膽道疾病的學習演示文稿

膽道疾病的學習演示文稿現在是1頁\一共有87頁\編輯于星期一優(yōu)選膽道疾病的學習現在是2頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是3頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)PTCD,ERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography).CT,MRI常用的輔助檢查方法現在是4頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病

膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性膽石病(癥)(Cholithiasis)分類:部位:概述:流行病學現在是5頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是6頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-膽囊結石膽固醇性和混合性結石多見女多于男綜合性因素致病現在是7頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-膽囊結石

臨床表現:

無癥狀(SilentStone20%~40%)

膽絞痛,消化道癥狀,Mirizzisyndrome,黃疸.

轉歸:

無癥狀,終身無致病,膽囊癌變,速發(fā)性膽囊管結石,膽源性胰腺炎現在是8頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-膽囊結石B超無癥狀的膽囊結石的治療問題:有爭議膽囊切除(OC.MC.LC)

膽總管探查指征:CBD擴張,CBD結石,腫瘤?黃疸與胰腺炎病史診斷和治療:現在是9頁\一共有87頁\編輯于星期一膽囊結石現在是10頁\一共有87頁\編輯于星期一Carcinoma,SeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunctionLaparoscopicCholecystectomy(LC)禁忌癥現在是11頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是12頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是13頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是14頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是15頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-膽管結石

原發(fā)性與繼發(fā)性肝外與肝內分類:現在是16頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-肝外膽管結石

病理:梗阻繼發(fā)感染梗阻性化膿性膽管炎,肝膿腫,胰腺炎(急,慢)

臨床表現:腹痛,發(fā)熱,黃疸(Charcot三聯癥)

體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊.

實驗室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.現在是17頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-肝外膽管結石的治療

手術原則:取盡結石,解除狹窄,通暢引流方法:膽總管探查引流:適應癥,“T”管放置于拔除的指征膽腸吻合:適應癥及方法(Roux-y)Oddi’s擴約肌成形及EST.現在是18頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-肝內膽管結石(Hepatolithiasis)

病因病理:感染,狹窄,膽汁代謝異常臨床表現:與肝外膽管結石相似,可無黃疸,

病史長者易合并膽管細胞癌治療:手術原則同肝外膽管結石

HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合),肝葉切除殘余結石反復膽道鏡取石現在是19頁\一共有87頁\編輯于星期一左肝內膽管結石現在是20頁\一共有87頁\編輯于星期一膽囊結石和肝內外膽管結石現在是21頁\一共有87頁\編輯于星期一膽總管下端結石和左肝內多發(fā)結石現在是22頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是23頁\一共有87頁\編輯于星期一左肝外葉切除、膽道鏡取石現在是24頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是25頁\一共有87頁\編輯于星期一左肝外葉切除現在是26頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-膽道感染

急性結石性膽囊炎:膽囊粘膜機械性損傷

病因:細菌感染,其他因素

病理:單純性,化膿性,壞疽性

鑒別診斷:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎.

治療:保守,手術:切除,切開

急癥手術指征:保守無效,膽囊明顯大,張力高,WBC>15000/mm3,結石嵌頓,穿孔現在是27頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-膽道感染急性非結石性膽囊炎病因:不明,危重病人,長期TPN,感染病人病理:與結石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療:

切除造瘺手術現在是28頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:結石,蛔蟲,腫瘤現在是29頁\一共有87頁\編輯于星期一肝總管結石和膽道蛔蟲癥現在是30頁\一共有87頁\編輯于星期一膽囊蛔蟲癥現在是31頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細菌繁殖膽管上皮炎癥潰瘍肝細胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫膽汁血液返流全身炎性反應綜合癥（SIRS)

多器官功能不全或衰竭細菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）

G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染現在是32頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯癥Charcot五聯癥（Reynolds五聯癥)

（+休克，中樞神經系統抑制表現）臨床表現：WBCPlateLF受損酸堿平衡失調，腎功能受損實驗室檢查：現在是33頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法：非手術治療：抗炎，抗休克，皮質激素應用，

PTCD、ENAD、EST

手術治療：力求簡單，盡量避免一期內引流治療現在是34頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG)

腫瘤性：腺瘤、腺癌…

非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：單發(fā)、無蒂、廣基、直徑>1cm.短期內迅速增大者影像學結果與病理的關系：治療隨診觀察、手術現在是35頁\一共有87頁\編輯于星期一膽囊息肉樣病變現在是36頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道腫瘤-膽囊癌

流行病學：占膽道疾病的0.4%~3.8%

女>男，年齡60歲病因：不明，誘因膽囊結石，腺瘤息肉，肉芽腫，腺肌癥等現在是37頁\一共有87頁\編輯于星期一分期：Nevin分期I粘摸原位癌II粘膜和肌層（無淋巴結轉移）III膽囊壁全層（無淋巴結轉移）IV膽囊壁全層（有淋巴結轉移）V侵犯肝或鄰近臟器治療：單純膽囊切除膽囊癌根治術（范圍）姑息手術療效：五年生存率<5%我院（）110例根治術后五年：13%膽道腫瘤-膽囊癌

