重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)如何選擇

重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)如何選擇第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容提要基本概念重癥患者營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療的抉擇未來發(fā)展趨勢及最新的研究進展第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二

減少應(yīng)激狀態(tài)下機體的自身消耗；預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良；保證機體代謝正常運轉(zhuǎn)(細胞、組織、器官)

。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持目的第3頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二TPN的興起與TEN的發(fā)展TPN興起：對TPN的狂熱崇拜1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合----靜脈高營養(yǎng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術(shù)----完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)在默默的發(fā)展三百年前直腸滴注牛奶、肉湯、菜湯、少量酒、麥粉液、去纖維蛋白的血液等二戰(zhàn)期間：經(jīng)上胃腸道的營養(yǎng)開始研究經(jīng)靜脈和上胃腸道營養(yǎng)，經(jīng)上胃腸道營養(yǎng)尤為臨床所重視，用各種管道置入食品食管、胃進行喂養(yǎng)；管道設(shè)計欠完善，置管不易成功。1790年John-Hunter報道用人工配制的營養(yǎng)液喂入胃內(nèi)治愈1例吞咽肌麻痹的病人1910年Einhorn:總結(jié)了直腸滴入法的缺點和單純胃內(nèi)滴入法的弊端，設(shè)計了幾種新型的上胃腸道營養(yǎng)管道，使其可通過胃、十二指腸，開始了十二指腸內(nèi)營養(yǎng)的療法1918年Andresen將導(dǎo)管通過胃空腸吻合口置入遠端空腸，經(jīng)此管滴入營養(yǎng)液二戰(zhàn)期間：Painkow開始了術(shù)中穿刺行空腸造瘺術(shù)后行上胃道營養(yǎng)支持治療1959年Barron將間斷注入改為持續(xù)輸入第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

*蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。*糖類的組成：單糖、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。*脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。*維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA標準。第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與自配營養(yǎng)劑比較：配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。

低滲透壓，可不含乳糖。(國人60%乳糖不耐受)粘稠度低，不易堵管。調(diào)制簡單，不易污染。避免調(diào)制上出現(xiàn)差錯減少護理者的操作時間第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑：

鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸注途徑（中心靜脈、外周）腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)并發(fā)癥第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二

營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎(chǔ)；

3.

各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—機體多數(shù)細胞燃料：

-中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)

-血細胞

-愈合組織

Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.

Energyvalueroughly4kcal/gMinimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg輸入速率：<5mg/kg/h

molofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

呼吸商(RQ)forglucose=1.0第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二氨基酸Aminoacids提供蛋白質(zhì)合成底物：

-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.2-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二脂肪乳劑Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護肝功能

-減輕呼吸負荷

RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/hMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二

腸外營養(yǎng)支持基本配方能量允許性低熱卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補充量。

第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二TPN并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome

第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴重，應(yīng)及時處理第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二代謝并發(fā)癥糖：高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷低血糖氨基酸：血漿AA譜不平衡高氨血癥脂肪：EFAD肉毒堿缺乏脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二臟器并發(fā)癥

一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制

第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二代謝性骨病

偶見于3個月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）

指在TPN或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質(zhì)移動，特別是與磷的移動有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴重者可致死第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二原因低磷血癥水鈉儲留鉀鎂等其他電解質(zhì)缺乏缺乏維生素，特別是硫胺素與糖及高容量TPN有關(guān)：高滲脫水、高鈉血癥、腎前性氮質(zhì)血癥“管飼綜合癥”第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二重癥患者營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二地球人都知道的……..

Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.Ifthegutfunction,usethegut!第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)被忽視，單純腸外營養(yǎng)不能解決重危病人營養(yǎng)不良。

腸外營養(yǎng)應(yīng)用的局限

----完全腸內(nèi)營養(yǎng)的困難

兩難的處境：Wearehere!第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二國外住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率?普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國) 18-57%腰椎外科(美國) 25%胃癌(德國) 31%胰腺癌(德國) 61%普通外科(法國) 6.9-25.5%第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二ZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中國11個大城市醫(yī)院5303住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高43%-88%的ICU患者有營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān)Gineretal,1996;Barretal,2004第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)耐受差

—重癥患者營養(yǎng)不良的主要原因之一第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二EngelClinNutr2003;22:187-92多種原因妨礙了ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二Asurveyincluding485ICUpatientsin26cities’bighospitalinChina北京同仁醫(yī)院許媛等完全腸內(nèi)營養(yǎng)NoneEN+PN完全腸外營養(yǎng)第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二EarlyENinChina

