診斷學(xué)第篇呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)

診斷學(xué)第篇呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)第1頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、明確兩個(gè)概念

癥狀（symptom）

病人主觀感覺(jué)到的異常感覺(jué)或病態(tài)改變

體征（physicalsign）

觀察到的客觀表現(xiàn)

第2頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、意義

疾病癥狀

病理+病生

線索兩者并非一一對(duì)應(yīng)第3頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二出現(xiàn)哪些癥狀時(shí)，

你會(huì)想到呼吸系統(tǒng)疾??？1、發(fā)熱(Fever)2、咳嗽與咳痰(Cough,expectoration)3、咯血(Hemoptysis)4、發(fā)紺(Cyanosis)5、呼吸困難(Dyspnea)6、胸痛（chestpain)第4頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)熱

（fever）第5頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、定義：

正常：

產(chǎn)熱←體溫調(diào)節(jié)中樞→散熱

發(fā)熱：體溫>正常范圍多少異常第6頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二正常人normalvalue：36～37℃

其中：成年人adult、安靜calm、清晨morning：

36.3～37.2℃（口溫oraltemperature

）

36.5～37.7℃（肛溫anusboweltemperature）

36.0～37.0℃（腋溫axillatemperature

）影響因素influenceagents

：運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、外界溫度，性別、年齡，波動(dòng)范圍不>1℃正常體溫normalbodytemperature生理變異physiologicvariation第7頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)熱（fever）－－發(fā)生機(jī)制1、正常人為什么不發(fā)熱？散熱2、發(fā)熱的原因是什么？致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱產(chǎn)熱第8頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)(Setpointtheory)：

體溫中樞調(diào)定點(diǎn)（setpoint）==

恒溫箱

體溫調(diào)節(jié)中樞setpoint內(nèi)分泌調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)骨骼肌運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)皮膚血管、毛孔產(chǎn)熱散熱動(dòng)態(tài)平衡發(fā)熱（fever）－－發(fā)生機(jī)制(致熱源性)第9頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)熱：體溫>正常范圍外源性致熱原(Exogenouspyrogen)【發(fā)生機(jī)制】>非致熱源性發(fā)熱

體溫調(diào)節(jié)中樞散熱產(chǎn)熱

內(nèi)源性致熱原(Endogenouspyrogen)第10頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱【發(fā)生機(jī)制】第11頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二體溫調(diào)節(jié)中樞受損：

顱腦外傷、出血、炎癥Fever致產(chǎn)熱↑的疾?。喊d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢致散熱↓的疾?。?/p>

廣泛皮膚病、心衰發(fā)熱（fever）－－發(fā)生機(jī)制(非致熱源性)第12頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【病因與分類(lèi)】

（一）感染性發(fā)熱

（infectivefever）

（二）非感染性發(fā)熱

（non-infectivefever）第13頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（一）感染性發(fā)熱：

特點(diǎn)：最常見(jiàn)，占：50～60％

各種病原體致的急、慢性感染第14頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二男性，35歲，受涼后咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、高熱5天：

診為大葉性肺炎-------肺炎球菌所致

第15頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）非感染性發(fā)熱（non-infectivefever）:（1）吸收熱:無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收

①機(jī)械、物理、化學(xué)性損傷：大手術(shù)后，大面積燒傷后；②內(nèi)臟梗死：心肌梗塞后；③組織壞死與細(xì)胞破壞：癌癥、溶血反應(yīng)。（2）抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱，藥物熱，結(jié)締組織病

（3）內(nèi)分泌與代謝疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)（代謝旺盛、產(chǎn)熱過(guò)多）；第16頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎魚(yú)鱗癬

（5）體溫調(diào)節(jié)中樞性功能失常（centrisfever）

物理性（中暑）；化學(xué)性（重度安眠藥中毒）；機(jī)械性（腦血管意外，顱腦損傷）

直接作用于體溫中樞特點(diǎn)：高熱無(wú)汗

（6）自主神經(jīng)功能紊亂：舊稱(chēng)：功能性發(fā)熱。

原因：植物神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱

表現(xiàn)：多為低熱，+自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)

