兩岸醫(yī)院績效與成本管控制度的量化標準與評估ppt-The

兩岸醫(yī)院績效與成本管控制度

的量化標準與評估臺灣醫(yī)務管理

碩士臺灣保誠醫(yī)院管理公司

董事總經(jīng)理四川大學華西醫(yī)院

經(jīng)營管理顧問

李維進第一頁，共一百二十七頁。講師介紹經(jīng)歷:

臺灣長庚醫(yī)院管理中心

高級專員臺灣童綜合醫(yī)院

行政中心主任臺灣羅東博愛醫(yī)院

行政中心主任臺灣醫(yī)療所學會

成本會計組顧問臺灣區(qū)域醫(yī)院協(xié)會理事、講師現(xiàn)任:

臺灣保誠醫(yī)院管理公司董事總經(jīng)理臺灣臺北醫(yī)學大學顧問臺灣萬方醫(yī)學中心經(jīng)營管理顧問四川大學醫(yī)院MBA

客座教授四川大學華西醫(yī)院

經(jīng)營管理顧問山東省千佛山醫(yī)院

顧問山東省煙臺山醫(yī)院

顧問第二頁，共一百二十七頁。臺灣醫(yī)療發(fā)展概況第三頁，共一百二十七頁。60年代1960年以前--經(jīng)濟尚未發(fā)達，醫(yī)療缺乏，水平不高。公益事業(yè)--醫(yī)療與教育，由政府依各地區(qū)的需要規(guī)劃興建醫(yī)院及學校。1960年以后--經(jīng)濟逐漸發(fā)達，民間財力增強。公益事業(yè)--民間企業(yè)開始參與教育事業(yè)，因為創(chuàng)立學校較簡單，投資較少。第四頁，共一百二十七頁。1960年代的臺灣醫(yī)療院所有三類：1.公立醫(yī)院：以臺大及各省立、市立醫(yī)院為主，占70％2.教會醫(yī)院：國外教會醫(yī)院捐贈設立→新樓、馬偕彰化基督教醫(yī)院3.私人小醫(yī)院及診所：開業(yè)醫(yī)師個人所有，數(shù)量多，規(guī)模小早期臺大醫(yī)院早期彰基病院淡水偕醫(yī)館第五頁，共一百二十七頁。70年代1965-1975年--經(jīng)濟快速成長，使醫(yī)療需求暴增，發(fā)生四大問題：1.設備完善的公立醫(yī)院數(shù)量不足，供需失衡。2.新設私立醫(yī)學院無附設醫(yī)院供教學及實習。1949：臺灣醫(yī)學教育1)臺灣大學醫(yī)學院：延續(xù)日本醫(yī)學教育體系臺北醫(yī)學大學、高雄醫(yī)學大學、國立成功大學醫(yī)學院2)國防醫(yī)學院：北京協(xié)和、上海二軍大整并而成國立陽明醫(yī)學大學、臺中中國醫(yī)藥大學3)臺中中山醫(yī)學大學、慈濟醫(yī)學院、長庚大學醫(yī)學院第六頁，共一百二十七頁。70年代3.美國醫(yī)院大量招募國外醫(yī)師，臺灣醫(yī)界發(fā)生人才外流(BrainDrain)，臺灣大學醫(yī)學系80％出國。4.年長醫(yī)師早年赴日留學移民到日本參加無醫(yī)村行列。第七頁，共一百二十七頁。80-90年代1975-1995年--在這20年間，民間財力逐漸壯大配合社會的需求，紛紛成立醫(yī)療財團法人協(xié)助政府參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，系所謂醫(yī)療黃金時期。1.美國關閉門戶：1975年起，美國醫(yī)師已足夠，不再聘任外國醫(yī)師。2.成立衛(wèi)生署：1971年成立衛(wèi)生署（之前為內政部衛(wèi)生司）建立許多新法規(guī)，如訂定醫(yī)療機構設置標準、建立醫(yī)院及教學醫(yī)院評鑒、頒布醫(yī)療法、?？漆t(yī)師制度、健保法等提高醫(yī)院的設施及醫(yī)療質量，醫(yī)療網(wǎng)5個六年整年計劃，均衡臺灣醫(yī)療資源的分布。