第十一章外科病人的營(yíng)養(yǎng)與支持

掌握：1全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、TNA的概念。熟悉：1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的概念、投入方法及常見并發(fā)癥。2TPN主要并發(fā)癥的種類、防治。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少胃腸道不適的處理。了解：1了解應(yīng)激情況下的代謝特點(diǎn)。2了解外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的分類和主要評(píng)定指標(biāo)。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的分類現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期四

第一節(jié)概述人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝從治療的角度：蛋白質(zhì)、能量代謝最重要疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)：能量代謝增高蛋白質(zhì)（AA）分解代謝加速糖代謝紊亂脂肪動(dòng)用加快，體重減輕現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定一、病史：1.慢性消耗性疾病:腫瘤、慢性腹瀉、消化道瘺2.高分解狀態(tài):大手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、3.較長(zhǎng)時(shí)間不能正常飲食：幽門梗阻、腸梗阻現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定1.病史

2.消瘦:體重(W)低于正常標(biāo)準(zhǔn)<20%

體重變化可反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除脫水或水腫等影響因素。3.貧血：HB<90g/L4.上臂肌肉周長(zhǎng)（AMC）、

三頭肌皮褶厚度（TSF）

低于標(biāo)準(zhǔn)體重的１５％提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。另外，三頭肌皮皺厚度是測(cè)量脂儲(chǔ)備的指標(biāo)，上臂周徑測(cè)量可反映全身肌肉及脂肪的情況。現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定測(cè)量體重指標(biāo)：(W)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)>165cm，（身高—100）*0.9<165cm,男:（身高—105）*0.9女:（身高—100）*0.9現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定1.病史

2.消瘦:體重(W)低于正常標(biāo)準(zhǔn)<20%3.貧血：HB<90g/L4.上臂肌肉周長(zhǎng)（AMC）

三頭肌皮褶厚度（TSF）5.血清白蛋白:低于30g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白:低于25g/L6.周圍血的淋巴計(jì)數(shù):<1.5×109/L現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期四附：項(xiàng)目正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重白蛋白(g/L)>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白(g/L)0.18~0.450.14~0.160.10~0.14<0.10現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期四第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)一、概述全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：

當(dāng)病人被禁食所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)稱之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)?，F(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期四

二、適應(yīng)征營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙因疾病限制胃腸道攝入受限/不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期四三、營(yíng)養(yǎng)素及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1、葡萄糖：占總能量50—60%2、脂肪：占總能量的20—30%Fa:G為1:2—2:3（最佳比例）3、氨基酸：

占總能量15—20%

4、維生素：水溶性、脂溶性5、電解質(zhì)6、微量元素7、水現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期四分類營(yíng)養(yǎng)組成輸入途徑高濃度胃腸外營(yíng)養(yǎng)10%復(fù)合氨基酸＋（30%～40%）葡萄糖＋（10%～20%）脂肪乳＋復(fù)合微量元素＋胃腸外維生素＋電解質(zhì)中心靜脈低濃度胃腸外營(yíng)養(yǎng)（5%～7%）氨基酸＋10%葡萄糖＋（10%～20%）脂肪乳＋復(fù)合微量元素＋胃腸外維生素＋電解質(zhì)周圍靜脈不同類型的胃腸外營(yíng)養(yǎng)與輸入途徑現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期四四、輸注方法

1、全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）方式將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。2、單瓶輸注現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期四五、輸注途徑周圍靜脈：短期<2周中心靜脈：適長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期四腸

外

營(yíng)

養(yǎng)現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期四六、并發(fā)癥及其防治1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：氣胸：最常見，多見于老年、體弱者。血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞：最嚴(yán)重

氣泡入血管血栓性靜脈炎：局部濕熱敷、更換輸液部位、抗凝消炎軟膏

現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期四2、感染性并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期四3、高滲性非酮性昏迷：表現(xiàn)：血糖升高、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂甚至昏迷處理：停輸G，輸?shù)蜐B或等滲鹽水，加RI。現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期四1、心理護(hù)理2、輸液護(hù)理：維持水電平衡、控制輸液速度3、高熱病人的護(hù)理4、TNA液的保存和輸注（全營(yíng)養(yǎng)混合液)

1)

配制后若暫不輸，4℃保存，并在24小時(shí)內(nèi)輸完。2)不宜添加其他藥物。3)24小時(shí)均勻緩慢輸入。護(hù)理現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期四第二節(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：

指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期四原則：

凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選EN?，F(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期四[適應(yīng)征]

1、胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足(燒傷、腫瘤、食管?。?、胃腸功能不良者(短腸綜合征、消化道瘺)3、胃腸功能基本正常，但伴其他臟器功能不良者（肝腎功能衰）[禁忌征]

胃腸功能差者，如腸梗阻、腹瀉等現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑1、管飼飲食：有渣飲食自制勻漿膳——(牛奶、豆?jié){、雞蛋、蔗糖、打碎）口感好2.要素飲食：無渣飲食（不需消化液即被吸收利用人工配制含七種營(yíng)養(yǎng)成分）愛倫多、百普素、安素、能全素現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期四現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期四[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投入與方法]一、投入途徑：

經(jīng)鼻胃管：短期<4W經(jīng)鼻腸管：適胃功能不良胃造瘺、空腸造瘺二、輸注方式：分次給予連續(xù)輸注現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期四并發(fā)癥：1.吸入性肺炎：

原因：

精神障礙、昏迷咳嗽、嘔吐誤吸