第17頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一位大面積燒傷的患者，出現(xiàn)高熱，原因？1、吸收熱2、散熱障礙3、感染

只有排除了感染性發(fā)熱，才能診斷非感染性發(fā)熱第18頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：(一)分度：

(二)臨床過(guò)程及特點(diǎn)：分期：

低：37.3～38℃中:38.1～39℃高:39.1～41℃超高:>41℃體溫上升期高熱體溫下降期第19頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二明確二個(gè)概念：體溫曲線－－－以時(shí)間為橫坐標(biāo)，體溫為縱坐標(biāo)所作的曲線。熱型（fevertype）---不同體溫曲線的形態(tài)。發(fā)熱(Fever)－－熱型及臨床意義第20頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二稽留熱（continuedfever）特點(diǎn)：T>39～40℃，

24h波動(dòng)<1℃。見(jiàn)于：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期發(fā)熱(Fever)－－熱型及臨床意義第21頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二弛張熱（remittentfever）特點(diǎn)：T>39℃，

24h波動(dòng)>2℃>正常見(jiàn)于：各種敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、肝膿腫發(fā)熱

熱型及臨床意義第22頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二間歇熱（intermittentfever）特點(diǎn)：T驟升驟降間歇期可>1天間歇期T正常見(jiàn)于：瘧疾、急性腎盂腎炎慢性膽道感染發(fā)熱

熱型及臨床意義第23頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二波狀熱(undulantfever)特點(diǎn)：T漸升>39℃，數(shù)天漸至正常，數(shù)天漸升。

發(fā)

熱

熱型及臨床意義第24頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不規(guī)則熱（irregularfever）特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律。發(fā)熱

熱型及臨床意義第25頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二下列患者的發(fā)熱的熱型是什么

1．

發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-40℃

2．

發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-41.5℃

3．

間歇發(fā)熱1月，體溫時(shí)高時(shí)低，驟升驟降，間歇時(shí)體溫正常，高熱期持續(xù)2小時(shí)。第26頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

注意：

1、兩種或兩種以上熱型可以交互出現(xiàn)

2、以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱

(1)抗生素、激素的應(yīng)用(2)年老體弱者第27頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【伴隨癥狀】

1.寒戰(zhàn)（rigor）

化膿性細(xì)菌性感染、藥物熱

2.結(jié)膜充血（兔眼）：多為傳染性疾病

麻疹，流行性出血熱，鉤體病。

3.單純皰疹：急性發(fā)熱性疾病：

大葉性肺炎，流感；

第28頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例：男性，35歲，受涼后寒戰(zhàn)chill、高熱Hyperpyrexia5天，咳嗽、咳痰、咳鐵銹色痰，

X線胸片診為大葉性肺炎lobarpneumonia。

－－－肺炎球菌所致

streptococcuspneumoniae第29頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二男性農(nóng)民，30歲，夏季，持續(xù)發(fā)熱一周伴咳嗽、咯血及呼吸困難。診為鉤端螺旋體病。

－－－螺旋體

Spirochete第30頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.淋巴結(jié)腫大：血液病、傳染病多見(jiàn)；

5.肝脾腫大：傳染病、血液病多見(jiàn)

6.出血：重癥感染、急性傳染病、某些血液病

7.關(guān)節(jié)腫痛：結(jié)締組織病、

8.皮疹：傳染病、血液病；

9.昏迷：第31頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二這個(gè)時(shí)候詢(xún)問(wèn)病史知道：

