甲狀旁腺喉返神經保留VI區(qū)清掃術繼教

甲狀旁腺喉返神經保留VI區(qū)清掃術繼教第1頁/共33頁甲狀腺手術中甲狀旁腺、喉返神經的保留和VI區(qū)清掃術

第2頁/共33頁甲狀腺手術

（手術放大鏡，2.5~4倍，38~42cm）

頸前對稱弧形切口或低領式順皮紋切口，5~6厘米，翻瓣盡量達甲狀腺上極水平；

頸前肌正中線切開，達甲狀腺包膜，沿外科包膜進行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術）；瘤體過大時，同時切開頸前肌和胸鎖乳突肌之間間隙，將頸前肌群游離以便向內、外牽拉，增加顯露，方便操作；

顯露甲狀腺中靜脈并切斷；

顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向對側翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。

第3頁/共33頁甲狀旁腺甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質軟，長5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。第4頁/共33頁甲狀旁腺的保留

上位旁腺：上位旁腺位置較恒定，位于上動脈后分支周圍結締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，?？梢姷脚韵?，沿后包膜精細銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血管供。如果處理上極血管時不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時，氣管旁腫大轉移淋巴結往往包繞在喉返神經周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉移淋巴結，所以VI區(qū)清掃術中，應該更注重上位旁腺的保留。第5頁/共33頁甲狀旁腺的保留

下位旁腺：位置變化較大，常位于甲狀腺下動脈分支進入腺體處的周圍1-2cm范圍內，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結締組織切開，旁腺常收縮成黃豆狀，再沿旁腺與后包膜間隙精細銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。下動脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結扎，避免在下動脈主干結扎，保留下位旁腺的血管供。

VI區(qū)清掃時，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉移淋巴結時，下動脈需在主干結扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。

第6頁/共33頁甲狀旁腺第7頁/共33頁甲狀旁腺第8頁/共33頁喉返神經形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動脈鑒別；右側繞鎖骨下動脈，左側繞主動脈弓，上升行走于氣管食管溝內；于環(huán)甲關節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內。

第9頁/共33頁喉返神經行程的不確定性喉返神經與甲狀腺下動脈的關系喉返神經解剖變異喉返神經的喉外分支甲狀腺腫瘤或轉移淋巴結使神經移位第10頁/共33頁喉返神經與甲狀腺下動脈的關系一組對76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經走行于下動脈主干之前、動脈分叉之間、之后左側分別為18.05%、44.45%、37.40%右側分別為38.04%、49.13%、11.26%

第11頁/共33頁喉返神經與甲狀腺下動脈的關系

一組784側的喉返神經術中觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經走行于下動脈主干之前、動脈分叉之間、之后左側分別為4.9%、29.3%、65.8%右側分別為32.4%、40.9%、26.7%

第12頁/共33頁喉返神經解剖變異喉不返神經：罕見，國外1-2%，國內0.32-0.63%，是解剖畸形，往往伴有鎖骨下動脈變異；喉不返神經發(fā)生于右側為主；左側極少見，常伴有內臟轉位；喉不返神經從迷走神經頸段分出，行走極短距離垂直到達入喉點進入喉部而不與甲狀腺下動脈發(fā)生交叉；發(fā)自迷走神經較低平面時弧形上行，類似返行；應有喉不返神經存在的概念，常規(guī)顯露喉返神經，在正常位置找不到喉返神經時，不要輕易做切斷操作，尤其在右側，最好從入喉處逆行顯露，注意喉部與頸動脈鞘間的神經條索結構，顯露從迷走神經頸段直接分出的變異喉返神經—喉不返神經，以避免損傷。

第13頁/共33頁喉返神經的喉外分支國內外文獻報道，55.5%～72.7%的喉返神經在甲狀腺附近無分支，有分支占37.3%～44.5%。國內有一組報道，90%分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上(10.2±7.4)mm范圍內從喉返神經主干分出。喉返神經支數(shù)：單干型占30.0%，2～5支型占70.0%，其中以2支型為多見，占55.0%；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進入喉內。第14頁/共33頁甲狀腺腫瘤或轉移淋巴結使喉返神經移位

甲狀腺腫瘤較大時，手術中翻起腺葉可致喉返神經隨后包膜上移離開氣管食管溝；Zuckerkandl腫瘤，使喉返神經包埋于腺葉與腫瘤之間，造成喉返神經穿入腺體的假象；喉返神經旁腫大的轉移淋巴結可以將神經推移、包埋。第15頁/共33頁第16頁/共33頁喉返神經入喉點--恒定喉返神經由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經的標志。甲狀軟骨下角是一個比甲狀腺下動脈更可靠而有效的定位標志，而且甲狀軟骨與喉返神經的解剖關系是恒定的，即使對于喉返神經變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。

