糖尿病的藥物治療培訓

糖尿病的藥物治療培訓第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二主要內容概述糖尿病的類型糖尿病臨床表現糖尿病的診斷標準糖尿病的治療合理用藥與藥學監(jiān)護第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二概述糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組異質性代謝性疾病，為慢性或終身疾病。其由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質的代謝障礙為特征。糖尿病治療的目的在于減輕癥狀并將長期并發(fā)癥的發(fā)生風險降到最低?？捎锰腔t蛋白（HbAlc)作為2~3個月內血糖控制指標。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二病因和發(fā)病機制每個人的血液里都有一定濃度的葡萄糖，人體需要這些葡萄糖來提供能量。胰島素是胰腺分泌的一種激素，它可以幫助葡萄糖進入細胞提供能量。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病的類型第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病的臨床表現一、糖尿病的主要癥狀二、糖尿病的癥狀特點三、糖尿病的主要并發(fā)癥四、糖尿病的合并感染第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二一、糖尿病的主要癥狀多飲、多尿多食消瘦與體重減輕乏力、性欲減退、月經失調、皮膚瘙癢第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二二、糖尿病的癥狀特點Ⅰ型Ⅱ型起病年齡<30歲>40歲，有家族遺傳史起病方式急緩慢“三多一少”癥候群典型不典型，或無癥狀血糖與急性并發(fā)癥顯著升高，反復出現酮癥個別可出現低血糖胰島素和C肽水平低下，甚至檢測不出不足胰島功能基本喪失部分喪失心腦血管病變易出現大血管病變隨病程可出現慢性并發(fā)癥第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二三、糖尿病主要并發(fā)癥靶器官損傷1、糖尿病心肌病2、糖尿病高血壓3、糖尿病腎病4、糖尿病眼病5、糖尿病病足微血管和大血管病變糖尿病急性并發(fā)癥第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二四、糖尿病合并感染呼吸系統(tǒng)肺炎、結核、慢性支氣管炎、肺膿腫等泌尿系統(tǒng)尿路感染、腎盂腎炎、前列腺炎、陰道炎等皮膚軟組織癤、癰、壞疽和蜂窩組織炎肝膽系統(tǒng)膽囊炎、膽道感染、急慢性肝炎消化系統(tǒng)急性胃腸炎、胰腺炎其他感染口腔、耳、鼻、喉、闌尾炎、敗血癥、真菌感染等第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病的診斷標準糖尿病的實驗室檢查1、尿糖測定

利用葡萄糖的還原性將班氏定性夜中的高價銅還原為低價銅而使尿液變色，隨尿糖增高而發(fā)生顏色變化。2、耐糖實驗（OGTT)

口服葡萄糖75g,于空腹、服后0.5、1、1.5、2、3h取血測定，空腹血糖大于7.8mmol/L;2h血糖大于11.1mmol/L的為糖尿病。3、血漿胰島素測定

正常值：早空腹5~25uU/ml。

2型患者在葡萄糖負荷后，胰島素緩慢釋放；1型患者在葡萄糖負荷后胰島素分泌很少，甚至沒有。4、血清C肽測定

正常值：早空腹血清C肽值為0.8~3.0ug/L。1型患者常測不到。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病的診斷標準糖尿病的控制指標

