運動試驗臨床應用培訓進修醫(yī)生

運動試驗臨床應用培訓進修醫(yī)生第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二心臟負荷試驗的內(nèi)容（一）心電圖負荷試驗

Master（二階梯）試驗踏車試驗活動平板試驗第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二（二）藥物試驗潘生丁試驗多巴酚酊胺試驗腺苷試驗腎上腺素試驗心得安試驗第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二歷史回顧

1、1903年Einthoven發(fā)明了心電圖（ECG）

2、1908年Einthoven最先從一位登了數(shù)層樓梯的病人身上記錄到了運動引起的ST段下降，他對這一重大發(fā)現(xiàn)未作出解釋。

3、1918年Bousfield首次報告了自發(fā)性心絞痛病人三個標準導聯(lián)上有ST段下降。

4、1928年Feil等發(fā)現(xiàn)“運動可誘發(fā)心絞痛，ST-T改變是供血不足的表現(xiàn)。

5、1929年Master發(fā)表了第一篇關于心臟運動負荷試驗的文章，引起世人重視，12年后也就是1941年

Maste和Jaffe才提出運動試驗前后描記心電圖，可以檢出冠狀動脈供血不足。

6、1942年Master等根據(jù)病人的性別、年齡和體重將負荷試驗標準化，規(guī)定每級運動時間1.5min后改為二倍、三倍運動試驗。以提高檢出率。

7、計算機用于分析心電圖以來的30余年的時間里，運動試驗心電圖實現(xiàn)了數(shù)字化、自動化管理

8、目前世界各國普遍采用活動平板和踏車試驗。

第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二常用運動試驗的比較

平板運動試驗自行車踏車試驗二階梯運動試驗優(yōu)點是目前常用器械運動中引起心肌耗氧最多的運動方式，因其參與運動的肌群多，包括雙下肢，軀干部及雙臂，最接近理想的生理運動形式，等長運動降至最少，病人主觀的干擾作用亦最小，在每級增加運動量過程中，有一充分的“溫醒”階段。心電干擾小，噪音小，只需較小的空間。簡便，安全，費用低。缺點肌肉活動及軟組織的彈性作用，使心電圖記錄有一定的干擾，需要一定的空間，噪音相對較大。增加運動量需要患者的主觀配合，當患者較累時不易保持穩(wěn)定的工作量，在每一階段開始增加負荷量時，易形成等長運動，負荷量呈“跳躍式”增加，無充分的“溫醒”過程，是運動實驗時最需要注意避免的。不易達到最大的心肌耗氧量，檢出陽性率太低，運動中不易記錄到滿意的心電圖，運動量增加缺少足夠的溫醒作用，目前已很少被采用。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二活動平板試驗

活動平板試驗（Treadmilltest）屬于分級遞增負荷試驗，是目前國外最盛行的負荷試驗。

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二運動試驗檢測CAD機制

通過運動提高心率增加心肌耗氧量，檢測冠狀動脈供血情況，如冠狀動脈明顯狹窄，運動達到一定負荷量時，冠狀血流量不能相應增加，既發(fā)生心肌缺血反映。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二運動心電圖的應用范圍1、冠心病的輔助診斷2、多支血管病變病人確定罪犯血管3、從冠心病人中篩選高危病人進行PTCA和CABG4、心肌梗死病人有無存活心肌或缺血心肌5、心肌梗死病人出院前運動處方的制定6、冠心病人介入治療或CABG后再狹窄的判定7、評估冠心病病人預后8、心臟病內(nèi)外科治療療效評定9、評定心臟功能，安排病人活動量10、體育療法運動處方的制定11、運動員體力狀態(tài)的鑒定12、飛行員體驗第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二心肌缺血閾值測定

發(fā)生心肌缺血時心肌的工作負荷值，稱為心肌缺血閾值。心肌缺血發(fā)生在運動峰值時，說明冠狀動脈血流能適應靜止到近極量工作負荷，患者缺血負荷閾值越高，反映冠狀動脈病變程度越輕，如在低水平時＜6分鐘出現(xiàn)心肌缺血改變，則反映冠脈狹窄嚴重。據(jù)有關資料報道，缺血在運動7分鐘后（約10METS）發(fā)生，5年預后和無缺血表現(xiàn)的相同，而在運動3分鐘（約5METS）或更早發(fā)生缺血，則5年內(nèi)病變惡化及心血管死亡率4倍于7分鐘組。缺血負荷指標以缺血時達到的心率作為心肌缺血的心肌氧耗閾值，對判斷冠心病和預后有很大的價值，其方法簡便，故被廣泛采用。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二絕對禁忌癥

