董事聲明及承諾書上交所版

董事聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況1.上市公司名稱：2.上市公司股票簡稱：股票代碼：3.本人姓名：職務(wù)：4.別名：5.曾用名：6.出生日期：7.住址：8.國籍：9.擁有哪些國家或者地區(qū)的長期居留權(quán)（如合用）：10.專業(yè)資格（如合用）：11.身份證號(hào)碼：12.護(hù)照號(hào)碼（如合用）：13.配偶及近親屬的姓名、身份證號(hào)碼：配偶：父母：年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶14．最近五年的工作經(jīng)歷：二、是否有配偶、父母、年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。三、是否在其他公司任職？是□否□如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊資本、經(jīng)營范圍，以及您在該公司任職的情況。四、是否負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采用強(qiáng)制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。五、是否曾擔(dān)任破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或有類似情況的公司、公司的董事或者廠長、經(jīng)理，并對(duì)該公司、公司破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是□否□如是，請(qǐng)說明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、公司的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是□否□如是，請(qǐng)說明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權(quán)利？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。八、是否曾因違反《證券法》、《嚴(yán)禁證券欺詐行為暫行辦法》和《證券市場禁入暫行規(guī)定》等證券市場有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章而受到行政處罰？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。九、是否存在《公司法》、《公務(wù)員法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文獻(xiàn)規(guī)定的不得擔(dān)任公司董事的其他情形？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。十、除第七、八條以外，是否曾因違反其他法律、法規(guī)而受到刑事、行政處罰或者正在處在有關(guān)訴訟程序中？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。十一、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定正受到中國證監(jiān)會(huì)的調(diào)查或者涉及有關(guān)行政程序？是否曾因違反《上海證券交易所股票上市規(guī)則》或《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》而受到懲戒？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品種？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。十三、過去或者現(xiàn)在是否在上市公司或其控股子公司擁有除前項(xiàng)以外的其他利益？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。十四、是否參與過中國證監(jiān)會(huì)和上海證券交易所組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。十五、是否已明確知悉作為上市公司的董事，就公司向股東和社會(huì)公眾提供虛假或者隱瞞重要事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，或者對(duì)依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其別人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，對(duì)其負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員，將被追究刑事責(zé)任？是□否□十六、是否已明確知悉作為上市公司的董事，違反對(duì)公司的忠實(shí)義務(wù)，運(yùn)用職務(wù)便利，操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益遭受特別重大損失的，將被追究刑事責(zé)任：（一）無償向其他單位或者個(gè)人提供資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供擔(dān)保，或者無合法理由為其他單位或者個(gè)人提供擔(dān)保的；（五）無合法理由放棄債權(quán)、承擔(dān)債務(wù)的；（六）采用其他方式損害上市公司利益的。是□否□十七、除上述問題所涉及的信息外，是否有需要聲明的其他事項(xiàng)，而不聲明該等事項(xiàng)也許影響您對(duì)上述問題回答的真實(shí)性、完整性或者準(zhǔn)確性？是□否□如是，請(qǐng)具體說明。本人（正楷體）鄭重聲明：上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大漏掉。本人完全明白作出虛假聲明也許導(dǎo)致的后果。上海證券交易所可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本人是否適合擔(dān)任上市公司的董事。聲明人（署名）：日期：此項(xiàng)聲明于年月日在（地點(diǎn)）作出。見證律師：日期：第二部分承諾本人（正楷體）向上海證券交易所承諾：一、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守國家法律、法規(guī)和規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)義務(wù)和勤勉義務(wù)；二、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守中國證監(jiān)會(huì)發(fā)布的規(guī)章、規(guī)定和告知等有關(guān)規(guī)定；三、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守《上海證券交易所股票上市規(guī)則》和上海證券交易所發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、規(guī)定和告知等；四、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守《公司章程》；五、本人接受上海證券交易所的監(jiān)管，涉及及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)上海證券交易所向本人提出的任何問題，及時(shí)提供《上海證券交易所股票上市規(guī)則》規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及規(guī)定提供的其他文獻(xiàn)的正本或者副本，并出席本人被規(guī)定出席的任何會(huì)議；六、本人授權(quán)上海證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會(huì)報(bào)告；七、本人將按規(guī)定參與中國證監(jiān)會(huì)和上海證券交易所組織的專業(yè)培訓(xùn)；八、本人如違反上述承諾，樂意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任；九、本人在執(zhí)行職務(wù)過程中，假如與上海證券交易所發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由上海證券交易所住所地法院管轄。承諾人（署名）：日期：