72小時內(nèi)僅30%左右能開始腸內(nèi)營養(yǎng)TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時內(nèi)48小時內(nèi)72小時內(nèi)TENPN+ENTPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二單純腸內(nèi)營養(yǎng)提供熱卡無法達到目標量

（3天內(nèi)30-90%，3-7天60-90%）ICUdays第34頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二Villet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509熱卡的不足導(dǎo)致感染的增加第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二Villetetal,ClinNutr24:502(2005)

累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二熱卡的不足導(dǎo)致死亡的增加第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二重癥患者營養(yǎng)支持現(xiàn)狀重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始晚，熱卡不足累積能量供給不足，并發(fā)癥多第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療的指南及抉擇第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指征1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)）與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二爭議腸外營養(yǎng)指征腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合的觀點第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

及

CritCareMedVol.37,No.5

全文發(fā)布第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二指南主旨內(nèi)容指南的局限性

指南并非絕對的要求。應(yīng)用指南不能確保患者預(yù)后改善

，在任何情況下，臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的判斷均優(yōu)先于指南中的推薦意見

.參考文獻時至2008年5月的307篇文獻及19個表格目標患者人群

成年內(nèi)科和外科危重病患者

，預(yù)期ICU住院日>2或3天

，不適用于在ICU臨時監(jiān)護或有輕微創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的患者.第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見關(guān)于營養(yǎng)評估

12如何進行EN3不同患者的營養(yǎng)支持要求4開始腸道喂養(yǎng)第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二傳統(tǒng)營養(yǎng)評估（E級)白蛋白前白蛋白人體測量學(xué)體重減輕入院前營養(yǎng)攝入情況合并癥及胃腸道功能現(xiàn)在疾病嚴重程度不適用于危重病開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以上項目評估第46頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二開始腸道喂養(yǎng)

2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能經(jīng)口攝食的病人，均應(yīng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)，而且應(yīng)及早開始

2009指南推薦腸道喂養(yǎng)應(yīng)在入室24~48hrs開始(C)，并強調(diào)逐漸增加喂養(yǎng)量，爭取在48-72hrs達到喂養(yǎng)目標(E)

10個以上RCT研究表明，36~48小時內(nèi)開始EN與72hrs后喂養(yǎng)相比：降低了腸通透性、減少細胞因子的活化與釋放，降低全身內(nèi)毒素血癥，降低感染相關(guān)并發(fā)癥與病死率，降低住院時間方面的臨床效果

但是其中研究主要來自于腹部外科和創(chuàng)傷的病人，實際應(yīng)用中可能會有不同體會

但應(yīng)用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全達到喂養(yǎng)目標的幾率

后者也許是我們應(yīng)該注意的，時機和充分對于有效性均是重要的保障

第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二開始腸道喂養(yǎng)關(guān)于許多指南中常提及的營養(yǎng)支持應(yīng)在“血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始”的概念，2009指南似乎比其它闡述更為明確：視“單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇以維持細胞灌注的狀態(tài)”

為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營養(yǎng)治療的狀態(tài)第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量

應(yīng)當(dāng)在開始進行營養(yǎng)支持治療時明確EN的目標（定義為能量需求）（C級）

能量需求可以根據(jù)預(yù)測公式計算，或間接量熱法測定，使用預(yù)測公式應(yīng)慎重，因為與間接量熱法相比，預(yù)測公式對個體能量需求的判斷欠準確，對于肥胖患者，如果沒有間接量熱法，預(yù)測公式的準確性更差（E級）住院最初1周內(nèi)應(yīng)努力使EN提供能量≥50-65%的目標熱卡，從而發(fā)揮EN的優(yōu)點（C級）

如果在7-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(100%的目標熱卡)，可以考慮添加PN（E級）對于已經(jīng)使用EN的患者若在7-10天內(nèi)開始補充PN，并不能改善預(yù)后，反而可能對患者有害（C級）

應(yīng)當(dāng)對提供蛋白的充分性進行持續(xù)評估。由于標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非蛋白熱氮比值很高，因此通常需補充額外蛋白，對于BMI≥30的患者，蛋白需求應(yīng)為1.2–2.0g/kg實際體重/天，而燒傷或多發(fā)創(chuàng)傷患者可能更高（E級）

對肥胖的危重病患者，推薦經(jīng)EN進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)，對于BMI≥30的所有肥胖患者，EN的目標不應(yīng)超過能量需求目標的60-70%，或11–14kcal/kg實際體重/天

(或22–25kcal/kg理想體重/天)，I類和II類患者（BMI30-40）的蛋白入量應(yīng)≥2.0g/kg理想體重/天，III類患者（BMI≥40）的蛋白入量應(yīng)≥2.5g/kg理想體重/天

