急診培訓(xùn)系列做好急診內(nèi)科醫(yī)師

推薦一本好書《急診室的故事—學(xué)做內(nèi)科急診醫(yī)生》作者：王津生北京：人民衛(wèi)生出版社2003年內(nèi)容精簡、實(shí)用病例真實(shí)、完整運(yùn)用精湛、巧妙實(shí)用性強(qiáng)、收益非淺（通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)下發(fā)，請下載后自學(xué)）現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期四學(xué)會學(xué)習(xí)的方法要象老鷹，能發(fā)現(xiàn)機(jī)會，抓住機(jī)會；要象狼，對目標(biāo)窮追不舍；又要象牛，不斷反芻，消化吸收。

遇到第一例病人時(shí)，要從癥狀到醫(yī)囑，全部記錄，全部記憶，“一竿子到底”，不能只滿足于幾個(gè)原則。日記本隨身帶，每一種內(nèi)科急癥，只要遇到第二例，就要翻看前一例。這樣做一是為了學(xué)習(xí)，加強(qiáng)記憶；二是為了比較，找出異同。下班了，不要急于離開，要做一個(gè)“班后總結(jié)”。現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期四我院急診內(nèi)科工作概述1.工作量不大（白天較閑、晚班相對忙）；2.人員不固定；3.門診、急診相互混雜；4.住院病房閑置，急診留觀室未起作用；5.危重（搶救）患者相對不多；6.值班人員相對年輕（臨床經(jīng)驗(yàn)不足、實(shí)戰(zhàn)技能不扎實(shí)）現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期四我院急診工作要點(diǎn)內(nèi)科住院醫(yī)師全面發(fā)展的必備條件自我能力提高必須過程完成科室收治、醫(yī)院值班的要求相對病房而言，是理論知識提高、搶救技能鍛煉的好地方希望每年三個(gè)月的輪轉(zhuǎn)要有所收獲養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣、培養(yǎng)自己的素質(zhì)現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期四急診工作日常要求行為規(guī)范：著裝整潔、佩帶工作牌、行動迅速語言規(guī)范：精簡、重點(diǎn)、費(fèi)（閑）話少思想規(guī)范：急、全、快。把“病人”當(dāng)作病人看待（一視同仁）要求：1.足不出戶；2.隨叫隨到；3.急人所急；4.精簡意駭（說話）；5.全面周到（處置）；6.詳細(xì)明確（記錄）7.顧前思后（回訪）；8.謙虛好學(xué)現(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期四做好急診工作的要求1.首先要有思想準(zhǔn)備2.為急診工作提前做好戰(zhàn)略準(zhǔn)備3.為急診工作做好身體準(zhǔn)備4.為急診工作做好心理準(zhǔn)備具體：合理安排時(shí)間（工作與生活）、準(zhǔn)備一本實(shí)用的書、充分利用每一個(gè)實(shí)踐與學(xué)習(xí)的機(jī)會、充分利用好每天上班的時(shí)間、學(xué)會回訪與總結(jié)?，F(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期四急診工作行為八大忌1.不要當(dāng)著神志清楚的患者討論病情、費(fèi)用（交待病情）2.搶救病人時(shí)無所事事3.病人搬運(yùn)、檢查、治療時(shí)無所作為，盡量不讓患者自行處理4.不要呵斥、責(zé)難、催促病人或家屬，不要不問病情，先摧掛號，特別是危重（搶救）病人5.不要在診室或搶救室吵鬧、討論與治療無關(guān)的話題6.病情未穩(wěn)定之前不要移動病人7.未做充分評估，不做輕易處理與交待8.不強(qiáng)求患者或家屬做不想做的事，但要告知可能存在的危險(xiǎn)現(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期四急診工作綱要二高、四不、三個(gè)快二高（工作態(tài)度）：高度責(zé)任心、高度的警惕性四不（工作能力、目標(biāo)）：不漏診、不誤診、一個(gè)不死、一個(gè)不殘三個(gè)快（工作方法）：快接診、快診斷、快處置現(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期四急診內(nèi)科應(yīng)掌握的技能心肺復(fù)蘇（2010版本）氣管插管+機(jī)械輔助呼吸電復(fù)律（除顫）中毒搶救與洗胃技術(shù)穿刺技術(shù)（胸穿、腹穿、靜脈穿刺等）心電監(jiān)護(hù)與監(jiān)測靜脈通道建立現(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期四內(nèi)科急診、急救常見病例呼吸系統(tǒng)：呼衰、氣胸、感染、咯血心血管系統(tǒng)：心梗、心絞痛、心律失常、高血壓神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管意外、中樞感染消化系統(tǒng)：出血、感染、胰腺炎、腹痛、肝硬化泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、結(jié)石代謝與內(nèi)分泌：甲亢、糖尿病環(huán)境與中毒：中毒、中暑、淹溺血液系統(tǒng)：出血、溶血、白血病現(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期四病例一：心跳驟停（心梗）患者男性、深夜12點(diǎn)因胸悶呼120入院，入院查血壓140/100mmHg、心率85次/分、律齊、無雜音，心電圖示ST-T改變，醫(yī)師給予含服硝酸甘油，輸?shù)ⅰ⒈≈ザ嗵翘幚?