胸部損傷的護(hù)理

胸部損傷的護(hù)理第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

教學(xué)目標(biāo)：

掌握：1、胸腔閉式引流的護(hù)理措施

2、指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳嗽方法熟悉：1、肋骨骨折及氣胸的臨床表現(xiàn)2、肋骨骨折的護(hù)理措施了解：肋骨骨折的病理生理第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胸部損傷定義：胸部損傷由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致。包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、心臟損傷等，有時可合并腹部損傷。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二一、解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨肌群、軟組織、皮膚

胸部胸膜--臟、壁層

臟器--心、肺、食管、氣管

、主動脈、

大血管、迷走神經(jīng)、作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能生理：

正常胸膜內(nèi)呈負(fù)壓，約-8~-10cmH2O，如果負(fù)壓消失，肺即萎縮，所以在胸部損傷或開胸后，保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓至關(guān)重要。第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

胸部的解剖生理

第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胸膜第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二 二、胸部損傷分類胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，可分為：

閉合性損傷：開放性損傷：

第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息

第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二利器、火器開放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環(huán)損傷衰竭、死亡第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二常見臨床表現(xiàn)第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二（ 一）肋骨骨折

人群：中老年人分類：單根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折部位：多見第4-7肋骨骨折(長,薄)

第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二1.病因第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二2.臨床表現(xiàn)

局部疼痛，深呼吸咳嗽或變動體位時加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，發(fā)紺，休克等，受傷處胸壁腫脹，壓痛，骨折移位時可觸及骨擦音，多根多出處肋骨骨折可見反常呼吸，病人常伴有明顯呼吸困難，刺破肺出現(xiàn)血氣胸表現(xiàn)。第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二反常呼吸運動第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二3.處理原則

1）閉合性單處肋骨骨折A.鎮(zhèn)痛——采用藥物或肋間神經(jīng)阻滯。B.固定胸廓——胸帶或?qū)捘z布C.防治并發(fā)癥——鼓勵病人咳嗽排痰。2）多根多處肋骨骨折固定軟化胸壁，現(xiàn)場急救可用手掌或堅硬的墊子施壓于軟處胸壁，錯位較大的病人采用內(nèi)固定法。3）開放性肋骨骨折清創(chuàng)，固定骨折斷端，如胸膜腔已刺破行胸腔閉式引流。第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二（二）氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣病因：多因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致分為：閉合性、開放性和張力性第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二1、臨床表現(xiàn)

1）閉合性氣胸少量積氣，肺萎縮<30%，無明顯癥狀，大量積氣常有明顯呼吸困難，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。2）開放性氣胸常有明顯呼吸困難，甚至休克，傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。3）張力性氣胸嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺，大汗淋漓，意識障礙等，常有皮下氣腫，叩診高度鼓音，呼吸音消失。第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二2、處理原則

1）閉合性氣胸:少量，肺萎縮<10%，自行吸收，大量肺萎縮>50%，行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。2）開放性氣胸立即封閉傷口，送醫(yī)院后給吸氧，補充血容量，清創(chuàng)縫合傷口，胸腔閉式引流等。如有胸內(nèi)器官損傷或進(jìn)行性出血，需開胸探查。3）張力性氣胸可迅速致死，搶救要爭分奪秒，立即胸膜腔排氣減壓，可用一個或幾個粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸腔。轉(zhuǎn)運過程中于插入針頭的接頭處綁一個橡膠手指套，頂端剪1cm開口，可起活瓣作用。送達(dá)醫(yī)院后吸氧，胸腔閉式引流。第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二（三）血胸胸膜腔內(nèi)積血稱之為血胸。常與氣胸同時存在，稱血氣胸。第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二1、臨床表現(xiàn)

少量血胸（成人0.5L），無明顯癥狀。中量血胸（成人0.5L~1L）和大量血胸（成人1L以上），可出現(xiàn)氣促，脈搏增快，血壓下降等低血容量性休克癥狀，傷側(cè)胸腔叩診濁音，呼吸音減弱。第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二2、處理原則

非進(jìn)行性血胸，可行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。出現(xiàn)下列情況提示胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血應(yīng)及時開胸探查。1）脈搏逐漸增快，血壓下降，或補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。2）胸腔閉式引流量大于200ｍl／小時，連續(xù)三小時。3）血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二(四)心臟損傷心臟挫傷

臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，伴心悸，呼吸困難輔助檢查：心電圖、二維超聲心動圖（顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化）處理：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、吸氧、補充血容量、控制心律失常和心力衰竭心臟破裂臨床表現(xiàn)：開放性損傷出血-休克-死亡；閉合性損傷低血容量-休克、頸靜脈怒張Beck三聯(lián)征靜脈壓升高心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)動脈壓降低，脈壓小檢查：心包穿刺和二維超聲心動圖（有無心包積血及積血量）處理：手術(shù)搶救第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二三、護(hù)理措施（1）現(xiàn)場急救1、加壓包扎，消除反常呼吸2、開放性氣胸：立即封閉傷口3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

（2）病情觀察1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀3.有無氣管移位、皮下氣腫第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二（3）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢2.吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵病人腹式呼吸，協(xié)助病人咳嗽排痰5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.必要時吸痰,氣管切開。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

腹式呼吸：病人仰臥，腹部置3-5kg沙袋或放上病人的手掌，吸氣時保持胸部不動，腹部上升鼓起，呼氣時盡量將腹壁下降成舟狀腹，呼吸動作緩慢均勻8-12次∕分。第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二有效咳嗽方法：先叩背(由外向內(nèi),由下向上)站于術(shù)側(cè)，一手置于肩膀,另一手置于傷口下支托胸部,囑其放松，矚病人勻速呼吸,輕咳幾聲,待痰液松動深吸一口氣后屏氣2-3秒，然后用力從胸部深處咳出，必要時可用食指和中指刺激胸骨上窩或環(huán)狀軟骨處,引起刺激性咳嗽反射。

第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二（4）維持正常心輸出量1.迅速建立靜脈通路2.合理補液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡（5）減輕疼痛與不適1.胸帶固定，1%普魯卡因封閉2.遵醫(yī)囑使用止痛劑

第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

（6）預(yù)防感染1.鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰2.保持胸腔閉式引流通暢3.遵醫(yī)囑使用抗生素（7）心理護(hù)理第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二（8）胸腔閉式引流患者的護(hù)理

第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二1.原理胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理特點設(shè)計。正常胸內(nèi)呈負(fù)壓（-8--10CM水柱），利用大氣壓強原理，當(dāng)胸膜腔內(nèi)積氣或積液形成高壓，借助重力作用胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)，依靠水封瓶中的液體使空氣與外界隔離。第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二2.位置氣胸—鎖骨中線第二肋間胸腔積液—腋中線、腋后線第7、8肋間第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二3.護(hù)理

（1）位置。病人取半坐臥位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60~100cm處即在床旁地面使導(dǎo)管保持低位引流.

（2）妥善固定，防止脫出。1）如引流管脫出胸腔，應(yīng)立即封閉傷口，用無菌敷料封閉。報告醫(yī)生處理，切不可將脫出的引流管再插入，以免造成損傷和感染。2）如水封瓶銜接部位脫節(jié)時，應(yīng)立即將引流管上端夾閉。

第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二（3）連接胸腔至水封瓶的管道必須保持密閉狀態(tài)(長管位于液面下2-3cm)，水封瓶內(nèi)倒外用鹽水300ml至0位線并標(biāo)記第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

(4)無菌操作。每天更換水封瓶和瓶內(nèi)的外用鹽水，需雙重夾閉，不讓外界空氣進(jìn)入胸腔。第40頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

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