1、急性心肌梗塞3日以內(nèi)2、不穩(wěn)定型心絞痛3、持續(xù)性室性心動過速，三度房室傳導阻滯，逸搏功能低下者4、未控制的心力衰竭5、嚴重高血壓6、急性心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎7、嚴重主、肺動脈病變8、急性傳染病9、癌癥中晚期10、病人拒絕此項試驗者第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二相對禁忌癥

1、癥狀明顯的非器質(zhì)性心臟病2、貧血3、高熱4、電介質(zhì)紊亂5、肺動脈瓣高壓6、精神失常7、藥物過量8、固定頻率的心臟起搏器第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二平板運動試驗的應用

1，評估冠心病的預后，檢出高危病人2，評估心肌梗塞患者的預后3、確定冠心病的治療效果4、了解冠心病患者缺血閾值，冠脈儲備及心功能情況

第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二診斷目的

1、幫助診斷不明原因的胸痛2、早期檢出高危人群中隱性冠心病患者3、檢出和了解無痛性心肌缺血

4、了解各種和運動有關癥狀的原因（暈厥，心悸，胸悶）5、了解運動引起的心律失常6、早期檢出不穩(wěn)定性高血壓第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二研究目的

1、評估心律失常藥物的療效2、評估抗心絞痛藥物的療效3、評估藥物對心功能改善的效果

第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二康復治療目的

1、指導心肌梗塞后患者的康復治療2、指導心肌缺血患者的康復治療3、指導其他心血管患者的康復治療第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二陽性標準

