住院診療管理考核表

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萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院

住院診療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（標(biāo)準(zhǔn)分100分）

科室：姓名：住院號(hào)：得分：項(xiàng)目病情評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)及要求1.是否由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題扣分2.入院病人病情評(píng)估是否及時(shí)、完整3.患者病情評(píng)估的范圍是否確鑿4.評(píng)估結(jié)果是否告知患者及委托人并簽字5.出院前評(píng)估是否及時(shí)完整1.是否執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制2.普通患者入院后是否及時(shí)接診、確定初步診療計(jì)劃并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行，危重病人入院后是否馬上接診并處置執(zhí)行3.開(kāi)具醫(yī)囑是否規(guī)范3.在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者科室是否及時(shí)進(jìn)行會(huì)診和疑難病例探討4.交接班制度執(zhí)行狀況5.執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中是否遵循相關(guān)診療原則，特別是核心制度落實(shí)（有使用的診療指南、規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南是否執(zhí)行）診療指南、規(guī)范、臨床路徑的落實(shí)合理臨床檢查1.是否遵循臨床檢查適應(yīng)癥（特別是價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)大的檢查）2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前是否向患者充分說(shuō)明并知情同意簽字3.重要檢查的調(diào)整及重要檢查結(jié)果是否有記錄分析1.是否有腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范和指南2.腸道外營(yíng)養(yǎng)支持是否有適應(yīng)癥3.是否有培訓(xùn)合格的護(hù)理人員配置腸道外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范使用與管理腸道

外營(yíng)養(yǎng)激素類規(guī)范使用4.輸注途徑是否正確1.是否有激素類藥物的的使用指南或規(guī)范2.是否按分級(jí)管理使用激素3.是否依照規(guī)范與程序使用激素，有無(wú)適應(yīng)癥4.是否有用藥狀況的評(píng)價(jià)記錄分析5.是否有知情同意并簽字同意6.有預(yù)防不良反應(yīng)的措施預(yù)案及不良反應(yīng)的及時(shí)處理并上報(bào)血液制品的規(guī)范使用應(yīng)用1.是否有血液制品的使用指南及規(guī)范2.嚴(yán)格把握血液制品的適應(yīng)證和應(yīng)用指征3.是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血分級(jí)管理4.是否有知情同意并簽字同意5.是否有應(yīng)用狀況的評(píng)價(jià)記錄分析6.有預(yù)防不良反應(yīng)的措施預(yù)案及不良反應(yīng)的及時(shí)處理并上報(bào)腫瘤化學(xué)藥物的規(guī)范使用1.是否有腫瘤化療藥物的使用指南或規(guī)范2.是否有明確的臨床適應(yīng)癥3.用藥前是否進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)及療效評(píng)估4.用藥前是否進(jìn)行知情同意并簽字5.溶媒、劑量、用藥途徑是否規(guī)范6.超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案是否有醫(yī)師及藥師探討7.有無(wú)不良反應(yīng)的處理預(yù)案、發(fā)生不良反應(yīng)是否及時(shí)處理并分析記錄、上報(bào)8.是否有應(yīng)用狀況的評(píng)價(jià)及記錄診療計(jì)劃落實(shí)1.是否有高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)診療計(jì)劃的評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)并簽字2.是否根據(jù)檢查結(jié)果分析適時(shí)調(diào)整診療方案并分析原因和背景3.診療方案調(diào)整是否及時(shí)與患者溝通并簽字4.重要診療措施有無(wú)替代方案

5.上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案和準(zhǔn)率達(dá)100%會(huì)診制度落實(shí)1.有否院內(nèi)會(huì)診的制度與流程2.會(huì)診醫(yī)師有無(wú)資質(zhì)、會(huì)診是否及時(shí)、會(huì)診記錄是否規(guī)范5.會(huì)診看法落實(shí)是否及時(shí)并記錄6.重癥疑難患者是否實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診出院小結(jié)1.出院小結(jié)記錄是否完整規(guī)范2.出院小結(jié)是否與住院病歷記錄一致3.有無(wú)責(zé)任醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師簽字4.有無(wú)主動(dòng)向患者告知出院記錄中的主要內(nèi)容并提供咨詢出院指導(dǎo)及隨訪1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理的制