腰腿痛鑒別診斷和相關(guān)治療

腰腿痛鑒別診斷和相關(guān)治療第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二概述

腰腿痛是臨床上非常多見的疾病，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示：我國腰腿痛患者已達(dá)2億之多，其中椎間盤脫出為15.2%。有資料顯示30~40歲59.1%患腰腿痛，50~60歲為71%，60歲以上達(dá)82%。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二解剖生理基礎(chǔ)腰腿痛損害部位主要集中在腰背部肌肉,神經(jīng),骨骼等組織，特別是骶叢是主要受損神經(jīng)組織。骶叢是由腰骶干、骶、尾神經(jīng)前支編織而成，在骨盆內(nèi)位于梨狀肌的前面，其分支有：

1：臀神經(jīng)（L4~S1）在梨狀肌上孔出骨盆，在臀中小肌之間穿出，支配臀上部肌，損害時(shí)大腿不能外展、內(nèi)旋。

2：臀下神經(jīng)（l4—S2）在梨狀肌下孔出骨盆，

第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二解剖生理基礎(chǔ)支配臀大肌。

3：陰部神經(jīng)（L4~S3）支配會(huì)陰、肛門外括約肌。

4：坐骨神經(jīng)（L4~S3）是全身最大的神經(jīng)，自梨狀肌下孔出骨盆，在臀大肌深部，股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨神經(jīng)結(jié)節(jié)之間，降至大腿后面，在腘窩上分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。脛神經(jīng)支配小腿后肌群與小腿后第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二解剖生理基礎(chǔ)

及足背外側(cè)皮膚。腓總神經(jīng)支配小腿前外側(cè)肌群，小腿及足背感覺。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二腰痛的分類按發(fā)病的緩急分類：發(fā)病時(shí)間小于2周為急性，大于2周小于6周為亞急性，大于6周為慢性。慢性多為急性期治療不當(dāng)，生理因素軀體化使疼痛加劇甚至轉(zhuǎn)化所致。按發(fā)病的機(jī)理分類：

1.機(jī)械性的脊柱疾病，占97%，其中腰肌損傷最多（70%），椎間盤突出（14%），椎管狹窄（13%）。

2.非機(jī)械性的脊柱疾病，占1%，其中腫瘤（0.7%），第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二腰腿痛的分類感染（0.01%），炎性關(guān)節(jié)炎（0.3%）。

3.內(nèi)臟疾病，占2%。按發(fā)病的生理系統(tǒng)分類：

1.脊柱疾患：包括脊柱的創(chuàng)傷和勞損，椎間盤脫出，椎管狹窄，脊柱腫瘤，炎癥感染和畸形。

2.神經(jīng)疾患：中樞神經(jīng)腫瘤，蛛網(wǎng)膜粘連，神經(jīng)纖維瘤，馬尾綜合癥。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二腰腿痛的分類3.血管疾患：血栓性動(dòng)脈炎，腹主動(dòng)脈瘤。

4.臟器疾患：胰腺痛，直腸痛，泌尿系結(jié)石或膿腫,如婦科炎癥，腫瘤及后腹膜腫瘤。

5.社會(huì)心理因素：抑郁癥，癔癥。按病變的部位分類：

1.椎管內(nèi)疾患：椎間盤病變，椎管狹窄，脊柱腫瘤，脊柱結(jié)第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二腰腿痛的分類核，脊膜囊腫，膨出，多發(fā)性硬化。

2.椎管外疾患：腰脊神經(jīng)后支源性下腰痛，骶髂關(guān)節(jié)疾患，強(qiáng)直性脊柱炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，盆腔疾患，腰肌損傷。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二診斷診斷一般考慮順序：1.是否為腰背部疾病，其他系統(tǒng)比例很少約占2%。2.是否為少見嚴(yán)重的疾病如：馬尾神經(jīng)綜合癥，非機(jī)械性脊柱疾病。3.是否為單純性和神經(jīng)根源性痛。4.是否為急性損傷導(dǎo)致。注意疼痛的性質(zhì)：酸痛：腰椎退變，慢性勞損。夜間痛，劇烈灼痛：脊柱腫瘤第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二診斷

