiàn)在是142頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

案例

醫(yī)院有手術(shù)核對(duì)制度

局麻病人

手術(shù)醫(yī)生有簽字

手術(shù)室護(hù)士沒(méi)簽字

沒(méi)有明確監(jiān)管制度

加強(qiáng)監(jiān)管143現(xiàn)在是143頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一案例2013-08-31一家三級(jí)甲等醫(yī)院給病人輸錯(cuò)液體查對(duì)制度是十大安全目標(biāo)之一144現(xiàn)在是144頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

快速血糖儀

制度明確規(guī)定至少每6個(gè)月校對(duì)一次

手衛(wèi)生依從性問(wèn)題養(yǎng)成習(xí)慣

新生兒多重耐藥物問(wèn)題

藥物不良反應(yīng)有統(tǒng)計(jì)無(wú)分析普遍

醫(yī)療不良上報(bào)表格不適用現(xiàn)在是145頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（2）制度不健全需完善現(xiàn)在是146頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

醫(yī)院?jiǎn)T工所做

均應(yīng)有依據(jù)

有制度

有規(guī)定

說(shuō)、寫、做一致147現(xiàn)在是147頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

做你所寫

寫你所做148現(xiàn)在是148頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一需梳理全院規(guī)章制度

有的制度陳舊無(wú)法指導(dǎo)現(xiàn)實(shí)工作

有的制度沒(méi)有制定時(shí)間及單位

缺乏嚴(yán)肅性和嚴(yán)謹(jǐn)性

有的制度需依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)修訂

有的有工作無(wú)制度

現(xiàn)在是149頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一1503．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒉閷?duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效?，F(xiàn)在是150頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一查對(duì)問(wèn)題輸液?jiǎn)紊蠠o(wú)卡號(hào)

醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定核查什么貴院危險(xiǎn)品種類保管要求上鎖

帳物相符菌種雙人雙鎖問(wèn)題病人上束縛帶問(wèn)題現(xiàn)在是151頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

案例危急值問(wèn)題

手術(shù)分級(jí)管理

以病人安全為核心

不是應(yīng)付

術(shù)前病情評(píng)估問(wèn)題

有制度有表格不落實(shí)

醫(yī)生已在臺(tái)上不知病人有血壓高152現(xiàn)在是152頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（3）儀器設(shè)備管理與使用問(wèn)題現(xiàn)在是153頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一如：電子稱應(yīng)定期檢測(cè)并有標(biāo)識(shí)和記錄清洗間無(wú)洗眼器員工不安全科室搶救用呼吸氣囊不配套科室報(bào)損設(shè)備不及時(shí)回收高值耗材管理粗放設(shè)備定期檢查無(wú)記錄現(xiàn)在是154頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

搶救設(shè)備

每日檢查流程問(wèn)題使用問(wèn)題

除顫儀

醫(yī)生護(hù)士操作不熟練

沒(méi)有除顫儀的科室

一旦需要怎么辦

要有人人知曉的規(guī)定

氧氣瓶各接頭不會(huì)操作鉗子現(xiàn)在是155頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（4）藥品管理問(wèn)題

現(xiàn)在是156頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一案例

用藥問(wèn)題

以病人為中心

個(gè)案追蹤

系統(tǒng)追蹤157現(xiàn)在是157頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一毒劇麻藥管理問(wèn)題

麻醉科內(nèi)外自備藥管理問(wèn)題

做不到基數(shù)有規(guī)定

進(jìn)出有記錄

收發(fā)人簽字

現(xiàn)在是158頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

高危藥品管理問(wèn)題

對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、

一品多規(guī)或多劑型藥物的

存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”

159現(xiàn)在是159頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（5）院感問(wèn)題

現(xiàn)在是160頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院感問(wèn)題不只是感控科的工作如：科室多重耐藥菌感染尿管

科室一定要有分析

院內(nèi)感染

院外感染

什么原因造成

抗菌藥物使用怎么管理的

改進(jìn)措施什么

科室工作目標(biāo)是什么

特別要控制好院內(nèi)感染免病人痛苦

衛(wèi)生員是怎樣打掃衛(wèi)生現(xiàn)在是161頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（6）4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

【C】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括:抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等?！綛】符合“C”，并1.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。現(xiàn)在是162頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（6）4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。2.有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染得到有效控制?，F(xiàn)在是163頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

院感防控問(wèn)題

手衛(wèi)生問(wèn)題職業(yè)暴露問(wèn)題

全院每一位員工的事容易嗎？

很多醫(yī)院做得不好（硬件軟件）

現(xiàn)在是164頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（6）護(hù)理管理問(wèn)題

現(xiàn)在是165頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理工作

不僅僅是護(hù)理部的事

院領(lǐng)導(dǎo)人力資源處財(cái)務(wù)處護(hù)士忙閑不均護(hù)士動(dòng)態(tài)管理問(wèn)題護(hù)士應(yīng)依據(jù)工作量能調(diào)配動(dòng)態(tài)管理

