董事聲明及承諾書上交所版

董事聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況1.上市公司名稱：2.上市公司股票簡稱：股票代碼：3.本人姓名：職務：4.別名：5.曾用名：6.出生日期：7.住址：8.國籍：9.擁有哪些國家或者地區(qū)的長期居留權（如合用）：10.專業(yè)資格（如合用）：11.身份證號碼：12.護照號碼（如合用）：13.配偶及近親屬的姓名、身份證號碼：配偶：父母：年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶14．最近五年的工作經(jīng)歷：二、是否有配偶、父母、年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監(jiān)事、高級管理人員？是□否□如是，請具體說明。三、是否在其他公司任職？是□否□如是，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍，以及您在該公司任職的情況。四、是否負有數(shù)額較大的到期未清償債務，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應當償付的債務，或者被法院采用強制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是□否□如是，請具體說明。五、是否曾擔任破產(chǎn)清算、關停并轉(zhuǎn)或有類似情況的公司、公司的董事或者廠長、經(jīng)理，并對該公司、公司破產(chǎn)負有個人責任？是□否□如是，請說明具體情況和是否負有個人責任。六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉的公司、公司的法定代表人，并負有個人責任？是□否□如是，請說明具體情況和是否負有個人責任。七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權利？是□否□如是，請具體說明。八、是否曾因違反《證券法》、《嚴禁證券欺詐行為暫行辦法》和《證券市場禁入暫行規(guī)定》等證券市場有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章而受到行政處罰？是□否□如是，請具體說明。九、是否存在《公司法》、《公務員法》等有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文獻規(guī)定的不得擔任公司董事的其他情形？是□否□如是，請具體說明。十、除第七、八條以外，是否曾因違反其他法律、法規(guī)而受到刑事、行政處罰或者正在處在有關訴訟程序中？是□否□如是，請具體說明。十一、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查或者涉及有關行政程序？是否曾因違反《上海證券交易所股票上市規(guī)則》或《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》而受到懲戒？是□否□如是，請具體說明。十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品種？是□否□如是，請具體說明。十三、過去或者現(xiàn)在是否在上市公司或其控股子公司擁有除前項以外的其他利益？是□否□如是，請具體說明。十四、是否參與過中國證監(jiān)會和上海證券交易所組織或者認可的證券業(yè)務培訓？是□否□如是，請具體說明。十五、是否已明確知悉作為上市公司的董事，就公司向股東和社會公眾提供虛假或者隱瞞重要事實的財務會計報告，或者對依法應當披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴重損害股東或者其別人利益，或者有其他嚴重情節(jié)的，對其負有直接責任的主管人員和其他直接負責人員，將被追究刑事責任？是□否□十六、是否已明確知悉作為上市公司的董事，違反對公司的忠實義務，運用職務便利，操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益遭受特別重大損失的，將被追究刑事責任：（一）無償向其他單位或者個人提供資金、商品、服務或者其他資產(chǎn)的；（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務或者其他資產(chǎn)的；（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供資金、商品、服務或者其他資產(chǎn)的；（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供擔保，或者無合法理由為其他單位或者個人提供擔保的；（五）無合法理由放棄債權、承擔債務的；（六）采用其他方式損害上市公司利益的。是□否□十七、除上述問題所涉及的信息外，是否有需要聲明的其他事項，而不聲明該等事項也許影響您對上述問題回答的真實性、完整性或者準確性？是□否□如是，請具體說明。本人（正楷體）鄭重聲明：上述回答是真實、準確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或者重大漏掉。本人完全明白作出虛假聲明也許導致的后果。上海證券交易所可依據(jù)上述回答所提供的資料，評估本人是否適合擔任上市公司的董事。聲明人（署名）：日期：此項聲明于年月日在（地點）作出。見證律師：日期：第二部分承諾本人（正楷體）向上海證券交易所承諾：一、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守國家法律、法規(guī)和規(guī)章等有關規(guī)定，履行忠實義務和勤勉義務；二、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的規(guī)章、規(guī)定和告知等有關規(guī)定；三、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守《上海證券交易所股票上市規(guī)則》和上海證券交易所發(fā)布的其他業(yè)務規(guī)則、規(guī)定和告知等；四、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守《公司章程》；五、本人接受上海證券交易所的監(jiān)管，涉及及時、如實地答復上海證券交易所向本人提出的任何問題，及時提供《上海證券交易所股票上市規(guī)則》規(guī)定應當報送的資料及規(guī)定提供的其他文獻的正本或者副本，并出席本人被規(guī)定出席的任何會議；六、本人授權上海證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報告；七、本人將按規(guī)定參與中國證監(jiān)會和上海證券交易所組織的專業(yè)培訓；八、本人如違反上述承諾，樂意承擔由此引起的一切法律責任；九、本人在執(zhí)行職務過程中，假如與上海證券交易所發(fā)生爭議提起訴訟時，由上海證券交易所住所地法院管轄。承諾人（署名）：日期：