1、運動中或運動后發(fā)作心絞痛2、運動中或運動后發(fā)生缺血型ST段下降≥0.10mV，≥2mim。3、運動中或運動后發(fā)生ST段急性損傷型抬高≥0.20mV。4、運動中或運動后發(fā)生AMI.5、運動中或運動后發(fā)生缺血型T改變〈對稱性高尖〉。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二運動試驗陽性心電圖改變解釋1、ST段下降：代表心內(nèi)膜下心肌損傷2、ST段抬高：冠脈血流暫時中斷3、T波高聳：內(nèi)膜下心肌缺血4、強陽性（ST段下降≥0.20mv），多支病變第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二運動發(fā)生心律失常的解釋1、發(fā)生傳導阻滯：快頻率依賴型傳導阻滯2、發(fā)生早搏、室性心動過速、心房撲動與顫動：（1）缺血反應（2）交感神經(jīng)興奮性增高所致第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二假陽性發(fā)生的主要原因1、高血壓患者2、左心室肥厚3、左束支阻滯4、植物神經(jīng)紊亂綜合癥5、處于更年期的人群（女性更為突出）6、冠狀動脈心肌橋7、預激綜合癥第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二運動試驗引起的心電圖正常改變1、P波：運動試驗時P波振幅增大，但形態(tài)無明顯改變，心率超過120bpm/min時，即會引起引起T-P波融合，≥160bpm/min時，振幅可達靜息時的2倍，有些患者可達5倍。2、P-Q間期：運動時P-Q（P-R）間期正常的反應是縮短，反映運動時交感神經(jīng)興奮增加。3、QRS波群：一般無明顯改變，但也可引起輕度縮短，引起QRS延長則肯定是異常的。4、Q-T間期：隨心率加快，Q-T間期縮短。5、S-T間期：運動一般引起J點下移并隨之形成ST段呈上斜形下移，其斜度很大，正常女性在運動時引起的其他心電圖改變和男性一樣，但ST段可異常壓低，呈水平型或輕度下垂形。6、T波：運動時T波振幅的變化個體差異很大，大部分是增高，反映T波振幅和心率的相關性，但許多健康人或運動員運動時可出現(xiàn)T波倒置或低平，文獻報道這可能是運動時由于血液循環(huán)中兒茶酚胺增高，及其他非心臟原因所致。在開展運動試驗的早期，曾把運動試驗出現(xiàn)的T波改變認為是診斷心肌缺血的重要指征。目前已明確運動試驗時出現(xiàn)這些單獨的T波改變，無診斷意義，不作為冠心病的診斷依據(jù)。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二非冠心病引起的ST段下降的常見原因1、心室激動順序異常：因除極化順序異常，導致心肌復極化發(fā)生異常改變，稱繼發(fā)性ST-T改變，常見有左束支組滯，預激綜合癥。2、心肌肥大時，左室壓力負荷過重，導致心內(nèi)膜下相對心肌缺血。3、二尖瓣脫垂：此類患者安靜時ST段壓低，運動時加重或安靜時正常，運動時出現(xiàn)ST段壓低，原因尚不完全清楚。4、藥物作用：許多藥物能引起ST改變：（1）洋地黃類制劑（2）精神病藥物：三環(huán)類或其他的抗憂郁藥物。（3）降血壓藥物和血管擴張劑：硝酸甘油制劑，心痛定等血管擴張劑，能增加冠心病人運動耐受量，而不能預防運動引起的心肌缺血，故一般不會產(chǎn)生假陰性結(jié)果。（4）β阻滯劑，有減慢心率的負時性反應，使運動很難達到預期心率，一般停藥二天以上。（5）代謝因素：低血鉀，甲狀腺功能低下，甲亢可加重心絞痛及早期ST段壓低。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二女性非缺血性ST段改變的機理1、血管調(diào)節(jié)無力性ST段壓低及Raynlod綜合癥，許多健康人，多見于中輕年女性，在安靜時表現(xiàn)為非特異性ST段壓低并伴有T波改變，在站立和過度通氣時加重，這種現(xiàn)象稱為“血管調(diào)節(jié)性無力”，多發(fā)生于過強的情感活動，同時常伴有胸痛和陽性家族史。常表現(xiàn)為靜息時ST段異常，運動開始3-6分鐘加重，但運動量在進一步增加或達亞極量心率時或運動終止的即刻，反可使ST段及T波正常。2、Raynlod綜合癥：這類患者表現(xiàn)為靜息時12導聯(lián)心電圖完全正常，在站立及過度呼吸時出現(xiàn)ST段壓低，運動時ST段壓低加重，但達到運動終點時卻恢復正常。這類患者常有交感神經(jīng)張力過高，心導管檢查發(fā)現(xiàn)，心排量高于正常人，而動靜脈氧差較小，心率易變。此種ST-T改變的機理亦為血管調(diào)節(jié)無力的一種變異形。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二適應癥（用于評價）1、評價心功能等級。2、評價冠心病內(nèi)科治療效果（抗心絞痛治療、飲食治療、抗心律失常藥物治療等。）3、評價外科治療或介入治療效果（如冠脈搭橋術、PTCA）4、評價心肌梗塞病人預后。5、篩選高危病人進行進一步診治等。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二對冠心病診斷的評價

綜合5046例經(jīng)冠脈造影確診冠心病的患者運動試驗對比結(jié)果它的診斷敏感性為70%，特異性為79%，準確性為70%。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二評價病變嚴重程度

運動引起ST段異常與冠狀動脈狹窄≥75%的病變累及支數(shù)呈正比。

冠脈狹窄≥60%，預測敏感性61%、特異性73%，陽性率在單支、雙支、三支及左主干冠心病中分別為40%-80%、63%-91%及76%-100%。假陽性率分別為57%、34%及8%，5年存活率分別為88%、86%及75%。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二代謝當量