能量需求的確定見其他部分（D級）第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量應(yīng)在營養(yǎng)支持開始時確定病人的理想目標，并不斷評估實施狀況和逐漸增加到目標量

2009指南在EN的劑量上給與了較明確的建議2008年大陸營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，大家對早期嘗試EN有較好共識，但對于目標喂養(yǎng)量和管理還存在問題，這一點應(yīng)引起注意并改進至少達到50%~65%的目標量才可發(fā)揮其在腸功能維護和改善預(yù)后方面的效果。

特別是應(yīng)用營養(yǎng)免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

以往有些研究在上述方面獲得的不同結(jié)果或陰性結(jié)果，往往和用量不足、應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。營養(yǎng)補充量應(yīng)該隨著應(yīng)激狀態(tài)穩(wěn)定而增加，以避免長期攝入不足對代謝、營養(yǎng)以及康復(fù)能力的影響

第50頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二EN耐受性和充分性的監(jiān)測

在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始EN（E級）

應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對EN的耐受性

(1)根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定）（E級），

(2)應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止EN（E級）（3）胃殘余量<500mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN（B）（4）在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時間延長。禁食可能會加重腸梗阻（C級）

鼓勵實施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標熱卡的比例（C級）

對于腸內(nèi)管飼并發(fā)的腹瀉，應(yīng)當(dāng)進一步尋找病因（E級）第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二EN耐受性和充分性的監(jiān)測應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險（E級）應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險的措施（E級），研究顯示以下措施能夠降低誤吸風(fēng)險：

（1）對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30°-45°（C級）

（2）對于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給與EN（D級）

（3）對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C級）

（4）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C級）

每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸機相關(guān)肺炎的風(fēng)險（C級）

染成藍色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測是否誤吸的標記物，不應(yīng)用于ICU（E級）

第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)指征對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進行EN）再開始進行PN（E級）如果入院時存在營養(yǎng)不良且無法進行EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始PN（C級）如果患者計劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用EN，則可在極特殊的情況下進行PN：

如果患者存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B級）

術(shù)后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進行EN）（B級）

療程≤5-7天的PN不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險。因此，僅在預(yù)計療程≥7天時才應(yīng)當(dāng)開始PN（B級）

JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

及

CritCareMedVol.37,No.5第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二Combinationwithparenteralnutritionshouldbeconsideredinpatientsinwhomthereisanindicationfornutritionalsupportandinwhomenergyneedscannotbemet(<60%ofcaloricrequirement)viatheenteralroute,eginupperGIfistulae(C).ESPENGuidelinesEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二國內(nèi)專家意見RCT研究證明不能耐受足夠EN量的患者添加PN不能獲得改善預(yù)后效果，而且可能反會增加相關(guān)的醫(yī)療花費。另有過度積極實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的研究顯示出增加VAP的發(fā)生率。但近期一項研究也顯示，能量負平衡與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，累計能量負平衡達到10,000kcal，感染與傷口延遲愈合機率明顯增加。以往有些研究在能量與營養(yǎng)供給上顯示出不一致的結(jié)果，有些研究重視能量供給量而忽略了充足的蛋白質(zhì)補充，有些注重營養(yǎng)供給卻忽略了血糖的控制等問題。因此，設(shè)計管理良好的臨床研究是非常重要的。一些專家意見仍認為當(dāng)EN不能達到低水平（~80%目標）的能量與營養(yǎng)需要時，添加PN是應(yīng)該考慮的，特別是合成代謝期的重癥患者

不管如何，應(yīng)該強調(diào)的是添加PN應(yīng)該是在充分嘗試有效的腸道喂養(yǎng)基礎(chǔ)上仍不能達到基本需要時再與考慮。如：嘗試增加EN供給量、配合促動力藥物、采取小腸喂養(yǎng)等手段。對于近期不能實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)和恢復(fù)口服飲食的重癥患者，及時給與PN將減少體內(nèi)營養(yǎng)與蛋白質(zhì)的丟失，也將有助于減輕和縮短營養(yǎng)不良的程度和進程，對此，較好質(zhì)量的臨床研究是需要的第55頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合

腸內(nèi)營養(yǎng)：提供部分營養(yǎng)刺激腸道相關(guān)免疫功能改善腹腔臟器灌注及功能維護腸道的機械、生物、化學(xué)、免疫屏障減少靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥抑制SIRS腸外營養(yǎng)：腸道營養(yǎng)不足的補充第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的結(jié)合如果患者需要使用PN，則應(yīng)采取步驟加強其療效（包括劑量，監(jiān)測及添加劑的選擇）（C級）