第17頁/共33頁喉返神經的顯露

喉返神經的識別與保護是甲狀腺手術中的關鍵，找到喉返神經而不是回避喉返神經是甲狀腺手術中不損傷喉返神經的最安全方式。

1938年由FrankLahey最早提出在甲狀腺手術中解剖暴露（expose）RLN1987年Schwartz的使看見（visualize）2002年Delbridge的遇見（encounter）第18頁/共33頁喉返神經的顯露方法方法一：入喉點--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經及入喉處，沿神經向下逆行可顯露其頸部全程。方法二：下動脈--清楚顯露下動脈，在下動脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經及其分支。方法三：氣管側壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側壁，然后向外精細解剖，在氣管側壁和頸總動脈之間找到喉返神經再順行向上顯露。第19頁/共33頁方法一：入喉點左側：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點是：喉返神經常常在入喉前分成2~3支進入喉部，而且有些分支不進入正常入喉點，而是進入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術中顯露喉返神經而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。

右側：此方法操作顯示出其優(yōu)點，避開了喉返神經與下動脈的不恒定解剖關系，但需注意應向下顯露，確認其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。

第20頁/共33頁方法二：下動脈左側：左側喉返神經位置恒定，此法操作容易，安全性高。

右側：喉返神經位置靠外，變化較多，大多數(shù)位于下動脈前面，所以尋找神經的位置要靠外，在下動脈外面就要開始鈍性尋找神經，常常導致局部出血而又不能盲目鉗夾，影響顯露，常?；〞r間較多，此法在右側應用顯得比較笨拙。

第21頁/共33頁方法三：氣管側壁左側：喉返神經非常貼近氣管側壁，與氣管平行，沿氣管側壁稍向外分離即可找到神經。右側：喉返神經離氣管側壁較遠，約1.5厘米，與氣管呈一定角度斜行。第22頁/共33頁腫瘤影響或再次手術的喉返神經顯露被較大良性腫瘤牽拉移位時，喉返神經往往被牽拉至氣管側壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經時，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經非常困難，應在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側壁，然后向外精細解剖找到喉返神經再順行向上顯露；第23頁/共33頁腫瘤影響或再次手術的喉返神經顯露VI區(qū)腫大轉移淋巴結包埋喉返神經時，應避開此段，在淋巴結小或少的神經段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經非常困難，很容易誤切神經，也應在甲狀腺下極下方尋找顯露神經，再順行向上顯露全程。第24頁/共33頁喉返神經的保護顯露甲狀腺段—標準腺葉切除術顯露一段—部分腺葉切除術顯露全程—VI區(qū)淋巴結清掃術顯露喉返神經后，不要做完全游離式的解剖，保留其表面的筋膜和血供，以免影響其術后功能。如果被腫瘤或轉移淋巴結緊密粘連，則需在手術放大鏡下銳性剝離。第25頁/共33頁VI區(qū)淋巴結清掃術

Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結及喉返神經旁淋巴結。解剖區(qū)域內主要有如下結構：喉返神經、甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。第26頁/共33頁VI區(qū)淋巴結清掃術

①手術前喉鏡檢查，明確雙側聲帶活動情況，了解喉返神經受累程度，是手術中判斷決定喉返神經保留或切除的重要指標之一；

②VI區(qū)組織不多而且疏松，清掃過程難以連續(xù)整塊切除；

③腫大的轉移淋巴結圍繞喉返神經，清掃時神經附近需用手術刀銳性解離，避免電刀灼傷神經；

第27頁/共33頁VI區(qū)淋巴結清掃術④轉移淋巴結包繞喉返神經并與其融合無法解離時，仍應全程顯露神經，并綜合考慮判斷保留或切除神經的利弊（對側神經完好，則切除；對側已經損傷，這側雖然無法解離，但仍然有功能，則可考慮殘留腫瘤，保全神經，術后進行活性碘治療。）

⑤VI區(qū)有腫大轉移淋巴結時，下位旁腺常常難以找到、不確定，當無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結時，應選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。

第28頁/共33頁VI區(qū)淋巴結清掃術⑥VI區(qū)清掃時，下動脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內、整個植入胸鎖乳突肌內、整個縫固于椎前筋膜、術中切記植回。

⑦清掃過程中全程顯露喉返神經、辨清頸總動脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關鍵；第29頁/共33頁VI區(qū)淋巴結清掃術

⑧VI區(qū)清掃至下界時，下界數(shù)支小靜脈最好結扎處理，它們是VI區(qū)清掃術后再出血的好發(fā)部位，而且常常有VII區(qū)淋巴結連帶牽起清掃，止血應以鉗夾結扎為主，避免血管回縮至縱隔深處出血而難以處理；

第30頁/共33頁VI區(qū)淋巴結清掃術⑨清掃氣管前時需注意鎖骨下動脈變異移位、頭臂干動脈的高位分支、高血壓患者高位主動脈弓等變異，以免誤