血栓、止血檢測項目臨床應(yīng)用

血栓、止血檢測項目臨床應(yīng)用第一頁，共53頁。血栓/止血檢測項目過去未來2023/4/172第二頁，共53頁。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)出、凝血時間檢驗方法操作規(guī)程的通知2023/4/173第三頁，共53頁。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)出、凝血時間檢驗方法操作規(guī)程的通知2023/4/174第四頁，共53頁。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)出、凝血時間檢驗方法操作規(guī)程的通知2023/4/175第五頁，共53頁。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)出、凝血時間檢驗方法操作規(guī)程的通知2023/4/176第六頁，共53頁。血栓、止血項目概述血栓相關(guān)檢測項目?D-Dimer?抗凝血酶?蛋白C?蛋白S?t-PA和PAI止血相關(guān)檢查?PT?APTT?FIB?TT?凝血因子?vWF2023/4/177第七頁，共53頁。血栓/止血檢測的臨床應(yīng)用1.檢測出血性疾病2.檢測血栓性疾病/圍手術(shù)期血栓傾向的判斷3.臨床用藥的監(jiān)測4.彌散性血管內(nèi)凝血的檢測2023/4/17第八頁，共53頁。1、出血性疾病的檢測

92023/4/17第九頁，共53頁。出血性疾病的特點(diǎn)出血性疾病的診斷問題（追溯源頭）原因復(fù)雜（先天性、繼發(fā)于疾病、繼發(fā)于藥物）可單發(fā)，也可繼發(fā)于或并發(fā)于血栓性疾病2023/4/17第十頁，共53頁。出血性疾病的分類(發(fā)生機(jī)制）1、止血功能缺陷導(dǎo)致的出血性疾?。ㄒ黄谥寡毕荩┭“濉鼙谛?、凝血功能缺陷導(dǎo)致的出血性疾病（二期止血缺陷）3、抗凝和/或纖溶活性增強(qiáng)所導(dǎo)致的出血性疾病2023/4/17第十一頁，共53頁。一期止血缺陷

1.自發(fā)性或輕微損傷后，皮膚、粘膜出血： 紫癜、淤斑、鼻齦血、月經(jīng)過多深部肌肉、關(guān)節(jié)腔、內(nèi)臟出血（—）2．創(chuàng)傷或手術(shù)后，傷口即刻發(fā)生出血難止。3．壓迫或局部止血藥有效，止血后不易復(fù)發(fā)。2023/4/17第十二頁，共53頁。13二期止血缺陷凝血障礙和抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷凝血障礙和抗凝物質(zhì)型特點(diǎn)：自發(fā)性或輕微損傷后深部組織出血難止為主，皮膚粘膜出血為次。創(chuàng)傷或手術(shù)即刻出血可能不明顯，但隨后常發(fā)生嚴(yán)重出血不止。出血的持續(xù)時間一般較長，幾天、周、月一般止血藥效果欠佳，但輸血、血漿或特殊血液制品有顯效。

2023/4/17第十三頁，共53頁。PT、APTT、TT-

二期止血缺陷篩查實(shí)驗2023/4/1714第十四頁，共53頁。PT的臨床應(yīng)用PT：秒計→活動度→PT比值→INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）

1、評估外源凝血因子缺陷→

2、評估肝病和維生素K缺乏癥→

3、評估口服抗凝劑治療→4、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預(yù)防→

5、手術(shù)前止血功能的篩查→2023/4/1715第十五頁，共53頁。

口服抗凝劑的監(jiān)測

口服抗凝劑包括華法林（Warfarin）等VK拮抗劑。凝血酶原時間的國際正?；嚷剩琁NR

WHO推薦INR作為口服抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo)。

INR=PTRISI

，ISI：國際敏感指數(shù)