對于所有使用PN的ICU患者，PN的最終劑量應(yīng)當(dāng)滿足80%的需求（C級）最終，隨著患者病情穩(wěn)定，可以逐漸增加PN劑量以達到目標能量需求（E級）對于肥胖患者(BMI≥30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應(yīng)符合EN推薦意見（D級）JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

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CritCareMedVol.37,第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的結(jié)合患者入住ICU的第1周內(nèi)，如果無法實施EN而需要進行PN，則應(yīng)當(dāng)使用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑（D級）

應(yīng)當(dāng)制定治療方案，以便在營養(yǎng)支持治療時進行相對嚴格的血糖控制（B級）血糖目標范圍110–150mg/dL可能較為適宜（E級）

ICU內(nèi)應(yīng)用PN時，應(yīng)考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C級）降低ω-6脂肪乳劑的比例和增加ω-3與ω-9脂肪酸的補充，控制輸注量與速度將有助于降低其不良影響JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

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CritCareMedVol.37,第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二未來發(fā)展趨勢及最新的研究進展第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二未來發(fā)展趨勢腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)將是未來主要的營養(yǎng)支持模式，同時注重微生態(tài)營養(yǎng)以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過促合成藥物完成。注重營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與病人的存活。通過生長因子的作用提高營養(yǎng)素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術(shù)前進行營養(yǎng)支持，進行預(yù)防性營養(yǎng)支持。如老年人、Crohn’s病人、吸煙病人。消耗/效益。第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二2010年美國臨床營養(yǎng)周（2.8-2.12)2010年2月8～12日，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）在拉斯維加斯召開了盛大的臨床營養(yǎng)周（ClinicalNutritionWeek）。今年臨床營養(yǎng)周的主題為“推進營養(yǎng)支持治療理論與實踐”（Advancingthescienceandpracticeofnutritionsupporttherapy），第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究微量元素應(yīng)用研究營養(yǎng)支持的監(jiān)測

第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究

PN過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達到目標血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件；將蛋白質(zhì)和脂肪的補充量由百分比改為按體重計算對兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標準化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。PN在造血干細胞移植患者中的應(yīng)用：CherylSullivan等以337名造血干細胞移植（HSCT）患者為研究對象，回顧性研究了HSCT患者應(yīng)用PN支持的風(fēng)險。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時間和ICU入住率，營養(yǎng)師處方PN實施后PN使用明顯減少。

第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究

EN在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：JaneGervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對象，回顧了EN的療效并評價了EN耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。特殊飲食的應(yīng)用：LauraBrennan等觀察了46名慢性腎病（CKD）患者對腎病飲食的依從性及其生化指標和營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對限鈉和鉀的依從性要高于對限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都在可接受范圍內(nèi)，對限制鉀和磷的順應(yīng)性會對膳食纖維的攝入產(chǎn)生負影響，對VB、葉酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者建議，如果CKD患者生化指標在可接受范圍內(nèi)或有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)該給于更自由和個體化的飲食方案。

第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二微量元素應(yīng)用研究

PennyL.Allen等回顧了2008～2009年間69名家庭腸外營養(yǎng)（HPN）患者共120份血樣的微量元素（TE）的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在PN應(yīng)用后6個月（和/或以后每6個月或一年間隔一次）的例行檢查中，61%的患者發(fā)現(xiàn)異常，并需要個體化TE治療。個體化劑量和早期監(jiān)測是目前解決TE異常的唯一途徑。ElizabethWall等報告了一例長期HPN治療的短腸綜合征患者銅超載的病例，提示在患者生理或臨床無銅缺乏表現(xiàn)時通過PN補充銅時應(yīng)警惕銅過量。

第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)支持的監(jiān)測

前白蛋白（PAB）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：CassieDavis等回顧分析了154名患者用PAB和CRP作為EN支持患者營養(yǎng)支持檢測指標的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAB變化在能量分組和蛋白分組中無統(tǒng)計學(xué)差異，與CRP的改變呈負相關(guān)（r=-0.544，p<0.001）。這些結(jié)果表明PAB水平改變是炎癥狀態(tài)變化而不是營養(yǎng)素攝入變化引起的，PAB并非評估營養(yǎng)支持是否充足的敏感標志物。營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）在兒科的應(yīng)用：美國的CatherineM.McDonald在1185例患兒中應(yīng)用NRS，發(fā)現(xiàn)NRS評分每增加1分，住院時間相應(yīng)增加11.74%，在患者入院24小時內(nèi)給于精確的NRS評分有助于使患者從營養(yǎng)治療中獲益。

