肝門膽管癌護(hù)理查房

肝門膽管癌護(hù)理查房第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二一般資料床號：12姓名：王某某性別：男年齡：70入院日期：2014年7月15日入院診斷：膽管癌第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二主訴乏力納差1月余，伴皮膚鞏膜黃染2周第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)病史患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，無皮膚鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，與腹脹腹痛，無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)高熱，小便成呈深褐色，大便無明顯變化，近一月來無明顯改善。2周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，并伴有明顯瘙癢，無高熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹?；颊呋疾∫詠砩裰厩澹窨?，體溫平，飲食差，大便正常，小便顏色較深，尿量正常，體重?zé)o明顯變化。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二體格檢查T:37P:80次/分R:20次/分BP：130/70mmHg

神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌，蜘蛛痣。投入無畸形，鞏膜黃染、眼球無突出、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，聽力正常、外耳道無分泌物、耳廓、乳突無壓痛鼻中隔無偏曲、鼻翼無扇動、鼻竇區(qū)無壓痛口唇紅潤光澤、口腔無特殊氣味、伸舌居中、扁桃體無腫大、腮腺正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率80次/分，律齊。腹部平軟，無壓痛反跳痛，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門集生殖器未檢，四肢脊柱無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）。第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二既往史疾病史：07年鼻咽癌行放射治療1月余

08年膽囊結(jié)石行開腹膽囊切除術(shù)糖尿病病史3年余，目前飲食控制

否認(rèn)考血壓病史傳染病史：否認(rèn)過敏史：否認(rèn)重要藥物使用史：否認(rèn)預(yù)防接種史：否認(rèn)輸血史：否認(rèn)第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查CT外院（2014-07-15）膽總管區(qū)可見結(jié)節(jié)狀高密度影，膽總管下段可見結(jié)節(jié)狀高密度影。診斷為：膽總管區(qū)高密度影，考慮解釋不除外，膽總管下段結(jié)石可能性大，建議MRCP。MRI（2014-7-20）肝門膽總管、肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張；增強(qiáng)后上述結(jié)節(jié)灶動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化。診斷：肝門膽管MT，合并肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二?？茩z查神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜可見黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，腹部平軟無壓痛反跳痛，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分.第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二血常規(guī)：2014-07-22，白細(xì)胞升高出凝血功能：凝血時間延長肝功能：總膽紅素明顯升高（黃疸）堿性硫酸酶顯著升高（膽汁淤積）

r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高（膽汁排泄受阻）＊X線：兩側(cè)胸腔積液（右側(cè)明顯），右肺炎癥可能第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍術(shù)前診斷：膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石，肝門膽管癌可能術(shù)中診斷：膽囊切除術(shù)后，膽囊殘株癌侵犯肝門、肝膽總管麻醉方法：全麻麻醉術(shù)后帶管：胃管、導(dǎo)尿管、止痛泵、頸靜脈、吸氧第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二PTCD術(shù)前診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸術(shù)中診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸麻醉方法：局部麻醉術(shù)后帶管：PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二膽道Stent植入術(shù)術(shù)前診斷：膽管MT術(shù)中診斷：膽管MT麻醉方法：局部麻醉術(shù)后帶管：PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二飲食情況低脂糖尿病普食禁食低脂糖尿病流質(zhì)糖尿病流質(zhì)糖尿病半流第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理級別I級III級第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二解剖位置左肝管：細(xì)長，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.3mm，與肝總管約成100°角，故膽汁引流比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。右肝管：較短，幾乎接近垂直位，平均長8.8mm，管徑3.5mm。短、粗，且與肝總管約成129°角，故膽汁引流比較通暢。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病因有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病理HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：

1.乳頭狀癌呈息肉狀向管腔內(nèi)生長

2.結(jié)節(jié)狀癌

小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀

3.彌漫性癌

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄

其中，硬化型癌，最常見者，占64%-70%。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二肝門部膽管癌按癌細(xì)胞分化程度和細(xì)胞類型可分為：

