流行病學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

流行病學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第1頁/共51頁泌尿外科專業(yè)膀胱腫瘤第一講第2頁/共51頁目錄

流行病學(xué)

病理學(xué)

手術(shù)治療

新輔助化療第3頁/共51頁流行病學(xué)發(fā)病率膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。世界癌癥報告（GlobalCancerStatistics，2011）數(shù)據(jù)顯示：發(fā)達(dá)國家膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整發(fā)病率分別為16.6/10萬和3.6/10萬，發(fā)展中國家膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整發(fā)病率分別為5.4/10萬和1.4/10萬，發(fā)達(dá)國家約為發(fā)展中國家的3倍。中國腫瘤登記地區(qū)膀胱癌發(fā)病率（2009年）為6.61/10萬,占惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的2.50%，列第8位。Ten

Leading

Cancer

Types

for

the

Estimated

New

Cancer

Cases

by

Sex,

United

States,

2014第4頁/共51頁流行病學(xué)發(fā)病率性別與發(fā)病率分性別統(tǒng)計，2009年中國男性膀胱癌的發(fā)病率為9.78/10萬，列腫瘤發(fā)病率第7位；女性膀胱癌發(fā)病率為3.35/10萬，列第15位。男性膀胱癌發(fā)病率是女性的2.9倍。第5頁/共51頁流行病學(xué)發(fā)病率地區(qū)與發(fā)病率膀胱癌的發(fā)病率在不同地區(qū)有明顯差異。據(jù)WHO全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌發(fā)病率最高的地區(qū)為歐洲、北美，發(fā)病率最低的地區(qū)為中非。工業(yè)發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率較發(fā)展中國家為高。城市人口的發(fā)病率較鄉(xiāng)村為高。第6頁/共51頁流行病學(xué)死亡率世界癌癥報告（GlobalCancerStatistics,2011）數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整死亡率分別為4.6/10萬和1.0/10萬，高于發(fā)展中國家（膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整死亡率分別為2.6/10萬和

0.7/10萬）第7頁/共51頁流行病學(xué)危險因素吸煙職業(yè)因素遺傳因素藥物與飲食相關(guān)疾病膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。染色劑性別中藥尿潴留慢性炎癥第8頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素吸煙作用機(jī)制：芳香胺類物質(zhì)。如煙草中含有的β-萘胺和多環(huán)芳烴產(chǎn)生致癌作用。吸煙的方式和煙草的類型。直接吸入肺部會大大提高發(fā)病率；黑色煙草含有更高濃度的N-亞硝胺和2-萘胺。被動吸煙人群。對沒有吸煙史的女性有更大的致癌影響。最為肯定的致病危險因素統(tǒng)計數(shù)據(jù)：約30%-50%

危險率增加2-4倍危險率與吸煙強(qiáng)度和時間成正比第9頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素職業(yè)因素統(tǒng)計數(shù)據(jù)：35%或129%；高3倍作用機(jī)制：染色體11p、9q和17p的雜合性缺失；1、5、7、18、21號染色體異常改變。長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是重要的致病危險因素20%由職業(yè)因素引起。從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)；柴油機(jī)廢氣累積。與接觸芳香胺的幾率增高有關(guān)。遺傳因素有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險性明顯增加第10頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素藥物及飲食上尿路尿路上皮腫瘤的病史，風(fēng)險累計達(dá)15%-50%。

慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激。慢性感染、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史。

化療藥物環(huán)磷酰胺含有非那西汀的止痛藥長期口服吡格列酮（糖尿病人）長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑相關(guān)疾病第11頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素環(huán)磷酰胺治療淋巴瘤和白血病的烷基化藥劑長期服用后可提高膀胱癌的發(fā)病率，使用巰乙基磺酸鈉可降低風(fēng)險致癌作用可能與出血性膀胱炎有關(guān)第12頁/共51頁毒性成分——馬兜鈴酸I(AAI)