誘因：

程度：

緩急：

病程：

熱型：

（稽留熱）

受涼高熱T>39℃急性起病發(fā)熱有5天

T>39℃，24h波動(dòng)<1℃。既往身體健康，無(wú)病史。

男，30歲。說(shuō)：“醫(yī)生，我發(fā)燒?！?/p>

第32頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、口唇皰疹

咳嗽、咳膿痰、胸痛

體征：右下肺可聞及濕性羅音

胸片：右下肺感染。診斷：右下肺大葉性肺炎。第33頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[問(wèn)診要點(diǎn)]

①發(fā)熱情況：

起病時(shí)間，季節(jié)，緩急、程度、病程、頻度、誘因

②伴隨癥狀：畏寒/寒戰(zhàn)、大汗/盜汗、

多系統(tǒng)癥狀：

頭痛、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀：肺及胸膜疾病

腹瀉、腹痛腸道感染第34頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二③一般狀況精神、食欲、體重、睡眠、大小便

④診治經(jīng)過(guò)：⑤傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)/分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)第35頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二咳嗽與咳痰

cough,expectoration

第36頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見(jiàn)的癥狀第37頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[定義]

咳嗽（cough）：氣道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入氣

道的異物籍以排出體外。

咳痰（expectoration）：呼吸道內(nèi)病理性分泌物，

由咳嗽運(yùn)動(dòng)而排出口腔外的動(dòng)作。

意義：1)保護(hù)、防御性：排出侵入呼吸道內(nèi)的異物、病理分泌物。

2)有害的一面：感染擴(kuò)散、咯血加重、氣胸。

第38頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）聲門(mén)、橫膈及其他呼吸?、俑黝?lèi)刺激④咳嗽清除②傳入③傳出？感受器：

呼吸道、胸膜第39頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[病因]

1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。

2.胸膜疾病：胸膜病變（炎癥刺激）→咳嗽

3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺⒎嗡[→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽

4.胃食道反流

5.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽第40頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二右下葉支氣管下端可見(jiàn)一1*2cm木質(zhì)異物，粘膜充血水腫。右下支氣管可見(jiàn)大量粘稠分泌物。右主支氣管下段骨性異物第41頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[臨床表現(xiàn)]

1、性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量少。咽喉炎、咽喉結(jié)核、氣管支氣管炎、胸膜炎濕性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。

2、時(shí)間與規(guī)律：發(fā)作性：氣管炎，支氣管異物，哮喘，隆突受壓長(zhǎng)期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核體位有關(guān)且伴有膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

餐后咳嗽或平臥、彎腰咳嗽：胃食道反流夜間加重：左心衰竭、肺結(jié)核第42頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

第43頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[臨床表現(xiàn)]

3.音色：

聲嘶：聲帶炎、Ca,

清嗓后咳嗽：鼻后滴漏綜合征

金屬聲：氣管受壓：

雞鳴樣咳嗽：會(huì)厭和喉部疾患，氣管受壓，

低微或無(wú)聲：極度衰弱，聲帶麻痹

4．痰性狀和量：

大量膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染

支氣管胸膜瘺

無(wú)痰或痰量少：急性呼吸道炎癥第44頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第45頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二顏色及性狀：

痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等

急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少

支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)

痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑

[臨床表現(xiàn)]

第46頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.顏色及性狀：

鐵銹色：大葉性肺炎

果醬樣：肺炎克雷伯氏桿菌肺炎

巧克力樣：阿米巴肺膿腫

黃綠、翠綠：綠膿桿菌感染

白、粘稠、拉絲、難咳：白色念珠菌

惡臭：厭氧菌

[臨床表現(xiàn)]

第47頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【伴隨癥狀】

1、發(fā)熱：感染，

2、胸痛：病變波及胸膜均可

3、呼吸困難：氣道阻塞或大面積肺受損：

喉水腫、腫瘤，COPD，肺結(jié)核

胸腔積液、氣胸、肺水腫第48頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、咯血：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張