PT的臨床應(yīng)用_評估口服抗凝劑治療2023/4/1716第十六頁，共53頁?？诜鼓齽┲委煹谋O(jiān)測范圍2.5~3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5~3.0反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞2.0~2.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作2.0~2.5腰部、股骨骨折手術(shù)1.5~2.5預(yù)防深靜脈血栓形成INR范圍疾病2023/4/1717第十七頁，共53頁。1、評估內(nèi)源凝血因子缺陷→

2、篩查狼瘡樣抗凝物→

3、監(jiān)測肝素的臨床應(yīng)用→

4、檢測水蛭素的應(yīng)用→

5、與抗Xa和抗IIa發(fā)色底物活性檢測配合互證→

6、手術(shù)前止血功能的篩查→APTT的臨床應(yīng)用2023/4/1718第十八頁，共53頁。常用的抗凝血藥物主要有普通肝素、低分子肝素和口服抗凝劑等。抗凝監(jiān)測是為了觀察藥物的應(yīng)用有無達(dá)到治療閾值及防止用藥過量引起出血肝素抗凝劑的監(jiān)測

活化的部分凝血活酶時間（APTT），是監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)

肝素治療的有效閾值是APTT檢測值為同時檢測的正常對照值的1.5倍。

治療的安全有效范圍是APTT檢測值為同時檢測的正常對照值的1.5~2.5倍。

APTT的臨床應(yīng)用_抗栓治療的實(shí)驗室監(jiān)測2023/4/1719第十九頁，共53頁。單個凝血因子測定

20凝血因子活性：以相當(dāng)于正常人凝血因子活性的百分比報告.如:VIII:C60-160%.用于凝血因子缺陷的確診與分型.甲型血友病分型:VIII:C<2%重型，2-5%中型，6-25%輕型，26-45%亞臨床型，46-60%可疑2023/4/17第二十頁，共53頁。

血友病患者2023/4/17第二十一頁，共53頁。病例簡述：患者任××，男，19歲，因右手切割傷于2007年9月29日來我院手外科急診就診。查：血常規(guī)：WBC18.22×109/L,Hbg120g/L,PLT229×109/L,生化：GLU9.1,凝血PT13.4,APTT49.8.患者行手外科急診手術(shù)治療，術(shù)后9月30日收入手外科病房住院治療。術(shù)后傷口滲血不止，重度貧血，實(shí)驗室檢查結(jié)果如下：9-30：血常規(guī)：WBC7.43×109/L,Hbg54g/L,PLT121×109/L,生化：GLU10.4,凝血,APTT64.6s10-1WBC7.85×109/L,Hbg70g/L,PLT103×109/L10-2WBC9.1×109/L,Hbg75g/L,PLT120×109/L；APTT54.4s10-3WBC10.35×109/L,Hbg72g/L,PLT159×109/L10-4WBC13.01×109/L,Hbg102g/L,PLT200×109/L10-5APTT54.4s期間輸壓積紅細(xì)胞,血漿.出血得不到糾正，病人一般狀況很差，病情嚴(yán)重。診斷：10月6日，醫(yī)務(wù)處電話咨詢，與主管醫(yī)生了解病人情況后，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，初診為二期凝血障礙的出血性疾病，進(jìn)一步檢查凝血因子VIII:C,IX:C20.5%，確診為A型血友病。10-6WBC18.83×109/L,Hbg50g/L,PLT201×109/L;APTT43.8s;VIII:C54.1%,IX:C94.6%確診后給予新鮮血漿及VIII:C血液制品，病人出血情況得到控制：10.7APTT42.8s;WBC12.7×109/L,Hbg82g/L,PLT251×109/L10.8APTT42.9s;VIII:C50.9%10.10APTT43.9s;VIII:C58.1%10.12APTT41.6s;VIII:C83.8%已正常10月15日，醫(yī)務(wù)處再次組織會診，主管醫(yī)生擬再次施松解術(shù)，制定手術(shù)方案。10.15WBC13.43×109/L,Hbg101g/L,PLT537×109/L;APTT36.2s;VIII:C116.1%10-16APTT42.7s;VIII:C76.5%10-17APTT34.7s;VIII:C160%10.18APTT47.3s;VIII:C43.3%10-24,病人出院