腺鱗癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌

高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。膽管壁的慢性炎癥引起的纖維組織增生有時很難與分化良好的膽管癌區(qū)別。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)癌腫對肝動脈、門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：局限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；Ⅱ期：累及單側(cè)的門靜脈及肝動脈；

a期：累及一側(cè)肝動脈及門靜脈的分叉部；Ⅲ期：

b期：累及一側(cè)門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部。第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二肝門膽管周圍血管、淋巴和脂肪組織豐富，有腹腔神經(jīng)叢纖維。因此，癌細(xì)胞可經(jīng)多通道向肝內(nèi)及十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散和蔓延，雖較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但也是其難以根治和容易復(fù)發(fā)的主要原因。其主要病理特點為：①大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞；②組織學(xué)上多為腺癌；③癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤；④易向周圍組織浸潤而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大；⑤常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)肝門膽管癌好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。（78歲）由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異臨床表現(xiàn)，不易引起病人及外科醫(yī)生的重視。早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)阻塞性黃疽的癥狀和體征。最使病人注意的是進(jìn)行性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降，這是HCCA特征性的臨床征象。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二肝門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤位置深、起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征。臨床上常以黃疸作為HCCA的首選癥狀，以患者出現(xiàn)黃疸的時間作為疾病開始的時間。

黃疸表現(xiàn)為迅速加深的無痛性梗阻性黃疽，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深，且很少有波動。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進(jìn)行性惡化。

血清膽紅素顯著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者則全身情況惡化更為迅速，最后出現(xiàn)肝昏迷、肝功能衰竭。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二診斷肝門膽管癌的經(jīng)典診斷模式為：黃疸+肝內(nèi)膽管擴(kuò)張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門部占位病變診斷并不困難，但由于早期臨床表現(xiàn)呈非特征性，發(fā)現(xiàn)時多已屬中晚期，若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診，對提高切除治愈率具有積極意義。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療目前治療肝門膽管癌最有效的方法仍為手術(shù)切除，化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療和介入治療。手術(shù)根治性切除術(shù)左、右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)姑息性手術(shù)置管引流術(shù)

U管引流（國外）外引流術(shù)原位肝移植術(shù)(OLT)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)后肝門部膽管癌根治性切除療效明顯優(yōu)于姑息性切除，姑息性切除療效優(yōu)于單純引流。因此，疑似或確診病例，除有明確手術(shù)禁忌癥外，應(yīng)積極行手術(shù)探查，爭取行根治性切除。對無法手術(shù)者，積極行PTCD、ENBD引流或采取介入方法經(jīng)PTCD、ERCP放置支架，以期延長生命，提高生存質(zhì)量。隨著擴(kuò)大根治術(shù)臨床推廣，切除范圍大，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥增多，死亡率高。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理診斷1.焦慮與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會地位改變有關(guān)。2.疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。4.體液過多：腹水可能與肝功能損傷、門靜脈高壓有關(guān)。5.阻塞性黃疸由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。6.低效型呼吸形態(tài)（氣促）與腹水和肺部感染有關(guān)7.潛在并發(fā)癥第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理措施1.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2.緩解疼痛

（1）臥床休息，取舒半臥位以減少腹部張力，深呼吸，分散注意力等。（2）必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。3.營養(yǎng)支持（1）營造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當(dāng)時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素（3）不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二4.腹水的護(hù)理

（1）按病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物，少食多餐，以減輕消化道負(fù)擔(dān)。（2）皮膚護(hù)理患者腹部皮膚膨隆，緊繃發(fā)亮，變薄，很容易擦傷引起感染。護(hù)理上要注意保持皮膚清潔和完整性?；颊叽捤傻拿拶|(zhì)內(nèi)衣，如臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。保持床單位干燥，平整。定時翻身，每２ｈ一次。防止發(fā)生褥瘡。如有皮膚瘙癢不可手抓，及時給予止癢處理，防止皮膚感染。（3）觀察尿量準(zhǔn)確記錄２４ｈ尿量，每小時不少于4０～５０ｍｌ，如尿少，給予利尿劑。尿量過多應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)紊亂。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二5.阻塞性黃疸

皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。6.低效型呼吸形態(tài)的護(hù)理（1）病人清醒，待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。（2）通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的新鮮。（3）給以吸氧3L/min，監(jiān)測動脈血氧飽和度。（4）給以病人拍背，鼓勵病人早期翻身、活動，遵醫(yī)囑給予化痰藥物，使病人將痰咳出。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二潛在并發(fā)癥HCCA患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時直接導(dǎo)致死亡。

1．腹腔大出血

2．膽瘺

3．肝功能衰竭

4．急性腎功能衰竭

5．應(yīng)激性潰瘍出血

6.感染

7.壓瘡第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理措施（一）、術(shù)前護(hù)