第66頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二同時接受腸外營養(yǎng)支持和胰島素治療患者的低血糖發(fā)生率

研究背景：接受腸外營養(yǎng)（PN）治療的糖尿病或嚴重應(yīng)激患者經(jīng)常出現(xiàn)高血糖。嚴格控制血糖（BG）的益處顯而易見。重癥監(jiān)護室（ICU）中接受PN治療的患者出現(xiàn)高血糖時可采用持續(xù)胰島素注射治療，可以把胰島素加入PN制劑中或皮下注射。胰島素治療可以由床位醫(yī)生、營養(yǎng)支持治療組成員（NST）或內(nèi)分泌醫(yī)生進行，目的是為了把BG值控制到最佳范圍。嚴格控制BG值并不容易，而且存在發(fā)生低血糖風(fēng)險。研究目的：觀察同時接受PN和胰島素治療的患者低血糖發(fā)生率，并尋找發(fā)生低血糖的原因。

研究方法：回顧性分析了一所綜合性中心醫(yī)院2008年1月1日至2009年6月30日之間734例接受PN治療的成人患者。平均血糖采用每天第一份血清BG水平。PN輸注期間的所有血清及關(guān)鍵點血糖值均檢查是否存在低血糖，低血糖定義為低于60mg/dL。所有方法使用的胰島素均需記錄，包括滴注的胰島素，PN中的胰島素和長效皮下注射的胰島素。采用卡方檢驗觀察低血糖與患者接受治療之間的聯(lián)系。

ClinicalNutritionWeek2010NutritionPracticeAbstractsNutrClinPract.2010Feb;25(1):93.P2-TheUseofPrealbuminandC-ReactiveProteinforMonitoringNutritionSupportinAdultPatientsReceivingEnteralNutritioninanUrbanMedicalCenter.CassieDavis,MSRD;DianeSowa,MBARD;KathrynKeim,PhDRD;KellyKinnare,MSRDCNSD.

第67頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二同時接受腸外營養(yǎng)支持和胰島素治療患者的低血糖發(fā)生率

研究結(jié)果：入選患者平均血清BG水平為134.2mg/dL，平均使用PN天數(shù)為9.1天。為了控制血糖，16%的患者（120/734）接受PN治療時需要胰島素滴注，40%的患者（296/734）需要在PN溶液中加入胰島素。61例患者（8%）至少出現(xiàn)一次低血糖事件，其中38%（24/61），30%（18/61）和23%（14/61）的患者出現(xiàn)低血糖事件分別是由于胰島素滴注，內(nèi)分泌醫(yī)師治療時在PN溶液中加入了胰島素，NST治療時在PN溶液中加入了胰島素。下列患者低血糖發(fā)生率明顯升高：ICU患者（p<0.0001），接受胰島素滴注患者（p<0.0001），PN溶液中加入胰島素患者（p<0.0001），接受長效胰島素治療患者（p<0.0001），接受內(nèi)分泌醫(yī)師治療患者（p<0.0001），外科患者（p<0.0001）既往有糖尿病史患者（p=0.001）。根據(jù)2008年質(zhì)量評估結(jié)果，NST改良了高血糖的治療，使低血糖發(fā)生率下降：2008年1月至6月為12%（27/217），2009年1月至6月為8%（19/245）（p=NS）。

第68頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二研究結(jié)論：

盡管進行了嚴密地BG監(jiān)測，同時接受PN支持治療和胰島素治療的患者還是可能出現(xiàn)低血糖事件。本研究的結(jié)果顯示ICU患者、接受胰島素滴注患者、PN溶液中加入胰島素患者、接受長效胰島素治療患者、接受內(nèi)分泌醫(yī)師治療患者、外科患者和既往有糖尿病史患者低血糖發(fā)生率較高。知道哪些患者容易發(fā)生低血糖事件后，可以改良高血糖的治療方案以預(yù)防低血糖的發(fā)生。第69頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二胰島素兩種使用方法在危重癥患者接受腸外營養(yǎng)時的比較

研究背景：高血糖是應(yīng)激的一種常見反應(yīng)，常導(dǎo)致不良后果，包括增加院內(nèi)血液感染，住院時間延長，腎移植治療需求增加，機械通氣增加，死亡率上升。文獻證實危重癥患者需嚴格控制血糖水平，研究者也發(fā)現(xiàn)嚴格控制血糖會導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。研究者正在尋找接受腸外營養(yǎng)（PN）患者采用何種胰島素注射方法更好地控制血糖水平。研究目的：比較接受PN的危重癥患者兩種靜脈內(nèi)使用胰島素方法控制