2023/4/1722第二十二頁，共53頁。纖溶過度所致出血多數(shù)是由原發(fā)性或繼發(fā)性原因所引起。

特點(diǎn)：出血往往較為嚴(yán)重，常見皮膚大片狀淤斑,皮下血腫，注射部位或創(chuàng)面出血不止。繼發(fā)性纖溶微循環(huán)衰竭、多臟器功能不全、溶貧。原纖對抗纖溶藥物有顯著療效，繼發(fā)性纖溶只有解除病因才有效。2023/4/17第二十三頁，共53頁。篩選試驗纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDP）D-二聚體測定（D-D）2023/4/17第二十四頁，共53頁。25

1）FDP正常，D-D正常：多數(shù)為正常人，提示無纖溶過度現(xiàn)象。2）FDP陽性，D-D正常：多數(shù)為FDP的假陽性或原發(fā)性纖溶癥。3）FDP正常，D-D陽性：多數(shù)為FDP假陰性或繼發(fā)性纖溶癥。4）FDP陽性，D-D陽性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥，常見于DIC。篩查實(shí)驗結(jié)果判斷2023/4/17第二十五頁，共53頁。26

組織型和（或）尿激酶型纖溶酶原激活物（t-PA或u-PA）測定；纖溶酶原（PLG）測定；纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）測定；α2-纖溶酶抑制物（α2-PI）測定；纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP）測定；凝血酶時間（TT）和優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）；血漿硫酸魚精蛋白副凝固實(shí)驗（3p實(shí)驗）確診試驗2023/4/17第二十六頁，共53頁。2.檢測血栓性疾病/

圍手術(shù)期血栓傾向判定

2023/4/17第二十七頁，共53頁。與靜脈血栓相關(guān)的外科因素?普通外科?血管外科?婦科?泌尿科?腹腔鏡?肥胖?胸外科?冠狀動脈分流手術(shù)?髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?膝關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查?膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)?脊柱手術(shù)?神經(jīng)外科手術(shù)?創(chuàng)傷?脊髓損傷?燒傷與靜脈血栓相關(guān)的內(nèi)科、癌癥和旅行等因素?充血性心力衰竭?嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病?制動?膿毒癥?腸感染?癌癥術(shù)后?接受化療或激素療法的癌癥患者?進(jìn)入ICU的患者?長距離旅行血栓性疾病幾乎涉及到臨床所有學(xué)科2023/4/1728第二十八頁，共53頁。每年都有旅行肺栓塞的發(fā)生2023/4/17第二十九頁，共53頁。判斷血栓形成的實(shí)驗室指標(biāo)D-二聚體/FDP的聯(lián)合使用2023/4/17第三十頁，共53頁。31DEDEDDEEFXIIIa纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體氫鍵共價交聯(lián)DDE自發(fā)聚集DEDEDDE酶交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白(凝塊)纖維蛋白原EDDE凝血酶蛋白質(zhì)水解FpA,FpBD-Dimer交聯(lián)EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD纖維蛋白形成2023/4/17第三十一頁，共53頁。32

GenerationofD-GenerationofD-DimerDimerReactiveAntigens:DegradationofFibrinReactiveAntigens:DegradationofFibrin不同的交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物交聯(lián)纖維蛋白DXDplasminplasmin蛋白質(zhì)水解YY進(jìn)一步降解EDEDEDEDEDEDEEEEDDEDD/EDYfragmentEDDEEEDDDEEDEDDDDDDEEDEDDDD-DimerDD纖維蛋白降解2023/4/17第三十二頁，共53頁。D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，作為血栓形成的分子標(biāo)志物2023/4/1733第三十三頁，共53頁。繼發(fā)的纖溶

?

深靜脈血栓

(DVT)和肺栓塞(PE)?

彌散性血管內(nèi)凝血

(DIC)和凝血因子消耗(與膿血癥，腫瘤，燒傷，先兆子癇等相關(guān)）

?