病理：腺癌（80%）、未分化癌、鱗癌轉移途徑：淋巴轉移直接侵犯現在是38頁\一共有87頁\編輯于星期一膽囊腺癌現在是39頁\一共有87頁\編輯于星期一膽道腫瘤-膽管癌定義：左右肝管至膽總管下端相關疾?。航Y石，硬化性膽管癌，先天性膽管囊腫類型:

乳頭狀、結節(jié)狀、彌漫性腺癌（高分化、乳頭狀、低分化、未分化）典型癥狀：無痛性黃疸進行性加重Courvoisier’ssign治療：手術上段癌同膽囊癌下段癌同胰頭癌（Wipple）療效：>膽囊癌與胰腺癌我院（1992-2000）90例根治術后五年生存率23%現在是40頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管腫瘤現在是41頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是42頁\一共有87頁\編輯于星期一右肝管膽管癌現在是43頁\一共有87頁\編輯于星期一右肝管膽管癌行半肝切除術現在是44頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是45頁\一共有87頁\編輯于星期一膽管癌(Longmire分型)I型7%

低位中位高位II型8.5%

21.5%13.4%65.4%IIIa型6%IIIb型7.5%

IV型69%張柏和，2002年，195例姜小清,2007年,214例現在是46頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管癌分型及分期

(肝總管和左右肝管)

名稱分型或分期的依據1.Bismuth分型癌腫的解剖學部位2.Ⅳ分期法癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯程度3.T分期法癌腫部位及范圍、門靜脈是否受累、有無肝葉萎縮4.AJCC（pTNM）分期法手術后病理結果現在是47頁\一共有87頁\編輯于星期一BismuthH分型I型IIIa型IV型IIIb型II型（BismuthH,1988）現在是48頁\一共有87頁\編輯于星期一Gazzanign的Ⅳ分期法

Gazzanign分期依據I期腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯Ⅱ期腫瘤累及單側的門靜脈及肝動脈Ⅲ期

Ⅲa期：腫瘤累及一側肝動脈及門靜脈的分叉部；

Ⅲb期：腫瘤累及一側門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部現在是49頁\一共有87頁\編輯于星期一T分期法

T分期法依據T1期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，無門脈受累或肝葉萎縮T2期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，伴有同側肝葉萎縮，無門靜脈受累證據T3期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，同側門靜脈分支受累，伴有或無同側肝葉萎縮，無門靜脈主干受累(阻塞、浸潤)T4期出現下列情況者：①腫瘤累及左右肝管達雙側2級肝管；②門靜脈主干為腫瘤浸潤性包繞現在是50頁\一共有87頁\編輯于星期一AJCC膽管癌（pTNM）分期法分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1,T2N1,N2M0Ⅳa期T3任一M0Ⅳb期任一任一M1

①T1指癌腫侵犯膽管上皮下結締組織(Tla)或肌纖維層(Tlb)；T2指癌腫侵犯膽管肌纖維周圍結締組織；T3指癌腫累及鄰近組織。②N1指膽囊管、膽總管周圍和／或肝門部淋巴結轉移；N2指癌腫轉移至胰周、十二指腸旁、門靜脈周圍、腹腔干、腸系膜上淋巴結和／或胰十二指腸后淋巴結轉移。③M0指無遠處轉移；M1指有遠處轉移。現在是51頁\一共有87頁\編輯于星期一膽系腫瘤的實驗診斷方法血清：DBil(正常---800umol/L)、

CEA,CA19-9(90%>507u/ml)影像學：B超、CT,CTRCP、MRCP

ERCP、PTC、血管造影現在是52頁\一共有87頁\編輯于星期一腫瘤相關抗原檢測：迄今尚未發(fā)現與膽管癌密切相關的腫瘤標記物CEA、CA50和CA19-9在良惡性胰膽管疾病患者的血清和膽汁中均可升高以血清CA19-9價值較高，當CA19-9>100U/ml時診斷膽管癌的敏感性為75%、特異性為80%，公式CA19-9＋（CEA×40）對膽管癌的診斷準確率為86%在膽道感染得到控制時，血CA19-9>222U/ml時應高度懷疑為胰膽管癌現在是53頁\一共有87頁\編輯于星期一B超無創(chuàng)、可重復檢查為首選檢查肝內膽管中重度擴張、肝門區(qū)腫塊回聲現在是54頁\一共有87頁\編輯于星期一內鏡超聲可清晰地顯示膽管壁結構、肝門區(qū)腫塊、膽管壁外病變、局部轉移和血管受犯情況分辨率高、不受氣體干擾，可彌補B超的不足，但在上段膽管癌中應用價值不如中下段膽管癌現在是55頁\一共有87頁\編輯于星期一常規(guī)動態(tài)CT可清晰顯示肝內膽管擴張、肝門區(qū)腫塊、膽管和血管受犯范圍和程度、肝內外轉移情況和肝葉增大-萎縮綜合征無創(chuàng)、圖像清晰、分辨率高，對術前分期和切除可能性的判斷優(yōu)于B超；廣泛應用現在是56頁\一共有87頁\編輯于星期一CT示：肝內膽管擴張，呈“蝴蝶征”