代謝當量（Themetebolicequivalent）的含義是指靜息坐位時每分鐘每公體重的氧耗量（即1MET=氧耗量315ml/mg）

表2-4極量運動能量代謝當量的意義能量代謝當量（METs）臨床意義14＜510131820休息步行（3220m/小時）（1）預后差（2）（急性心肌梗塞發(fā)作時）（3）日?；顒拥哪芰看x當量峰值冠脈搭橋術后，治療效果良好。不論對運動反應如何，預后均良好。優(yōu)秀運動員的運動耐力水平世界級運動員的運動耐力水平。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二不同年齡、性別正常人最大氧攝取量與能量代謝當量不同年齡、性別的正常人最大氧攝取量與能量代謝當量男女年齡氧攝取量（ml/kgmin）能量代謝當量（METs）氧攝取量（ml/kgmin）能量代謝當量（METs）20-2930-3940-4950-5960-6970-7943±2242±2240±2236±2233±2229±22121211109836±2134±2132±2129±2227±2227±2210109888第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二平板運動實驗在急性心肌梗塞患者中的應用

心肌梗塞后的運動試驗自1971年Sweden等首先開展以來，已在國內(nèi)外廣泛開展，被用于了解心肌梗塞后患者預后及心功能。目前分兩個階段進行，一：急性期（心肌梗塞后7-10天）。二：恢復期（心肌梗塞后3-6周）。并根據(jù)結(jié)果檢出高危、中危、低?；颊?。急性期（7-10天）恢復期（3-6周）室速和室顫竇性心動過速低血壓（＜12.0Kpa，90mmHg）持續(xù)性ST段抬高，＞0.2mv新出現(xiàn)的束支阻滯前壁心肌梗塞伴Ⅱ°或Ⅲ°AVB心力衰竭表現(xiàn)（包括第三心音）梗塞后綜合癥運動實驗的其他禁忌癥患者不同意患者不需要或患者不能活動室速，室顫Ⅱ°或Ⅲ°AVB天5天內(nèi)有心絞痛發(fā)作5天內(nèi)有心力衰竭表現(xiàn)明顯的瓣膜病史持久的ST段抬高＞0.2mv心胸比＞0.55＞70歲的高齡老人急性期運動試驗正常第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二一：運動試驗對急性期心肌梗塞患者，高、中、低組的分類1、低危組：能耐受≥4METS運動量，收縮壓能達到≥110mmHg，最大心率能達到120-130bpm，而無心絞痛和ST段異常者。一年存活≥95%。2、中危組：運動量≤4METS而出現(xiàn)心絞痛或ST段下移≥0.2mv，這種患者常需要在梗塞后3周再進行一次癥狀限制性運動試驗，進一步鑒別。3、高危組：運動引起左室功能不全或運動量＜4METS,運動時收縮壓＜110mmHg.第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二二：運動試驗對恢復期，高、中、低組的分類1、低危組：運動能達到≥6METS，而無心絞痛或ST段改變，該組危險性低，無進一步造影的必要。2、中危組：運動能達到≤5METS，運動時收縮壓＜110mmHg，或出現(xiàn)嚴重的心肌缺血改變，如心絞痛或ST段下移≥0.2mv，最大心率＜130bpm.3、高危組：根據(jù)美國心臟病學會1986年提出標準，如在運動中和運動后有如下者，提示有嚴懲的冠脈病變?yōu)楦呶＝M：1）不能完成 Bruce方案二級或運動負荷≤6.5METS2）在癥狀限制性運動最大心率＜120bpm（未用β-阻滯劑）3）在心率＜120bpm或運動負荷≤6.5METS。4）5個以上導聯(lián)出現(xiàn)水平型或下垂型ST段壓低5）運動中或運動后收縮壓較安靜時或前一級運動時下降≥10mmHg.6）ST段抬高或U波倒置。7）發(fā)生室速或嚴重的心絞痛。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二心肌梗塞后運動試驗終止的指標患者要求終止者顯著的癥狀：胸痛，疲勞，頭暈，呼吸困難，咳嗽，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。最大心率≥120bpm（應用β阻制劑者≥110bpm）收縮壓較靜止時降低嚴重室性心律失常（頻發(fā)，多源，成串，室早，室速）ST段抬高≥1mm或ST段下移≥2mm心率運動反應異常第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二受試者的準備1、嚴格篩選適應癥：男性30歲以上，女性50歲以上，要求病人家屬簽字，避免醫(yī)療糾紛。2、檢查前一天洗澡，準備一雙運動鞋或運動襪，松緊度適宜3、運動前3小時不進食、不吸煙、不飲酒4、向受檢者介紹運動試驗的注意事項和方法，避免過度緊張。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二運動過程中注意事項