肺癌，肺膿腫，二尖瓣狹窄

5、杵狀指：慢性缺氧或嚴(yán)重化膿癥、腫瘤：

支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，肺癌

6、哮鳴音：

哮喘，彌漫性泛細(xì)支氣管炎，

心原性哮喘，

7、鼻塞、鼻后滴漏、需經(jīng)常清喉：鼻后滴漏綜合征

8、燒灼感、反酸、飯后咳嗽：胃食道反流

第49頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1發(fā)病的性別和年齡

2咳嗽的緩急，時(shí)間性，規(guī)律性

3咳嗽的性質(zhì)，程度，音色，影響因素

4痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血

5伴隨癥狀：氣喘、發(fā)熱、胸痛

6治療效果、吸煙、粉塵【問(wèn)診要點(diǎn)】第50頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二咯血（hemoptysis）第51頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第52頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二定義：喉及喉以下的呼吸道出血口腔排出咳嗽動(dòng)作

毛細(xì)血管通透性增加血管破裂第53頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二排除：

1、咽部、鼻部出血

2、口腔出血

3、上消化道出血第54頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下、否則沒(méi)有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰危險(xiǎn)窒息而死失血過(guò)多

第55頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[病因]

1.支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌

2.

肺部疾病:肺結(jié)核肺癌轉(zhuǎn)移癌

3.心血管疾病:二尖瓣狹窄

4.血液系統(tǒng)疾病:血小板減少性紫癜、血友病

傳染?。恒^端螺體病、流行性出血熱

結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

第56頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第57頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機(jī)制大量咯血的原因第58頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性粟粒型肺結(jié)核第59頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核空洞薄壁空洞厚壁空洞第60頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二圖片肺轉(zhuǎn)移瘤第61頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二無(wú)論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非常恐懼醫(yī)生可能感到擔(dān)心：－是否是嚴(yán)重肺部疾病或全身性疾??？第62頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)咯血并發(fā)癥窒息咯血直接的死亡原因肺不張繼發(fā)感染失血性休克第63頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[臨床表現(xiàn)]

1.年齡：各種疾病的發(fā)生率均與年齡密切相關(guān)，

年青人咯血：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，二尖瓣狹窄

40歲以上：高度警惕肺癌

2.咯血量：

24h咯血量<100ml------------------小量咯血

24h咯血量：100～500ml---------中量咯血

24h咯血量>500ml或：一次100～500ml------大量咯血

有人認(rèn)為：<50ml/d----------小量咯血

一次>100ml---------大咯血

大咯血常見(jiàn)：肺結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張，慢性肺膿腫第64頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.咯血的顏色和性狀：

鮮紅色：肺TB，支擴(kuò)，肺膿腫，支氣管內(nèi)膜TB

鐵銹色---大葉性肺炎，

磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎。

暗紅色：二尖瓣狹窄

粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰竭

粘稠暗紅色血痰：肺栓塞第65頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【伴隨癥狀】

伴發(fā)熱：-----支氣管或肺的炎癥、腫瘤、梗塞

伴胸痛：-----病變波及胸膜，大葉性肺炎，肺TB

伴嗆咳：-----肺癌，支原體肺炎

伴膿痰：-----肺化膿癥

伴皮膚粘膜出血：傳染病，血液病

伴黃疸：鉤體病，大葉性肺炎

第66頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【問(wèn)診要點(diǎn)】

1、排除喉以上出血、嘔血

2、年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況，與咳嗽咳痰的關(guān)系，

3、伴隨癥狀：伴發(fā)熱，胸痛，呼吸困難

4、全身狀況：黃疸、出血等

5、個(gè)人史第67頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二－－－bronchogeniccarcinoma

支氣管肺癌

42yearoldmanwithcough+hemoptysis3月第68頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胸痛（chestpain）第69頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胸部感覺(jué)纖維肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維第70頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

疼痛程度≠病情輕重

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1、胸壁疾病：帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎

2、心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層

3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、氣胸、肺炎、肺癌

4、縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食道癌

5、其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞

第71頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【臨床表現(xiàn)】注意其臨床特點(diǎn)：