現在是57頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管（結節(jié)型）：CT示肝門部結節(jié)狀軟組織塊影，增強后不規(guī)則中度強化

現在是58頁\一共有87頁\編輯于星期一螺旋CT血管成像重建后可獲得清晰的肝動脈、門靜脈血管成像圖無創(chuàng)，對判斷血管受犯、能否手術切除價值與彩超相近，可替代血管造影現在是59頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是60頁\一共有87頁\編輯于星期一MRI肝門區(qū)腫塊在T1加權時為低信號，T2加權時高信號，增強掃描可有強化軟組織分辨力和清晰度高于CT，無創(chuàng)、可任意斷層，但操作復雜、價格貴，現在是61頁\一共有87頁\編輯于星期一MRCP用MR的二維和三維立體成像技術獲取整個肝內外膽道樹的影像，對膽管受犯范圍和程度可作出精確判斷無創(chuàng)，無需膽道造影劑，不受血清膽紅素水平和肝內膽管“分割”影響，可替代PTC，應用價值高、值得推廣現在是62頁\一共有87頁\編輯于星期一正常膽道的磁共振膽道成像（MRCP）表現

現在是63頁\一共有87頁\編輯于星期一PTC肝內膽管在肝門區(qū)不規(guī)則截斷和充盈缺損，可清晰地顯示近段膽管的受犯范圍和程度，對判斷能否手術切除和術式選擇有一定價值可用于PTCD或放置鎳鈦記憶合金內支架不足：肝內膽管常呈“分割”現象，單側穿刺常不能獲得完整肝內膽道樹但為創(chuàng)傷性檢查，有出血、感染和膽瘺等并發(fā)癥；應用明顯減少，現在是64頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是65頁\一共有87頁\編輯于星期一ERCP能顯示遠段膽道系統，膽道不完全性梗阻時可顯示肝內膽管；當梗阻嚴重時，常不能顯示肝內膽道樹對肝門部膽管癌診斷價值不如PTC；可有膽道感染等嚴重并發(fā)癥，應用少；可經ERCP放置鎳鈦記憶合金內支架現在是66頁\一共有87頁\編輯于星期一現在是67頁\一共有87頁\編輯于星期一PET可清晰顯示小的病灶（<1cm）和轉移灶靈敏度高，對判斷有無轉移、能否切除等有較高價值，但費用昂貴現在是68頁\一共有87頁\編輯于星期一術前細胞組織學診斷：經PTCD或ERCP采用細針穿刺、細胞刷刷取細胞、膽汁脫落細胞和活檢鉗活檢等組織細胞學檢查方法診斷的陽性率為45～85％不足：敏感性較差，假陰性率高；并可出現膽漏、膽管炎等并發(fā)癥現在是69頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管癌的鑒別診斷良性疾病1）肝內膽管結石及狹窄2）原發(fā)性硬化性膽管炎3）Mirizzi綜合征，Matson綜合征,良性息肉4）手術后膽管狹窄惡性疾病1）轉移性腫瘤--胰癌、胃癌、淋巴系統腫瘤2）腫瘤侵犯--膽囊癌、膽囊管癌3）膽總管中下段癌、胰頭癌4）管腔阻塞--肝細胞癌、肝管內癌栓現在是70頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管癌（I型）現在是71頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管癌(II型)現在是72頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管癌（IIIa型）現在是73頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管癌（IIIb型）現在是74頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門部膽管癌（IV型）現在是75頁\一共有87頁\編輯于星期一膽管惡性腫瘤

硬化型----狹窄、閉塞結節(jié)型----隆起乳頭型----腫物、占位侵潤型----廣泛狹窄癌栓型----充盈缺損現在是76頁\一共有87頁\編輯于星期一提高肝門部膽管癌

手術切除率的幾點經驗

合理的手術方案

I，II型——肝門部膽管癌骨骼化切除+肝門膽管空腸吻合

IIIa/b型——肝門部膽管癌骨骼化切除+右/左半肝切除

+全尾狀葉+左/右肝門膽管空腸

IV型——肝門部膽管癌骨骼化切除+擴大右/左半肝切除

+全尾狀葉+左/右肝門膽管空腸或者肝門部膽管癌姑息切除+膽管內支架

+肝門板空腸吻合+手術后放療經驗現在是77頁\一共有87頁\編輯于星期一肝門膽管癌根治術現在是78頁\一共有87頁\編輯于星期一我們的經驗分兩步走，三項檢查法第一步：通過病史、化驗、B超篩選，確定為肝門阻塞性病變，排除結石、損傷、肝門部轉移性腫瘤現在是79頁\一共有87頁\編輯于星期一第二步：采用三項檢查：（1）血清CA19-9值測定（若>222U/ml）（2）電腦彩超（3）CT或MRI、MRCP如兩項以上檢查結果提示