單位：mmol/L測定指標理想控制較好控制一般控制未能控制空腹血糖（FPG)<6.1<7.2<8.3>8.3餐后2h血糖(PBG)<7.2<8.3<10.0>10.0糖化血紅蛋白(HbAlC)<6%6.5%~7.5%<8%>10%血漿膽固醇(CH)<5.16<5.93<6.46>6.45血漿三酰甘油(TG)<1.24<1.47<1.70>1.70高密度脂蛋白(HDL-ch)>1.60>0.90>0.90<1.0第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病的治療糖尿病治療的五架馬車第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二口服藥物治療磺酰脲類促泌劑格列奈類促泌劑雙胍類a-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類增敏劑二肽基肽酶-4抑制劑口服降糖藥大家族第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二磺酰脲類促泌劑降糖機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。適應證：有良好的胰島β細胞儲備功能、無胰島素血癥的2型非肥胖型。注意事項：易發(fā)生低血糖；長期服用可促使胰島功能進行性減退；體重增加；1型DM禁止單獨使用；急性感染、手術、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥禁用；嚴重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥禁用；肝、腎功能不全及對磺胺過敏者禁用。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二常用磺酰脲類降糖藥種類每日劑量（mg)分服次數主要不良反應甲苯磺丁脲1000~2000（最3000/d）2~3低血糖、消化道反應、過敏、白細胞少格列本脲5~10（最大15/d）1~2低血糖、消化道反應、過敏格列齊特80~240（最大320/d）1~3低血糖、消化道反應、過敏格列齊特緩釋片30~120（最大120/d）1低血糖、過敏格列吡嗪5~15（最大30/d）2~3低血糖、消化道反應、過敏格列吡嗪控釋片5~15（最大20/d）1低血糖、過敏格列喹酮90~120（最大180/d）2~3低血糖、消化道反應、過敏格列美脲1~4（最大6/d）1低血糖、消化道反應、過敏、肝功異常第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二非磺酰脲類促泌劑降糖機制：誘發(fā)胰島素分泌作用快速，對餐時、餐后血糖有顯著控制作用適應癥：適用于胰島β細胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病患者，經飲食控制和運動治療未能滿意控制高血糖者。注意事項：與二甲雙胍或a-葡萄糖苷酶抑制劑有協(xié)同作用，易出現低血糖；作用機制與磺酰脲類藥類似，與磺酰脲類藥不可聯合應用；乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，服用期間不宜嗜酒。常用藥物：種類每日劑量（mg)分服次數主要不良反應瑞格列奈1.5~123低血糖、胃腸化道反應、過敏、肝功異常那格列奈180~3603低血糖、皮疹、瘙癢、腹痛過敏、肝功異常第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二雙胍類降糖藥降糖機制：減少肝臟產生葡萄糖；促進肌肉攝取葡萄糖。適用人群：經飲食和運動治療尚未達標的2型肥胖型患者；尤其是伴高血脂、高三酰甘油血癥、高密度脂蛋白水平低者的首選。注意事項：通常2~3周才達降糖效果；乙醇抑制肝糖異生，增加其降糖效果；西咪替丁降低其在腎臟的排泄，使其濃度升高；聯合應用胰島素或強效降糖藥治療的患者，注意監(jiān)測血糖。常用藥物：種類每日劑量（mg)分服次數主要不良反應二甲雙胍1000~1500（最大2000/d）2~3消化道反應、乳酸性酸中毒、體重減輕第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二a-葡萄糖苷酶抑制劑降糖機制：對糖苷酶有高度親和力，延緩腸內的雙糖、低聚糖和多糖的釋放、延遲或減弱餐后的血糖水平上升，拉平晝夜的血糖曲線。適用人群：單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的患者的首選；2型患者餐后血糖高；1型患者聯合胰島素控制餐后血糖；注意事項：產氣增多，脹氣；與胰島素或磺酰脲類聯合應用可發(fā)生低血糖；餐前用液體吞服或就餐時與食物同服可減少胃腸道的刺激；同時接受胰島素或其他降糖藥治療者產生低血糖時須服葡萄糖而非普通食糖來調節(jié)血糖；DM合并肝病宜用葡萄糖苷酶抑制劑。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二種類每日劑量（mg)分服次數主要不良反應阿卡波糖50~3002~3腹脹、腸鳴音亢進、腹瀉、皮膚反應伏格列波糖0.63腹脹、腸鳴音亢進、腹瀉、皮膚反應常用a-葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮類增敏劑降糖機制：激活葡萄糖調節(jié)關鍵部位—PPAR-γ（過氧化物酶-增殖體活化受體-γ）；保護胰島β細胞，改善胰島素抵抗。適用人群：餐前血糖輕微升高，餐后明顯升高的2型患者之首選；胰島素抵抗明顯者。注意事項：1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心衰、肝功能不良不宜使用。常用藥物：種類每日劑量（mg)分服次數主要不良反應羅格列酮2~81~2肝功能異常、心衰、頭痛、上感、水腫吡格列酮15~451頭痛、肌痛、上感、水腫第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二二肽基肽酶-4抑制劑降糖機理：抑制GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）的降解，提高GLP-1濃度，改善飲食相關的胰島素分泌，抑制胰腺胰高血糖素分泌。適用人群：適用于大多數2型糖尿病患者。用藥注意：DPP-4抑制劑單用或DPP-4抑制劑+二甲雙胍效果優(yōu)于二甲雙胍；DPP-4抑制劑+二甲雙胍效果優(yōu)于格列美脲+二甲雙胍；不增加體重，保護胰島β細胞。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二常用DPP-4抑制劑類降糖藥種類每日劑量（mg)分服次數主要不良反應西格列汀100~2001肌痛、關節(jié)痛、高血壓、頭暈沙格列汀5~101上呼吸道感染、頭痛、低血糖利格列汀5~101鼻咽炎、低血糖維格列汀25~1001肌痛、關節(jié)痛、高血壓、低血糖第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二GLP-1受體激動劑早在上世紀60年代，有研究發(fā)現口服葡萄糖對胰島素分泌的促進作用明顯高于靜脈注射,這種額外的效應被稱為“腸促胰素效應”，這種“效應”所產生的胰島素占進食后胰島素總量的50%以上。隨著細胞和分子生物學的發(fā)展，腸促胰素這層神秘的面紗被慢慢揭開，研究證實,腸促胰素是人體內一種腸源性激素（由腸粘膜L細胞分泌）,在進食后,

腸促胰素以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島β細胞分泌胰島素,并減少胰島α細胞分泌胰高血糖素,從而降低血糖。2型糖尿病患者腸促胰素作用減退,因此GLP-1類似物可以作為2型糖尿病治療的一個重要靶點。GLP-1保護β細胞

，促進胰島β細胞的增殖和分化,抑制胰島β細胞凋亡,增加胰島β細胞數量；GLP-1作用于胰島α細胞,強烈地抑制胰高血糖素的釋放。

GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用，

即只有在血糖水平升高的情況下才發(fā)揮降糖作用，而在血糖水平正常時,則不會使其進一步降低。GLP-1的這種葡萄糖濃度依賴性降糖特性是其臨床應用安全性的基礎與保障,從而免除了人們對現有糖尿病治療藥物及方案可能造成患者嚴重低血糖的擔心。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二胰島素的制劑種類與特點類別制劑名稱代號維持時間（h)給藥時間超短效速效胰島素門冬或賴脯胰島素2~5(皮下）餐前10min短效普通胰島素R3~6(皮下、肌內）餐前15~30min中效低精蛋白鋅胰島素N12~18(皮下）餐前30~60min超長效地特胰島素、甘精胰島素6~24(皮下）睡前30~60min預混雙時相低精蛋白鋅24(皮下）預混胰島素中諾和靈30