護(hù)士崗位管理問(wèn)題

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)問(wèn)題現(xiàn)在是166頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一案例：

重癥監(jiān)護(hù)室10張床27護(hù)士

平均日病人6人

最少是3位病人-6天167現(xiàn)在是167頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一案例：

手術(shù)室31名護(hù)士

某天無(wú)計(jì)劃手術(shù)

小兒科神內(nèi)科加床很多

路過(guò)神經(jīng)內(nèi)科空床很多

護(hù)士管理如何體現(xiàn)以病人為中心人力資源管理問(wèn)題168現(xiàn)在是168頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（7）床單位管理問(wèn)題現(xiàn)在是169頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

司空見(jiàn)慣的問(wèn)題

已發(fā)思考與改革

什么是以病人為中心

為什么有的醫(yī)院可做到

現(xiàn)在是170頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一加床空床管理

床單位調(diào)節(jié)中心

避免有的科加床

急診病人難收入

同時(shí)有的科空床

應(yīng)充分利用醫(yī)院床單位資源

平均住院日15天-7天

平均住院日5天現(xiàn)在是171頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一（8）監(jiān)管問(wèn)題現(xiàn)在是172頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

案例1734．1．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。

【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！荆痢糠稀埃隆保?．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次?，F(xiàn)在是173頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

各委員會(huì)

如何在日常工作中發(fā)揮作用？174現(xiàn)在是174頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

院科兩級(jí)各類組織齊全

院長(zhǎng)第一責(zé)任人科室科主任第一責(zé)任人

科主任護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室質(zhì)量但沒(méi)有體現(xiàn)第一責(zé)任175現(xiàn)在是175頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一176

院科兩級(jí)質(zhì)控管理

體現(xiàn)不出科室缺少

質(zhì)控小組

感控小組活動(dòng)記錄但未見(jiàn)管理部門的指導(dǎo)與監(jiān)管現(xiàn)在是176頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

手術(shù)室衛(wèi)生

要有明確監(jiān)管制度監(jiān)管需嚴(yán)格

監(jiān)管職責(zé)要明確可嘗試網(wǎng)格式管理后勤衛(wèi)生員

配洗消液監(jiān)督的問(wèn)題

工作環(huán)境整潔要監(jiān)管現(xiàn)在是177頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

消防栓

有應(yīng)定期檢查規(guī)定并有記錄不是護(hù)士

但胸牌寫護(hù)士人力資源管理不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)在是178頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

追蹤方法

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不足

輔導(dǎo)醫(yī)院如何進(jìn)步

醫(yī)院都會(huì)有問(wèn)題

只是問(wèn)題內(nèi)容不同現(xiàn)在是179頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院長(zhǎng)感言

本次評(píng)價(jià)與以前評(píng)審?fù)耆灰粯?，非常認(rèn)真、踏實(shí)。此次專家很有內(nèi)涵，水平高。反饋的情況實(shí)事求是。醫(yī)院一定要不斷改進(jìn)，真正做到以病人為中心，不辜負(fù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的關(guān)懷。——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院鄭樹森院長(zhǎng)現(xiàn)在是180頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一181院長(zhǎng)感言

這已經(jīng)不僅僅是一次評(píng)價(jià)，而是一次深入現(xiàn)場(chǎng)的管理教學(xué)過(guò)程，是一場(chǎng)由內(nèi)而外的改變機(jī)遇，是一種由身到心的，到內(nèi)心，到思想的洗禮，是一段立足品質(zhì)的改進(jìn)旅程?！憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安院長(zhǎng)現(xiàn)在是181頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院長(zhǎng)感言

第一句話：表示感謝，檢查專家，細(xì)、準(zhǔn)、狠；第二句話：全面、不折不扣整改問(wèn)題；第三句話：堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療管理持之以恒，以本次評(píng)價(jià)為抓手，推動(dòng)公立醫(yī)院改革?！獜?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院丁強(qiáng)院長(zhǎng)現(xiàn)在是182頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院長(zhǎng)感言

此次年度評(píng)價(jià)對(duì)湘雅醫(yī)院是一次全方位的“把脈”，將促進(jìn)我院綜合管理上新的臺(tái)階。非常歡迎和感謝專家組提出意見(jiàn)建議，我們將以此為重要參考，認(rèn)真整改問(wèn)題?！贝舜螜z查更加務(wù)實(shí)、細(xì)致和專業(yè)化，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院做得不到位的地方。醫(yī)院將以此次檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為線索，以國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為指引，以醫(yī)院管理的基本工具為工作原則，建立更為細(xì)致、更加到位的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系?！心洗髮W(xué)湘雅醫(yī)院孫虹院長(zhǎng)現(xiàn)在是183頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院長(zhǎng)感言

這次醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)與其說(shuō)是一次檢查，還不如說(shuō)是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委選派了一批全國(guó)優(yōu)秀的醫(yī)院管理專家，來(lái)幫助我們醫(yī)院發(fā)現(xiàn)自身的問(wèn)題與差距，指導(dǎo)我們解決問(wèn)題的思路與方法。這次評(píng)審評(píng)價(jià)，是我們醫(yī)院提高管理水平，改善醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)能力的一次難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。我們對(duì)此表示發(fā)自內(nèi)心的感謝！——中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院周勝華院長(zhǎng)現(xiàn)在是184頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院長(zhǎng)感言

