導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診療王競(jìng)軍導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第1頁(yè)主要內(nèi)容1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義2、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述3、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診療4、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原學(xué)特點(diǎn)5、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防治導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第2頁(yè)血管內(nèi)導(dǎo)管種類中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管PICC輸液港普通周圍靜脈留置式套管針血液凈化治療導(dǎo)管介入治療時(shí)植入各種導(dǎo)管ECMO導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第3頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管臨床用途1.測(cè)量中心靜脈壓(中心靜脈壓，中心靜脈壓)，用以評(píng)定循環(huán)生理參數(shù)，以及預(yù)計(jì)體液多寡。因?yàn)闇y(cè)量中心靜脈壓這項(xiàng)用途，在臺(tái)灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為CVC訛稱。2.大量而快速靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大手術(shù)，或者是搶救時(shí)維持血壓。3.長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)久抗生素注射，長(zhǎng)久止痛藥注射給予路徑。4.對(duì)于周圍靜脈(小靜脈)較具刺激性藥品，改從中心靜脈導(dǎo)管注入。比如:胺碘酮等。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第4頁(yè)5.血液透析管道，如血漿置換或洗腎6.腫瘤化療，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎發(fā)生，預(yù)防藥液外滲，7.為重復(fù)輸液患者建立良好輸液通道，防止重復(fù)穿刺痛苦。8.重癥患者建立輸液通路。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第5頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（T≥38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無(wú)其它明確感染源。試驗(yàn)室微生物學(xué)檢驗(yàn)顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果致病菌。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第6頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率計(jì)算方法每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日導(dǎo)管相關(guān)性感染例數(shù)CRBSI=（感染例數(shù)/總留置中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)）×1000導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第7頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀態(tài)在美國(guó)：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI,發(fā)生率5例次/1000天。20世紀(jì)70年代：CRBSI發(fā)生率8%，共發(fā)生215萬(wàn)例。20世紀(jì)90年代：每年放置各類血管導(dǎo)管>115億次，中心靜脈導(dǎo)管>500萬(wàn)次,院內(nèi)血流感染20萬(wàn)次,其中40%與各種血管導(dǎo)管相關(guān),尤其與非隧道中心導(dǎo)管相關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第8頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀態(tài)

一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI病死率為14%，歸因分析CRBSI死亡率為19%。金黃色葡萄球菌引發(fā)CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引發(fā)者（P?0.001）。凝固酶陰性葡萄球菌引發(fā)CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引發(fā)者（P?0.001）。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第9頁(yè)我國(guó)CRBSI監(jiān)測(cè)情況我國(guó)VAP發(fā)生率是美國(guó)5~10倍！CRBSI發(fā)病率不到美國(guó)二分之一！說(shuō)明CRBSI監(jiān)測(cè)水平需要提升，檢測(cè)方法需要改進(jìn)！導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第10頁(yè)CRBSI感染原因非隧道式CVC引發(fā)CRBSI感染原因：

1、皮膚引發(fā)管腔外細(xì)菌定植；

2、導(dǎo)管尖端引發(fā)血流種植；

3、連通器或CVC官腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引發(fā)CRBSI感染原因：連通器或CVC管腔內(nèi)感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第11頁(yè)發(fā)生CRBSI后果1、顯著增加醫(yī)院支出；增加住院費(fèi)40000＄。2、顯著增加住院時(shí)間；美國(guó)統(tǒng)計(jì)平均增加7~24天。3、顯著增加患者病死率；平均增加3~4倍4、嚴(yán)重威脅患者安全。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第12頁(yè)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）停頓支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)年10月1日后出院病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用：1、手術(shù)留下異物；2、空氣栓塞；3、配血不和；4、插管相關(guān)尿路感染；5、褥瘡；6、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染；7、手術(shù)部位感染-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后縱隔炎；8、醫(yī)院內(nèi)取得外傷-骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、擠壓傷、燒傷、其它外源性影響。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第13頁(yè)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率五、ICU抗菌藥品治療前病原學(xué)送檢率導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第14頁(yè)六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第15頁(yè)CRBSI發(fā)生機(jī)制1、穿刺部位皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管；2、導(dǎo)管接口部污染；3、經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口；4、輸液污染；同時(shí)還與下述原因相關(guān)：1、導(dǎo)管材料；2、病原菌內(nèi)在特征；3、細(xì)菌生物膜。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第16頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第17頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第18頁(yè)CRBSI發(fā)生機(jī)制電子顯微鏡研究顯示：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎全部插入血管導(dǎo)管都有病原菌定植，且含有活力，還能在24小時(shí)內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見(jiàn)致病菌起源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至尖端，引發(fā)CRBSI。導(dǎo)管放置10天以上者，則常由醫(yī)務(wù)人員手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引發(fā)腔內(nèi)定植及CRBSI。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第19頁(yè)CRBSI病原學(xué)常見(jiàn)病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌

G-厭氧桿菌白色念珠菌導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第20頁(yè)CRBSI病原學(xué)

致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+細(xì)菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313G-細(xì)菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第21頁(yè)CRBSI危險(xiǎn)原因1、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（通常>30天后發(fā)生）2、醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者體內(nèi)。3、導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)療操作頻率高。4、插管技術(shù)及置管后護(hù)理無(wú)菌操作不嚴(yán)格。5、患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。6、輸液系統(tǒng)污染。7、穿刺部位污染。8、靜脈導(dǎo)管材質(zhì)。9、接收靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療患者輕易發(fā)生真菌血流感染。10、單腔導(dǎo)管感染發(fā)生率顯著低于雙腔管。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第22頁(yè)CRBSI診療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第23頁(yè)1、確診：具備下述任一項(xiàng)，可證實(shí)導(dǎo)管為感染起源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU），同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，二者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥3:1;（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性最少早2小時(shí)；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第24頁(yè)2、臨床診療：具備下述任一項(xiàng)，提醒導(dǎo)管極有可能為感染起源：

（1）含有嚴(yán)重感染臨床表現(xiàn)，且導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其它感染起源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)燒、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且最少2個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)起源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（比如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其它可引發(fā)血行感染起源可尋。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第25頁(yè)3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染起源：（1）含有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)燒、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且最少有1項(xiàng)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（比如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其它可引發(fā)血行感染起源可尋。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第26頁(yè)03060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第27頁(yè)采集血培養(yǎng)樣本最正確時(shí)間？

答案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)燒時(shí)采血在患者接收抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥品進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第28頁(yè)要采集多少血液?

答案采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵原因成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求最少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童普通只需采集需氧瓶，在確保采集血量＜1％總血量下，普通為1－3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先確保需氧瓶，因臨床90％以上感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第29頁(yè)采血量(ml)與檢出率關(guān)系

Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物檢出率增加3％導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第30頁(yè)（三）感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第31頁(yè)1、置管時(shí)（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。中心靜脈置管時(shí)應(yīng)恪守最大程度無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手，戴無(wú)菌手套后，盡可能防止接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)馬上更換。（3）置管使用醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用具和各種敷料必須到達(dá)滅菌水平，接觸患者麻醉用具應(yīng)該一人一用一消毒。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第32頁(yè)（4）選擇適當(dāng)置管穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡可能防止使用頸靜脈和股靜脈。（5）采取衛(wèi)生行政部門(mén)同意皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍盡可能大（直徑15CM以上）。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患有傳染性呼吸道疾病，以及攜帶或感染嚴(yán)重耐藥菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不宜進(jìn)行置管操作。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第33頁(yè)穿刺操作時(shí)采取最大無(wú)菌屏障

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第34頁(yè)2、置管后（1）應(yīng)該盡可能使用無(wú)菌透明、透氣性好敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出患者應(yīng)該使用無(wú)菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)該定時(shí)更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，假如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)該馬上更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口清潔，注射藥品前，應(yīng)該用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥品。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)該馬上更換。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第35頁(yè)（5）通知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)該注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后二十四小時(shí)內(nèi)或者停頓輸液后，應(yīng)該及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)該用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格確保輸注液體無(wú)菌。（8）緊急狀態(tài)下置管，若不能確保有效無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作對(duì)應(yīng)處理。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第36頁(yè)（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)該及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該天天對(duì)保留導(dǎo)管必要性進(jìn)行評(píng)定，不需要時(shí)應(yīng)該盡早拔除導(dǎo)管。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，尤其是不應(yīng)該為預(yù)防感染而定時(shí)更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第37頁(yè)管理要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該健全規(guī)章制度，制訂并落實(shí)