馬兜鈴酸II(AAII)馬兜鈴酸

馬兜鈴內(nèi)酰胺流行病學(xué)·危險因素馬兜鈴（別名：水馬香果、蛇參果、三角草、秋木香罐）-功效：清肺降氣、止咳平喘、清腸消痔莖（天仙藤）：理氣、祛濕、活血止痛根（青木香）：行氣止痛、解毒消腫中藥1993年發(fā)現(xiàn)馬兜鈴含有的馬兜鈴酸有較強(qiáng)腎毒性口服體內(nèi)代謝第13頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素尿潴留表現(xiàn)：膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出原因：一般可分為阻塞性和非阻塞性兩類阻塞性尿潴留：前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等疾病，阻塞了膀胱頸或尿道非阻塞性尿潴留：膀胱和尿道并無器質(zhì)性病變，尿潴留是由排尿功能障礙引起的。如腦腫瘤、腦外傷、脊髓腫瘤、脊髓損傷、周圍神經(jīng)疾病以及手術(shù)和麻醉等均可引起尿潴留。許多致癌物質(zhì)通過食物攝入人體之后都能通過腎臟排泄，而尿潴留增加了膀胱上皮對尿液中致癌物質(zhì)的暴露，因此提高了膀胱癌的發(fā)病率。同理，上尿路擴(kuò)張，液體攝入量少（尿液濃縮，排尿次數(shù)減少）也因此增加了膀胱癌發(fā)病率。第14頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素慢性炎癥通過誘導(dǎo)產(chǎn)生活性氧和活性氮可以導(dǎo)致組織和DNA損傷大量生成的一氧化氮還可以抑制DNA修復(fù)誘導(dǎo)性一氧化氮合酶及其核酸產(chǎn)物僅在膀胱癌患者的腫瘤細(xì)胞中才能檢測出炎癥部位單核細(xì)胞中性細(xì)胞巨噬細(xì)胞超氧陰離子過氧化氫一氧化氮激活信號傳導(dǎo)通路單鏈或雙鏈DNA片段化改變核糖核酸脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)調(diào)控細(xì)胞生長促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展活性成分慢性炎癥第15頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素染發(fā)劑承認(rèn)：染發(fā)劑中的芳香胺類是致癌物質(zhì)。女性染發(fā)易患膀胱癌的部分原因可能是其比男性更易使芳香胺類活化。對染發(fā)劑有職業(yè)暴露的理發(fā)師、染發(fā)師中患膀胱癌的危險增加。否認(rèn)：×職業(yè)接觸染發(fā)劑的膀胱癌相對危險度估計值僅稍高于1.0，而且未能排除混雜因素的作用；×大多數(shù)已知的證據(jù)排除了個人使用染發(fā)劑的膀胱癌危險性。×有關(guān)職業(yè)接觸或個人使用染發(fā)劑與膀胱癌的關(guān)系的多項流行病學(xué)研究均未發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)性的證據(jù)。個人使用染發(fā)劑與膀胱癌發(fā)病的相關(guān)性不顯著第16頁/共51頁流行病學(xué)·危險因素性別女性膀胱癌的發(fā)病率較低，但預(yù)后差。發(fā)病率較低，可能原因：①男性吸煙、接觸工業(yè)性致癌物的幾率高于女性。②激素及其他生物學(xué)因素的影響。雄激素和雄激素受體(AR)，AR共激活物、血小板反應(yīng)素-I以及雌激素受體-β。③膀胱癌并前列腺增生。前列腺增生引起尿潴留,使尿液中的致癌物濃縮并增加了與膀胱黏膜接觸時間。預(yù)后差，可能原因：①腫瘤特性(癌細(xì)胞侵襲浸潤淋巴管及血管的頻率、腫瘤的組織類型)②治療情況(如從診斷到治療開始的時間、治療方式以及手術(shù)死亡率)發(fā)病率及死亡率存在明顯的性別差異第17頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤分級1.按膀胱癌細(xì)胞本身分化程度分級：第一級分化(grade1)：大多數(shù)癌細(xì)胞分化情形良好，僅有少數(shù)細(xì)胞異化之情形第二級分化(grade2)：癌細(xì)胞中度分化并發(fā)細(xì)胞核多樣化及核仁突出情形第三級分化(grade3)：細(xì)胞分化極差且有極高的細(xì)胞核細(xì)胞漿比例臨床常用者有Jewett-Marshall與UICC(UnionInternationaleContreleCancer)二種系統(tǒng)。一般以膀胱肌肉層為界線，腫瘤未侵犯肌肉層者病人預(yù)后較佳，反之則易發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。第18頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤分期2.TNM分期：第19頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤分期CIS—局限在尿路上皮層的扁平狀惡性腫瘤Ta—局限在尿路上皮層內(nèi)的乳頭狀瘤T1—侵犯至粘膜固有層，僅侵犯至固有層的稀疏纖維，而不累及膀胱逼尿平滑肌纖維T2—侵犯膀胱逼尿肌纖維T3—侵犯至膀胱外脂肪組織CISTaT1T2T32.TNM分期：第20頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤良性膀胱上皮腫瘤尿路上皮乳頭狀瘤內(nèi)翻型:一型細(xì)胞乳頭狀瘤尿路上皮乳頭狀瘤內(nèi)翻型是內(nèi)生性生長，形成迷宮樣增生，移行上皮條索狀互相吻合。核分裂相缺乏或罕見。與低級癌進(jìn)行鑒別：低級癌沒有迷宮樣結(jié)構(gòu)，呈分葉或片狀的實(shí)性上皮腫塊，其表面常呈乳頭狀。第21頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤低度惡性傾向的乳頭狀尿路上皮腫瘤乳頭狀腫瘤的尿路上皮細(xì)胞顯著增生，厚度明顯超過正常膀胱上皮的厚度基底細(xì)胞的排列呈柵欄狀，細(xì)胞極向幾乎無變化，核分裂相少見，且位于基底部。傘細(xì)胞存在但不一定明顯第22頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤尿路上皮(移行細(xì)胞)癌:

包含有全部、部分或灶性的間變尿路上皮。生長方式包括:乳頭狀、浸潤性、原位和各個生長方式互相聯(lián)合生長。乳頭狀尿路上皮癌尿路上皮原位癌(CIS)浸潤性尿路上皮癌d.不典型增生第23頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤a、乳頭狀尿路上皮癌:由乳頭葉片構(gòu)成的尿路上皮腫瘤I級尿路上皮癌：上皮仍然保持全層的移行上皮規(guī)律的特點(diǎn)，在結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞特征上容易辨認(rèn)惡性改變。II級腫瘤：中等度的異常，結(jié)構(gòu)上更紊亂，保持某些基本極相和細(xì)胞核的一致性。第24頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤III級腫瘤：全層上皮細(xì)胞紊亂而沒有極像，表層細(xì)胞消失，

所有的核參數(shù)明顯改變和多數(shù)核分裂的不規(guī)則分布。a、乳頭狀尿路上皮癌:

由乳頭葉片構(gòu)成的尿路上皮腫瘤第25頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤尿路上皮原位癌(CIS)——病理特征表面上皮有明顯間變，但未形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，也無浸潤的病變，顯示輕度或中度細(xì)胞間變。核不成比例增大和深染、染色質(zhì)粗糙、核仁突出，核分裂像增加、細(xì)胞層次可增多、排列紊亂，但未突破基底膜。間變較明顯細(xì)胞分化較低，細(xì)胞間的聚合力降低，細(xì)胞易脫落。在黏膜下層常有大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤。可能是由于尿意滲入黏膜下刺激造成。膀胱鏡下粘膜不規(guī)則充血第26頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤尿路上皮原位癌(CIS)伴有乳頭狀或單一的乳頭狀癌是不良的預(yù)后之兆，5年內(nèi)可能有88％發(fā)展成浸潤性癌原發(fā)廣泛性有癥狀的原位癌有早期擴(kuò)散及浸潤的可能性，手術(shù)病例中

有60％的轉(zhuǎn)移率。第27頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤浸潤性尿路上皮癌:浸潤基底膜以下。依細(xì)胞核的間變程度而分為I-III級。不典型增生:不正常尿路上皮。其細(xì)胞和結(jié)構(gòu)不足以診斷為原位癌。第28頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤1.鱗狀細(xì)胞癌:惡性腫瘤細(xì)胞全部由鱗狀細(xì)胞構(gòu)成而沒有尿路上皮和腺上皮成分。鏡下多數(shù)為中等分化或分化好的腫瘤。具有明確的角化和細(xì)胞間橋，多數(shù)浸潤到肌層。腫瘤鄰近的膀胱上皮通常有鱗狀化生。疣狀癌為外生性分化好的鱗狀細(xì)胞癌，伴有輕度核不典型和乳頭狀瘤病。