1、發(fā)病年齡

2、胸痛部位(疼痛部位及放射部位)

3、胸痛性質(zhì)

4、持續(xù)時(shí)間

5

、影響疼痛因素(誘因、加重與緩急因素)第72頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【伴隨癥狀】

吞咽困難或咽下疼痛――食道疾?。?/p>

呼吸困難――肺較大范圍病變：

氣胸、胸膜炎；

面色蒼白、大汗、血壓下降――

心梗、主動(dòng)脈夾層

第73頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【問(wèn)診要點(diǎn)】

1)

發(fā)病年齡、起病緩急；

2)

部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、放射痛、誘因、加重/緩解

3）伴隨癥狀

第74頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胸痛(Chestpain)癥狀第75頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二江**男33歲無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左胸痛4天，疑帶狀皰疹收入皮膚科，入院后出現(xiàn)右側(cè)胸痛，胸CT診為雙下肺炎并胸膜炎轉(zhuǎn)我科急診D－二聚體920，急診心電圖報(bào)告“正?！?5.10.2205.10.2905.10.31第76頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二05.10.31第77頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二05.11.1第78頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二05.10.3105.11.1第79頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)紺（cyanosis）第80頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第81頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第82頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

定義：血中還原型Hb增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。

出現(xiàn)部位：皮膚薄，色素少，毛細(xì)血管豐富的皮膚、粘膜部位。

第83頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【發(fā)生機(jī)制】

血中血紅蛋白分：

氧合型Hb---鮮紅色：血氧飽和度；

還原型Hb---暗紅色：血氧未飽和度；

還原HB>5g/dl（50G/L)時(shí)：皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。第84頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小心除外二種情況：

1.真性紅細(xì)胞增多癥：

還原HB濃度正常，但絕對(duì)值↑

2.嚴(yán)重貧血：

即使全部HB均未氧合，也不一定出現(xiàn)紫紺第85頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血中還原HB↑：中心型紫紺周?chē)妥辖C混合型紫紺

【病因與臨床表現(xiàn)】血液中存在異常HB衍生物：⑴高鐵HB血癥：⑵先天性高鐵HB血癥：⑶硫化HB血癥：第86頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、血中還原HB↑：

第87頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.血液中存在異常HB衍生物：

⑴高鐵HB血癥：

原因：藥品，化學(xué)物品

⑵先天性高鐵HB血癥：無(wú)心肺疾病

特發(fā)性高鐵HB血癥

⑶硫化HB血癥：

原因：便秘+服硫化物（如含硫氨基酸）

第88頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【伴隨癥狀】

伴呼吸困難：重癥心肺疾病

急性呼吸道梗阻

氣胸

伴杵狀指：先心

伴意識(shí)障礙：某些藥物急性中毒

休克

急性肺部感染

第89頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【問(wèn)診要點(diǎn)】

1)發(fā)病年齡，誘因，起病時(shí)間、緩急；

2)分布及范圍：全身/局部，心肺情況，

3)有無(wú)伴隨癥狀：杵狀指、意識(shí)障礙

4)發(fā)病誘因及病程：

曾否服用藥物、接觸化學(xué)用品

第90頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼吸困難（dyspnea）

第91頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二定義病人自覺(jué)：空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)：鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、張口呼吸、

輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，

并有呼吸頻率、深度、或節(jié)律異常主觀感覺(jué)≠客觀表現(xiàn)呼吸困難≠紫紺breathlessness≠dyspnea注意不對(duì)等第92頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼

吸

困

難

【病因】

中毒呼吸系統(tǒng)疾病

血液病

Dyspnea

心血管系統(tǒng)疾病

神經(jīng)精神因素第93頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[病因和臨床表現(xiàn)]1.肺原性呼吸困難：2.心原性呼吸困難：3.中毒性呼吸困難：4.精神神經(jīng)性呼吸困難：5.血液?。鹤畛Ｒ?jiàn)第94頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼吸困難