纖溶治療

D-Dimer的臨床應(yīng)用☆繼發(fā)的纖溶-血栓形成的分子標(biāo)志物2023/4/1734第三十四頁，共53頁。352023/4/17第三十五頁，共53頁。36D-dimer&診斷價值

NegativePredictiveValueinPE(95%confidencelimits)

在肺栓塞PE診斷中的陰性預(yù)示值（NPV）NegativePredictiveValueinDVT(95%confidencelimits)

在深靜脈栓塞（DVT）診斷中的陰性預(yù)示值（NPV）Assay Sensitivity Specificity NPVBCD-Dimer 96%(80-100) 39%(28-51) 97%(84-100)Assay Sensitivity Specificity NPVBCD-Dimer 93%(77-99) 49%(37-62) 94%(81-99)2023/4/17第三十六頁，共53頁。D-Dimer的臨床價值2023/4/1737第三十七頁，共53頁。D-Dimer的臨床價值2023/4/1738第三十八頁，共53頁。

D-Dimer臨床應(yīng)用-DIC2023/4/1739第三十九頁，共53頁。D-Dimer的臨床價值2023/4/1740第四十頁，共53頁。2023/4/17第四十一頁，共53頁。我們針對骨科手術(shù)病人的策略1、將D-二聚體檢測做為骨科手術(shù)病人血栓傾向的實(shí)驗室篩查指標(biāo)。2、陽性閾值可采用PET篩查陽性標(biāo)準(zhǔn)，D-二聚體<500μg/L，做為排除診斷。3、對急性創(chuàng)傷病人D-二聚體水平可幫助判斷損傷程度。4、術(shù)后觀察時機(jī)掌握：動態(tài)觀察1W.參見：預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議，預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)中華骨科雜志2007年10月第27卷第10期ChinJOrthop,October2007,Vol.27,No.102023/4/1742第四十二頁，共53頁。43

參考值因不同實(shí)驗室技術(shù)而不同；在孕娠和口服抗凝劑治療期間，年齡增長、劇烈運(yùn)動、緊張和各種臨床疾病，D二聚體會生理性增高；為覆蓋各種影響因素，每個實(shí)驗室應(yīng)該建立自己的參考范圍和所提供服務(wù)群體的臨床決定水平；

D二聚體濃度超出健康人群的范圍，不能排除血栓性疾病，提示出現(xiàn)凝塊、有深靜脈血栓，肺栓塞或彌漫性血管內(nèi)凝血的可能；若D二聚體低于臨床決定水平，可以用陰性預(yù)示值排除血栓可能D-D應(yīng)用的注意事項-如何選擇參考值2023/4/17第四十三頁，共53頁。3、抗栓與溶栓治療的

實(shí)驗室監(jiān)測2023/4/17第四十四頁，共53頁?？鼓幍谋O(jiān)測a、肝素抗凝劑的監(jiān)測

活化的部分凝血活酶時間（APTT），是監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)

肝素治療的有效閾值是APTT檢測值為同時檢測的正常對照值的1.5倍。

治療的安全有效范圍是APTT檢測值為同時檢測的正常對照值的1.5~2.5倍。

2023/4/17第四十五頁，共53頁。46

2023/4/17第四十六頁，共53頁。溶血栓藥的監(jiān)測溶血栓治療目的是用溶栓藥物溶解已形成的血栓。溶栓藥物主要有鏈激酶(SK)﹑尿激酶（UK）和組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。

2023/4/17第四十七頁，共53頁。1.提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo)

（1）治療開始數(shù)小時后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L； （2）治療3日后，血小板計數(shù)低于50×109/L；（3）APTT延長到正常對照值的2.0倍以上。2023/4/17第四十八頁，共53頁。2.提示溶栓治療有效的指標(biāo) （1）纖維蛋白原（Fg）為1.2～1.5g/L; （2）凝血酶時間（TT）是正常對照的1.5～2.5倍、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）為300～400mg/L、D-二聚