A:Well-differentiatedinvasivesquamouscellcarcinoma.Islandsofcellsdemonstratingkeratinization,prominentcellborder,andnuclearpleomorphismarepresent.B:Squamouscellcarcinomawithfocalkeratinization.第29頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤2.腺癌:發(fā)生于膀胱上皮，沒有尿路上皮鱗狀上皮成分，非臍尿管來源。膀胱腺癌來源于尿路上皮的腺化生。3.臍尿管癌:通常為腺性惡性上皮腫瘤。位于膀胱頂部或臨近等部的膀胱前壁。腫瘤中心位于基層更深處。4.透明細(xì)胞腺癌:腺癌呈小管狀生長構(gòu)型，并且有透明細(xì)胞或釘突狀細(xì)胞特征。常見于尿道。第30頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤5.小細(xì)胞癌:與發(fā)生在肺中的的小細(xì)胞癌相同。A-B:Inpoorlydifferentiatedneuroendocrinecarcinoma,thecellsaresmall,ratheruniform,hyperchromatic,withnuclearmolding,scantcytoplasmandinconspicuousnucleoli.C:Approximatelyhalfofsmallcellcarcinomasareassociatedwithareasofurothelialcarcinomaandlessfrequentlysquamouscellcarcinoma.第31頁/共51頁病理學(xué)·膀胱上皮腫瘤惡性膀胱上皮腫瘤6.未分化癌7.癌肉瘤：由惡性上皮成分（癌）和惡性間葉成分（肉瘤）組成的惡性腫瘤。Sarcomatoidurothelialcarcinomashowinganundifferentiatedhigh-gradespindlecellneoplasmwithheterologouselementsofchondrosarcoma(right).第32頁/共51頁病理學(xué)·上皮異常布朗巢致密的圓的尿路上皮細(xì)胞團(tuán)，位于固有膜。腫瘤樣布朗巢團(tuán)與內(nèi)翻性乳頭狀瘤相似，內(nèi)翻性乳頭狀瘤有分支或相吻合的組織結(jié)構(gòu)特征。含有黏液的結(jié)腸型上皮細(xì)胞，被覆膀胱表面或在固有膜內(nèi)形成腺體。帶有杯狀細(xì)胞的結(jié)腸型上皮細(xì)胞構(gòu)成腺性化生。角化和非角化的鱗狀上皮代替移行上皮。腺性化生鱗狀化生第33頁/共51頁診斷臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡為50－70歲。男女比例為4：1。絕大多數(shù)以無痛肉眼血尿(PainlessHematuria)就醫(yī)。出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致。以尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊為起始病狀者，多數(shù)屬晚期。診斷成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛肉眼血尿時都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，其中膀胱腫瘤尤為多見。尿脫落細(xì)胞檢查(FISH)、膀胱鏡(Cystoscopy)、IVP、B超、CT、MRI等均有助發(fā)現(xiàn)腫瘤及侵潤深度、局部轉(zhuǎn)移病灶。第34頁/共51頁診斷無創(chuàng)、高效、準(zhǔn)確膀胱鏡尿腫瘤標(biāo)注物影像學(xué)檢查B超第35頁/共51頁診斷·B超常規(guī)篩查手段無創(chuàng)性輔助診斷第36頁/共51頁診斷·尿脫落細(xì)胞檢查常規(guī)篩查手段無創(chuàng)性靈敏度較差第37頁/共51頁診斷·普通膀胱鏡直視下操作診斷性檢查有創(chuàng)性第38頁/共51頁診斷·電子軟膀胱鏡優(yōu)勢：全方位觀察無盲區(qū)損傷小、疼痛輕視野成像清晰對體位要求低第39頁/共51頁診斷·尿腫瘤標(biāo)志物

靈敏度特異性創(chuàng)傷性價格NMP22★★★★★★★無★★☆膀胱鏡★★★★☆★★★★☆有★★★★尿脫落細(xì)胞★★★★★★★無★第40頁/共51頁診斷·影像學(xué)檢查CTMRI+DWI第41頁/共51頁診斷·CT常