放射痛，間歇痛：椎間盤突出。運(yùn)動(dòng)痛：椎管內(nèi)病變靜息痛：牽涉性定位模糊，椎管外病變。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二坐骨神經(jīng)痛定義：沿坐骨神經(jīng)通路致分布區(qū)的疼痛即在臀部，大腿后側(cè)，小腿后外側(cè)及足外外側(cè)疼痛，這是多種疾病引起的綜合征。病因：原發(fā)性與繼發(fā)性原發(fā)性：坐骨神經(jīng)炎臨床少見，多有牙，鼻，扁桃體第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二坐骨神經(jīng)痛等感染經(jīng)血液侵及神經(jīng)外衣，多與肌炎及纖維織炎伴同，寒冷，潮濕是誘因。繼發(fā)性：坐骨神經(jīng)通路受鄰近組織影響引起。又分為根性和干性。

第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二坐骨神經(jīng)痛

根性為椎管內(nèi)病變，椎間盤脫出，椎管腫瘤，脊柱骨關(guān)節(jié)痛，骨腫瘤，骨結(jié)核，損傷，蛛網(wǎng)膜炎在椎間孔區(qū)壓迫神經(jīng)根引起。干性主要是椎管外腰骶神經(jīng)叢及神經(jīng)干鄰近的病變。骶髂關(guān)節(jié)炎，結(jié)核，轉(zhuǎn)移癌，腰大肌膿腫,髖關(guān)節(jié)炎，盆腔炎，

第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二坐骨神經(jīng)痛腫瘤，子宮壓迫，外傷，糖尿病動(dòng)脈炎等影響。臨床表現(xiàn)：中年男性多見，急性起病，個(gè)別緩慢起病，多為單側(cè)。疼痛常先下腰背疼痛，僵直感，數(shù)日后沿坐骨神經(jīng)通路劇烈疼痛，個(gè)別在數(shù)周短暫行走運(yùn)動(dòng)痛，漸漸加重由臀向足部放射性劇痛。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)

坐骨孔，股后，腘點(diǎn)，踝點(diǎn)壓痛。病人常健側(cè)臥位，病側(cè)髖膝關(guān)節(jié)微屈，站立時(shí)身體偏向健側(cè)，病側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)微屈，造成脊柱側(cè)凸向健側(cè)。病側(cè)拉塞格征（+），病側(cè)踝反射減弱，小腿外側(cè)淺感覺減退，拇長伸肌乏力。腰部X光，CT,MRI,EMG,血常規(guī)，血沉等助于診斷。

第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二治療脫水劑：減輕水腫神經(jīng)營養(yǎng)劑應(yīng)用對(duì)癥治療理療，臥床休息第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二椎管狹窄征病因：可由多種病因引起，椎間盤病變，椎管內(nèi)組織病變等均可引起。臨床表現(xiàn)：間歇性坡行，臥位，坐位均正常。站立行走可誘發(fā)，騎車可行100里，行走不能100米。年齡大于或等于65歲。體征與坐骨神經(jīng)痛相似。腰過伸時(shí)疼痛加劇。治療：1.保守治療。2.手術(shù)治療第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二滑囊嵌頓征滑囊嵌頓征也稱小關(guān)節(jié)紊亂征或小關(guān)節(jié)交鎖，突然腰部劇痛，腰部前屈，不能伸直。一般彎腰拿東西時(shí)，疼痛發(fā)作，可反復(fù)發(fā)作，脊椎C7，T12，L5，S5，及尾椎骨構(gòu)成，1個(gè)椎體，2個(gè)椎板和椎弓根，2對(duì)上下關(guān)節(jié)突，2個(gè)橫突和1個(gè)棘突。椎骨間有椎間盤，關(guān)節(jié)突和韌帶相連。椎間上下關(guān)節(jié)突形成后關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)，腰5上下關(guān)節(jié)囊松弛，在前屈與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中使關(guān)節(jié)第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二滑囊嵌頓征關(guān)節(jié)突間隙張開，關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓吸入滑囊，伸直使滑囊被嵌頓于關(guān)節(jié)面之間，受到損傷引起腰劇痛，中年人椎間盤變薄，椎間隙變窄，后關(guān)節(jié)變松和關(guān)節(jié)囊變松，易發(fā)生滑囊嵌頓?；で额D后為減輕嵌頓滑膜受壓，腰大肌產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，使腰部處于前屈位，病人站立時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲，腰椎后突伸直困難，強(qiáng)使伸直劇痛。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二滑囊嵌頓征治療：1.手法2.側(cè)臥位扭腰法。3.坐位腰部搬推法。