發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)1.肺原性呼吸困難通氣換氣功能障礙致缺氧、CO2渚留

定義第95頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二定義：通氣換氣功能障礙

缺氧和（或）CO2潴流

1、肺源性呼吸困難：

分類(lèi)：吸氣性呼氣性混合性

特點(diǎn)吸氣三凹征呼氣費(fèi)力吸呼費(fèi)力

吸氣T延長(zhǎng)呼氣T延長(zhǎng)呼吸頻率淺快

伴吸氣干羅音伴哮鳴音伴呼吸音異常

見(jiàn)于喉部、氣管肺泡彈性↓呼吸面積

大氣道疾患小氣道痙攣大量↓

哮喘肺纖維化

第96頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二42歲女性患者，因呼吸困難半個(gè)月入院，查體發(fā)現(xiàn)患者存在吸氣延長(zhǎng)，吸氣三凹征，伴吸氣金屬聲，應(yīng)高度懷疑患者可能是：

a.支氣管炎致小氣道阻塞

b.大量胸腔積液致呼吸面積減少

c.喉部或氣管疾患所致第97頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

男性，40歲，尿毒癥，腎移植術(shù)后，突發(fā)夜間呼吸困難，端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰，即測(cè)血壓：260/210mmHg病例：呼吸困難

發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)第98頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.心原性呼吸困難：

左心衰右心衰竭原因肺瘀血,肺泡彈性↓體循環(huán)瘀血機(jī)制肺瘀血,氣體彌散功能↓上腔V、右房壓力↑肺泡張力↑迷走N↑血氧↓→酸性產(chǎn)物↑肺泡彈性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈運(yùn)動(dòng)↓肺循環(huán)壓力↑：呼中↑特點(diǎn)活動(dòng)后加重活動(dòng)后加重端坐呼吸能平臥夜間陣發(fā)性呼吸困難持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染時(shí)加重見(jiàn)于高心、冠心、風(fēng)心、心肌病肺心病第99頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼吸困難

發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

2.心原性呼吸困難

端坐呼吸

夜間陣發(fā)性呼吸困難Why?第100頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼吸困難

發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

2.心原性呼吸困難為什么左心衰竭易夜間陣發(fā)性呼吸困難①夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，冠脈收縮，心肌供血↓；②小支氣管收縮，肺泡通氣減少；③平臥位膈肌升高，肺活量減少，平臥位回心血量↑肺淤血加重；④呼吸中樞敏感性降低，肺淤血嚴(yán)重，缺氧明顯，呼中才應(yīng)答。第101頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例：男性44歲，因呼吸困難、咳嗽1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑肺泡細(xì)胞癌入院，急性左心衰竭，主動(dòng)脈瓣膿腫、穿孔第102頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.中毒性呼吸困難：

尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒

--------酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞深大呼吸急性感染---------刺激呼吸中樞呼吸加快某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒------抑制呼吸中樞呼吸緩慢刺激性氣體---------肺水腫第103頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.

精神神經(jīng)性呼吸困難：

顱腦病變(出血、腫瘤)

——呼吸節(jié)律改變、多慢而深

癔病——呼吸頻速且表淺，

5.血液?。?/p>

重度貧血第104頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【伴隨癥狀】

1)

發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘，心原性哮喘，

2)

驟然發(fā)生的呼吸困難：急性喉頭水腫，氣管異物，自發(fā)性氣胸

3)

一側(cè)胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，心包炎

4)

發(fā)熱：肺感染性疾病

第105頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5)

咳嗽，膿痰：慢支，COPD，肺膿腫，

6)

大量漿液性泡沫痰：急性左心衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

7）昏迷：腦血管病變，休克性肺炎，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒。第106頁(yè)，共114頁(yè)，2023年，2月20日，星期二問(wèn)診要點(diǎn)①呼吸困難的誘因、表現(xiàn)：誘