，輸液過程中患者出現(xiàn)意識喪失、抽搐，考慮腦血管意外，急診查CT，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者心跳驟停，搶救無效。一、觀念上的錯誤：1.深夜就診患者（呼120入院）不可能是輕病人；2.心電圖發(fā)現(xiàn)問題不大，就忽略了心臟問題；3.患者突然出現(xiàn)意識喪失、抽搐，沒有考慮到心臟驟?？赡?。二、治療上失誤：考慮心臟問題，不作進(jìn)一步檢查、不做相關(guān)性的治療（缺少一般治療如吸氧、靜臥、早期使用擴(kuò)血管藥物等），心跳驟停還在檢查，未能關(guān)注生命體征。三、溝通上的不足：因?yàn)闆]有意識到會突然死亡，病情的輕重未做交待；病情未得到緩解未查原因?，F(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期四病例二：呼吸困難（氣胸）女性、16歲，因感冒、發(fā)熱3天，突發(fā)呼吸困難2小時(shí)急診入院，查體咽紅、聽診右肺呼吸音低，無羅音，心率110次/分，律齊，無雜音，余-。曾在醫(yī)院輸液2天。繼續(xù)抗炎、給予平喘、吸氧等治療，2小時(shí)后無緩解，做ECG示竇速，ST-T改變，考慮心肌炎，告知家屬，后轉(zhuǎn)院治療，外院查胸片右側(cè)氣胸，給予抽氣治療，治愈出院，但家屬對當(dāng)天診斷、治療相當(dāng)不滿。教訓(xùn)：1.思維模式固定，考慮問題不全面，呼吸困難要考慮的重點(diǎn)有氣胸、哮喘發(fā)作、胸腔積液（血）、心臟問題、代謝性問題、中毒等。2.檢查不全面，常規(guī)的檢查不能少?？紤]肺部問題時(shí)胸片（透）是必須的；腹痛患者腹部B超、淀粉酶是必須的；考慮心臟問題ECG、心肌酶是必須的；考慮感染問題血常規(guī)；考慮糖尿?。˙S、電解質(zhì)）；考慮中樞問題（頭顱CT）；昏迷患者生命體征不能少、病史不能少等等現(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期四病例三：休克（消化道大出血）患者男性、55歲，因飲酒后嘔血，由幾個(gè)酒桌上的朋友送入院，急診量血壓85/60mmHg,考慮低血容量，建議輸血，朋友說沒事，以前多次發(fā)生，不想住院，考慮到可能長期飲酒并發(fā)肝硬化，基底靜脈曲張破裂出血可能，再次強(qiáng)調(diào)可能出現(xiàn)意外，并要求通知其家人來院，后下半夜，家屬到院，收治病房，住院期間確診為肝硬化，第二天出血不止、搶救無效死亡。有驚無險(xiǎn)：考慮問題要全面，沒有家屬的一定要通知家屬到院做主?，F(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期四病例四：休克（藥物過敏）患者男性、67歲，因一側(cè)肢體麻木不適就診，CT檢查考慮腔隙性腦梗塞，給予低分子右旋糖苷治療，輸液5分鐘后，突然出現(xiàn)全身冷汗、隨即呼之不應(yīng)、全身抽搐，醫(yī)師到場后給予安定、吸氧、監(jiān)護(hù)治療，監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)血壓低、呈休克狀態(tài)。后給予抗休克處理，但患者因缺血時(shí)間過長，導(dǎo)致大面積腦梗塞，留下后遺癥。教訓(xùn)：低右引發(fā)過敏性休克，發(fā)現(xiàn)情況不能做出正確判斷，導(dǎo)致延誤糾正休克的最佳時(shí)機(jī)。加強(qiáng)理論知識、臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的培養(yǎng)很重要。專業(yè)性的著作和雜志是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員知識增長最有效的手段（現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)）。現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期四病例五：腹痛查因（心源性）患者男性、45歲，下午因上腹痛就診，檢查發(fā)現(xiàn)左腎小結(jié)石（左腎下極5*6mm）、心電圖左室高電壓并勞損，未測血壓，給予止痛處理；夜間12點(diǎn)腹痛未緩解再次到急診檢查，發(fā)現(xiàn)心肌酶均偏高，肌鈣蛋白陰性，透視示腸脹氣，繼續(xù)解痙、止痛處理，2點(diǎn)多突發(fā)昏厥，搶救無效死亡，死亡后尸體解剖為主動脈夾層破裂出血，心包填塞導(dǎo)致死亡。檢查、治療不足：第一次就診發(fā)現(xiàn)左室高電壓并勞損，未測量血壓；第二就診考慮心血管問題，心肌酶譜均高的情況下未做進(jìn)一步的深入檢查；主動脈夾層診斷未做考慮，根本考慮不到心包填塞的可能，后期搶救無從下手。思想上的不重視和不作為?