此次評(píng)價(jià)給醫(yī)院質(zhì)量安全照照鏡子，給管理層服務(wù)洗洗澡，治治病。我們是年輕的醫(yī)院，有信心整改檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，歡迎明年再來(lái)看?！心洗髮W(xué)湘雅三醫(yī)院陳方平院長(zhǎng)現(xiàn)在是185頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院長(zhǎng)感言9月2至4日，我院迎來(lái)了衛(wèi)計(jì)委對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審評(píng)價(jià)工作。在黨中央目前開展的“群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)”中，專家組幫助我院在醫(yī)療安全、質(zhì)量和服務(wù)方面進(jìn)行“照鏡子、正衣冠、洗洗澡、治治病”，使我院能夠借評(píng)價(jià)工作找出平時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我們將用PDCA法分析原因認(rèn)真整改，使醫(yī)院整體工作更上一層樓！——中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院曹誼林院長(zhǎng)現(xiàn)在是186頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一院長(zhǎng)感言

本次評(píng)價(jià)工作讓我院進(jìn)一步強(qiáng)化了全面質(zhì)量和安全管理的工作理念。我們應(yīng)當(dāng)把此次評(píng)價(jià)當(dāng)作我們工作的新起點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和理解，把檢查存在的問(wèn)題和專家反饋建議作為今后工作的重點(diǎn)，對(duì)問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分類匯總分析，明確下一步的改進(jìn)工作措施，落實(shí)到具體責(zé)任部門和科室，以此作為進(jìn)一步整改的依據(jù)。相信通過(guò)本次評(píng)審和整改，我院的管理和服務(wù)水平一定會(huì)再上一個(gè)新的臺(tái)階?！袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院赫捷院長(zhǎng)現(xiàn)在是187頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一四個(gè)維度之四

4、社會(huì)評(píng)價(jià)

188現(xiàn)在是188頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一社會(huì)評(píng)價(jià)

與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合嘗試

現(xiàn)在是189頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一避免

兩張皮兩把尺兩把號(hào)與日常工作相結(jié)合與醫(yī)院評(píng)審相結(jié)合還原評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查量表制定現(xiàn)在是190頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院管理第二章第六章（2011版）患者體驗(yàn)量表維度預(yù)約診療服務(wù)患者合法權(quán)益一、六、七、八、投訴管理就診環(huán)境管理財(cái)務(wù)與價(jià)格管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理六、七、預(yù)約診療規(guī)范及流程診療告知

及解釋隱私保護(hù)（二）（二）（五）投訴渠道告知環(huán)境清潔導(dǎo)引標(biāo)識(shí)（二）（三）（二）關(guān)愛(ài)患者文明服務(wù)（四）收費(fèi)透明度（四）服務(wù)交互維度1環(huán)境條件維度2價(jià)值感知維度3極性感知維度4服務(wù)質(zhì)量體驗(yàn)價(jià)值反饋北京18家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、量表維度與患者體驗(yàn)的投射關(guān)系現(xiàn)在是191頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一192

5個(gè)維度反映病人的感受

192現(xiàn)在是192頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（1）服務(wù)交互維度

（2）環(huán)境條件維度

（3）價(jià)值感知維度

（4）極性感知維度

（5）流程效率維度

193現(xiàn)在是193頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

10個(gè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)滿意度

194現(xiàn)在是194頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

1）預(yù)約掛號(hào)滿意度

2）文明服務(wù)滿意度

3）環(huán)境衛(wèi)生滿意度

4）導(dǎo)引標(biāo)識(shí)滿意度

5）問(wèn)診態(tài)度滿意度

6）診療解釋滿意度

7）護(hù)士操作滿意度

8）隱私保護(hù)滿意度

9）費(fèi)用清晰度滿意度

10）意見(jiàn)渠道滿意度

195現(xiàn)在是195頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一給500余所醫(yī)院做門診患者就醫(yī)感受監(jiān)測(cè)8條款住院患者滿意度監(jiān)測(cè)11條款員工滿意度監(jiān)測(cè)12條款優(yōu)質(zhì)護(hù)理監(jiān)測(cè)14條款

現(xiàn)在是196頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一1972012年與2013年各醫(yī)院總體滿意度結(jié)果比較現(xiàn)在是197頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

開放性意見(jiàn)與建議

198現(xiàn)在是198頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

32所醫(yī)院患者開放性意見(jiàn)分類

199現(xiàn)在是199頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

四個(gè)維度評(píng)價(jià)

是什么？

內(nèi)容有哪些？

目的是什么？

200現(xiàn)在是200頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

（四）改進(jìn)方法

201現(xiàn)在是201頁(yè)\一共有261頁(yè)\編輯于星期一

1、學(xué)習(xí)PD