流行性腦脊髓膜炎課件

流行性腦脊髓膜炎課件第1頁/共47頁流行性腦脊髓膜炎

Epidemiccerebrospinalmeningitis第2頁/共47頁病例趙XX，男，23歲，農(nóng)民工。入院時期：2012年1月25日。病史：咽喉痛2天，發(fā)熱伴頭昏頭痛1天入院。病程中有輕微咳嗽，干咳為主。發(fā)熱當(dāng)天體溫高達39.5℃，無明顯畏寒及寒顫。頭痛為整個痛腫痛，有惡心，無嘔吐。附近診斷給予“感冒藥”治療效果差，出現(xiàn)嘔吐，來本院急診，查血常規(guī)示：WBC23.5×109/L，N89%，HB和PLT正常。第3頁/共47頁PET40.2℃，P122次/分，R22次/分，BP128/80mmHg意識模糊，反應(yīng)遲鈍，定向力正常，計算力較差頸強直四肢皮膚可見散在瘀點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大咽部充血，無膿性分泌物，雙扁桃腺不大心率122次/分，律齊無雜音。肺部及腹部查體無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：克氏征、布氏征陽性，病理征陰性。第4頁/共47頁

初步診斷是什么？

該患者發(fā)熱原因：急性感染性疾病？血源性感染（敗血癥）顱內(nèi)感染腦膜炎？腦炎？上呼吸道感染第5頁/共47頁如何處理？第6頁/共47頁處理進行生命體征監(jiān)測病原學(xué)檢查：瘀點及咽拭子涂片、血培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)CSF檢查：測壓、常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)結(jié)果：顱內(nèi)壓超過200>mmH2O，CSF：白色混濁，WBC2.5X109/L,多核細胞78%，TP4.5g/L，Gluc:0.98mmol/L,CL67mmol/L。涂片革蘭染色示：中性多核細胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌第7頁/共47頁治療措施？隔離：呼吸道隔離給予抗感染治療：用哪種藥物最佳？降顱壓減輕顱底粘連治療維護水鹽平衡對癥治療防治并發(fā)癥第8頁/共47頁教學(xué)要求掌握流腦的病原學(xué)及特點、臨床表現(xiàn)、診斷方法熟悉流腦的病理生理過程、治療措施了解流腦的病理改變、流行病學(xué)及預(yù)后第9頁/共47頁概述流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌（neisseriameningitidis,meningiococcus)引起的一種化膿性腦膜炎主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。腦脊液呈化膿性改變。第10頁/共47頁病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)奈瑟菌屬

G-雙球菌,專性需氧菌，營養(yǎng)要求高—巧克力血瓊脂平板（5%～10%CO2，pH7.4～7.6）

細菌可從病人、帶菌者的鼻咽部以及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點中分離;多存在于中性粒細胞內(nèi)第11頁/共47頁密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是5歲以下兒童PatientsCarriers流行病學(xué)60%～70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，3～4月為高峰。傳染源傳播途徑易感人群第12頁/共47頁Sneezecanproducemillionsofdropletsandaerosols.第13頁/共47頁發(fā)病機制(普通型)

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期lowfeversorethroatcoughstuffnose‘1~2d’highfever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%~90%)shock,DIC‘1~2d’ICPsevereheadacheagitation,seizuremeni-irritationmentalchanges‘2~5d’第14頁/共47頁發(fā)病機制(暴發(fā)型流腦)1休克型細菌繁殖內(nèi)毒素

小血管痙攣微循環(huán)障礙

DIC多器官功能衰竭休克2腦膜腦炎型細菌繁殖內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成第15頁/共47頁病理改變上呼吸道局部炎癥感染期敗血癥期血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點、瘀斑腦膜炎期腦脊髓膜的化膿性炎癥第16頁/共47頁病理改變腦膜炎期軟腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;Thegrosschangesofmeningesandbrain

ofapatientwithmeningococcalmeningitis.嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝形成第17頁/共47頁顱底改變Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.(basilarview)第18頁/共47頁臨床表現(xiàn)

普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期1～10日，一般2～3日。由于起病急、進展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%第19頁/共47頁臨床表現(xiàn)

普通型

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期大多無癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽性第20頁/共47頁臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期

敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠皮疹(70%）皮膚黏膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。第21頁/共47頁流腦典型的出血性皮疹第22頁/共47頁流腦的瘀點瘀斑第23頁/共47頁臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期

腦膜炎期恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)2－5天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:

顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐腦膜刺激癥：頸項強直、Brudzinski征和Kernig征陽性腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙

第24頁/共47頁臨床表現(xiàn)普通型

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期體溫下降；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；第25頁/共47頁臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

敗血癥休克型

腦膜腦炎型混合型多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。

第26頁/共47頁臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型

腦膜腦炎型混合型嚴(yán)重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽性第27頁/共47頁大片皮下出血點和瘀斑第28頁/共47頁

壞死性紫癜

(炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)第29頁/共47頁臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型

腦膜腦炎型

混合型腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征第30頁/共47頁臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

敗血癥休克型腦膜腦炎型

混合型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴(yán)重

第31頁/共47頁臨床表現(xiàn)

輕型與不典型流腦輕型流腦

僅有瘀點瘀斑兒童流腦不典型老年流腦上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。第32頁/共47頁臨床表現(xiàn)

慢性敗血癥型少見，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽性第33頁/共47頁慢性敗血癥型皮疹

(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點)第34頁/共47頁診斷依據(jù)流行病學(xué)史:冬春季節(jié)，兒童多見臨床特征:實驗室檢查(一)

血象:

白細胞(10～20)×109，中性占80%～90%

CSF:呈化膿性改變(外觀混濁或膿樣，壓力＞200mmH2O；白細胞＞1×109，蛋白明顯增高，糖和氯化物降低)第35頁/共47頁診斷依據(jù)實驗室檢查(二)

細菌學(xué)檢查:瘀點或CSF涂片革蘭染色檢查細菌(重要性)

血或CSF細菌培養(yǎng)(確診方法)

抗原抗體檢查:

特異性抗原抗體檢測

核酸檢測:

用PCR方法第36頁/共47頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路感染？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？腦膜或腦實質(zhì)感染？（如與其它化腦、結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）如何確定？第37頁/共47頁常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病流行臨床CSF檢查名稱病史特征壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物病原體流腦冬春季皮膚瘀點膿樣>數(shù)千腦膜炎雙球菌其他無季節(jié)

原發(fā)病灶

膿樣

似流腦

其他化化腦膿細菌結(jié)腦

無季節(jié)緩起，微混，數(shù)十結(jié)核結(jié)核病史有結(jié)核中有薄膜

或數(shù)百

桿菌毒癥狀乙腦

夏秋季腦實質(zhì)損清亮似結(jié)腦正常正常特異性害為主或微混IgM(+)第38頁/共47頁治療(普通型)一般治療

按呼吸道傳染病隔離強調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；做好護理，預(yù)防并發(fā)癥；保證足夠的液體量及電解質(zhì)。對癥治療

高熱：物理降溫及退熱藥；顱高壓：脫水降顱壓

20％甘露醇1～2g/(kg·次)，兒童0.25g/(kg·次)，每4～6小時1次。第39頁/共47頁治療(普通型)病原治療(一)

首選青霉素:高度敏感，殺菌藥物，炎癥時僅透過10%～30%，需大劑量，成人:每日20萬U/(kg·日)

兒童:20～40萬U/(Kg·日)

連續(xù)5～7天。尤適于敗血癥患者。

第40頁/共47頁治療(普通型)病原治療(二)

氯霉素:

抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過血腦脊液屏障（為血藥濃度的

30%～50%）。成人:2～3g/d

兒童:50mg/(kg·d)

分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5～7days。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！

用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。第41頁/共47頁治療(普通型)病原治療(三)

磺胺嘧啶（SD)+TMP

成人:

首次分別為1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分別為1.2g及0.15g

兒童:

每日分別為76mg～100mg/kg

及5～10mg/kg

復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）劑量同上第42頁/共47頁治療(普通型)

病原治療(四)

頭胞菌素:殺菌劑，易透過血腦屏障，不良反應(yīng)??；頭胞噻肟或頭胞曲松:

成人:2g/d，兒童:50～100mg/(kg·d)，頭胞噻肟q6h，頭胞曲松q12h

缺點：價格昂貴適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺藥的病人。第43頁/共47頁治療

(暴發(fā)型流腦－敗血癥休