，F(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期四病例六：中毒（有機(jī)磷中毒）患者女性、70歲，因COPD反復(fù)發(fā)作，長期住院治療，剛出院一周，因思想問題服用農(nóng)藥入院急診搶救治療，洗胃過程中，醫(yī)師覺病情比較重，向家屬交待準(zhǔn)備后事（荖衣準(zhǔn)備好了沒有），后家屬放棄治療回家，但患者回家后，再次存活近1個(gè)月。家屬對醫(yī)師的交待出入太大，導(dǎo)致不滿。存在缺陷：溝通（缺少人文關(guān)懷、沒有做出正確判斷、產(chǎn)生誤導(dǎo)）好醫(yī)生的墓誌銘：常常去解釋、總是去安慰、偶爾去治愈、決定交患者（家屬）現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期四病例七：酸中毒、低血鉀（糖尿病）患者男性、65歲，多年糖尿病病史，三天來因腹痛、腹瀉在當(dāng)?shù)刂委?，凌晨家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，急診來院，查：神志不清、淺昏迷，心肺-，腹軟、腸鳴音亢進(jìn)，病理征陰性。BS21，PH6.9、鉀3.6。治療給予胰島素，糾酸、補(bǔ)液治療，治療2小時(shí)突然出現(xiàn)意識喪失、抽搐。心電監(jiān)護(hù)逸搏心律，心率40次/分。給予阿托品治療，再查電解質(zhì)，血鉀2.2，補(bǔ)鉀治療，好轉(zhuǎn)收入院。教訓(xùn)：治療是連續(xù)的、觀察也是連續(xù)的，治療的同時(shí)要考慮到可能發(fā)生的不良情況，比如說酸中毒糾正了，出現(xiàn)低血鉀導(dǎo)致心律失常；高血糖控制了出現(xiàn)低血糖昏迷等等?，F(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期四病例八：電擊傷（心律失常）患者男性、28歲，因電工操作不當(dāng)，觸電導(dǎo)致昏厥急診入院，急診心電監(jiān)護(hù)示心律失常（室顫），給予電除顫治療，但值班醫(yī)師不會使用除顫儀，請心內(nèi)科醫(yī)師急會診處理，后經(jīng)復(fù)律后收入院。存在問題：基本搶救操作治療不熟練，甚至根本不會。（搶救技能與基本功）缺少不恥下問的作風(fēng)，缺少動手鍛煉的機(jī)會，缺少主動學(xué)習(xí)的精神。現(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期四病例九：高血壓危相患者女性、60歲，因頭痛難受夜間急診，測血壓170/100mmHg、心率100次/分，急診舌下含半片倍他樂克，不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。趕快讓滴硝普鈉?；颊叱霈F(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，后用嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，終于患者緩過來。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉(zhuǎn)院，在上級醫(yī)院診為嗜鉻。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。（倍他樂克用于嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)應(yīng)先行使用α－受體阻滯藥）理論與基礎(chǔ)現(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期四病例十：急性腎功能不全（魚膽中毒）男性、50歲，大年初一因吞服魚膽二個(gè)后尿少急診來院。急診檢查全身輕度浮腫、血壓偏高、輕度黃疸，生化檢查血?dú)夥治鏊嶂卸?、血?.8mmol/l、BUN21mmol/l、轉(zhuǎn)氨酶偏高，以急性腎功能不全收入院，行血透治療，住院二周，好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)驗(yàn)：第一次接觸特殊中毒，考慮要全面、檢查要周到。手頭最好要有一本參考書，不懂、不會，怎么辦？上網(wǎng)啊，看書啊。現(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期四急診網(wǎng)友如此說拯救一命可能只需數(shù)千元，一旦賠錢卻數(shù)十萬，真不知人命到底值多少元？死人比活人更值錢！急診坐班并不只是考驗(yàn)一個(gè)人的醫(yī)學(xué)知識，更關(guān)鍵的是考一個(gè)人的心理素質(zhì)，應(yīng)變能力.....每一個(gè)來診的病人都可能有潛在的危險(xiǎn)?，F(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期四小結(jié)：第一：是態(tài)度要好，病人家屬著急你也“裝”很急;第二：是氧氣、鹽水、監(jiān)護(hù)趕緊上;第三：急請上級醫(yī)生參與搶救;第四：病危通知趕緊下及時(shí)動員住院?？紤]問題要全面；搶救治療（檢查）要有重點(diǎn)；病情交待要靈活；病歷書寫要規(guī)范。現(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期四小結(jié)：首先要以