4.腰背肌，腹肌鍛煉。5.背對(duì)背，背復(fù)位法.6.止痛劑第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二生殖股神經(jīng)痛生殖股神經(jīng)由組成，從腹股溝中下三分之一向會(huì)陰部及下肢內(nèi)側(cè)延伸，止于膝以上。疼痛從下腰，臀，下腹向會(huì)陰部及下肢內(nèi)側(cè)放射，在腹股溝中下1/3處壓痛明顯。治療：1.可以用止痛劑及封閉治療。

2.可尋找病因，盆腔病變。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二臀上皮神經(jīng)痛

臀上皮神經(jīng)由組成。分布與臀外上1/4處，疼痛，抬腿，外展可加重。治療：止痛劑應(yīng)用第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二股外側(cè)皮神經(jīng)炎股外側(cè)皮神經(jīng)由組成，由髂嵴下10cm出皮，支配股外側(cè)皮膚，損害是表現(xiàn)疼痛麻木。治療：營養(yǎng)神經(jīng)劑應(yīng)用，髂前上棘下10cm.第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二腰肌勞累腰肌過度收縮可引起腰部肌肉起點(diǎn)輕度撕裂傷，多次重復(fù)的輕度損傷可誘發(fā)勞損而形成局限水腫，充血，粘連等無菌性炎癥，最終發(fā)生肌肉痙攣，攣縮，緊張及加劇局部及附近的無菌炎癥，最長發(fā)生的部位為骶棘肌上的附著點(diǎn)，腰大肌橫突上的起點(diǎn)及腰背區(qū)筋膜等。臨床表現(xiàn)：多為靜臥狀態(tài)下加重，活動(dòng)后改善，局限在腰部，臀部及股外側(cè)。髂脊與大粗隆連線中央及附近可找到明顯壓疼點(diǎn)。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二腰肌勞累治療原則：理療，按摩，牽引，針灸[脾俞,大腸俞.]第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕性腰背痛是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要癥狀。臨床表現(xiàn)：40歲以下，家族史，晨僵，活動(dòng)后緩解，踝關(guān)節(jié)疼痛。此外尚有虹膜炎。

X線有特征性改變。治療：主要治療類風(fēng)濕。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二馬尾綜合癥單側(cè)或雙側(cè)腿痛麻木癥狀，尿儲(chǔ)留或失禁。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二脊柱急性腫瘤年齡大于五十歲，癌癥病史，無法解釋的體重減輕（半年減少4.5KG以上）保守治療一個(gè)月無效，臥床休息不減輕。多為胸肺，前列腺，盆腔轉(zhuǎn)移。ECT檢查，CT,MRI,X光有效。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二其他骶髂關(guān)節(jié)?。骸?”試驗(yàn)陽性，X光片異常。盆腔炎：婦女，定位模糊。沉痛。尾骨痛：特殊體檢伸肌結(jié)節(jié)炎..下肢上樓疼,腹股溝下端壓疼.

第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二特殊體檢胸腹墊枕試驗(yàn)：胸部墊枕試驗(yàn)陽性，多為椎管內(nèi)病變。腹部墊枕試驗(yàn)陽性，多為椎管外病變。腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)：彎向患側(cè)，腰骶部深層疼痛，并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻。本試驗(yàn)陽性—椎管內(nèi)病變。彎向健側(cè)：患側(cè)腰部疼痛-----椎管外病變第31頁，共33頁，2023年，2月2