第八頁，共一百二十七頁。3.私立醫(yī)院的發(fā)展：1975年起，長庚、國泰、馬偕、彰基、慈濟、中國、北醫(yī)…等大型醫(yī)院都在這期間設立。此后，私立醫(yī)院無論在規(guī)?；驙I業(yè)量都超越公立醫(yī)院，改變了臺灣醫(yī)界的經(jīng)營型態(tài)與效率。彰化基督教醫(yī)院長庚醫(yī)院慈濟醫(yī)院第九頁，共一百二十七頁。4.公立醫(yī)院的發(fā)展：受到私立醫(yī)院蓬勃發(fā)展的影響，亦大興土木新建或擴建中央級榮總（分布北、中、南）、臺大、成大、國防醫(yī)學中心及各縣市的署市立醫(yī)院。由于民間的參與，政府大量節(jié)省資金。所以，近年來臺灣的教育和醫(yī)療發(fā)展非?？焖?。臺大醫(yī)院榮民總醫(yī)院署立醫(yī)院第十頁，共一百二十七頁。原因：1.化暗為明、符合市場的醫(yī)師行情2.快速有效購入新型醫(yī)療儀器3.成立醫(yī)療管理專責部門4.引入顧客為中心服務理念第十一頁，共一百二十七頁。影響：1.中央采取強干弱枝策略發(fā)展2.公立體系醫(yī)師大量流失3.長庚等私人醫(yī)院采低本位、24小時、365天無休服務第十二頁，共一百二十七頁。臺灣急性醫(yī)療院所公立醫(yī)院國立大學附設醫(yī)院榮民醫(yī)院／總醫(yī)院國軍醫(yī)院／總醫(yī)院署市縣立醫(yī)院私立醫(yī)院財團法人醫(yī)院私立大學附設醫(yī)院私人醫(yī)院開業(yè)診所西醫(yī)牙醫(yī)中醫(yī)3320577074709,4732,2595,2804,5334,8845,92519,34431,0444,51031,434家數(shù)床數(shù)第十三頁，共一百二十七頁。營運效率1.公立醫(yī)院受到人事、會計及各種法規(guī)的限制在經(jīng)營上缺少彈性。2.私立醫(yī)院因有財務上的壓力營運上相當有彈性，不斷改善醫(yī)院管理，提升營運效率。3.私立醫(yī)院快速成長，目前私立醫(yī)院的規(guī)模及營運量已超過公立醫(yī)院，約占70％。第十四頁，共一百二十七頁。醫(yī)院管理之快速蓬勃發(fā)展第十五頁，共一百二十七頁。一、提升醫(yī)療質量管理改善作業(yè)流程、提高工作效率、加強服務病人。如門診預約、全院計算機化、加設夜間門診、管控平均住院日數(shù)等。二、改善醫(yī)師收入建立醫(yī)師績效(Incentive)制度，采用不同工不同酬的醫(yī)師費收入制以提升醫(yī)師的工作士氣，改善醫(yī)病關系，消除紅包文化及兼差。第十六頁，共一百二十七頁。三、成立醫(yī)院協(xié)會及醫(yī)管學會促進醫(yī)院間的交流，互相觀摩學習。主導醫(yī)療政策，成為政府智庫。四、醫(yī)務管理、企業(yè)管理學系所成立進入專業(yè)管理、提升服務質量、通過醫(yī)院評鑒，因應健保規(guī)劃與規(guī)定、市場與營運。第十七頁，共一百二十七頁。提升醫(yī)療質量第十八頁，共一百二十七頁。醫(yī)院評鑒臺灣的醫(yī)院評鑒使于1976年，為全世界第四位建立醫(yī)院評鑒制度。為能通過嚴格的醫(yī)院評鑒，臺灣的醫(yī)院在廿多年來無論在硬件或軟件都相當進步。醫(yī)院評鑒與醫(yī)療保險資格之凖入結合評鑒分醫(yī)院與教研兩部分，通過醫(yī)院評鑒取得醫(yī)保資格，通過教研評鑒，在總醫(yī)療費用加成1.5-3％補助第十九頁，共一百二十七頁。繼續(xù)教育各醫(yī)學會成立次?？漆t(yī)師訓練制度，共計有部定24個次?？?，住院醫(yī)師接受4-6年訓練，考試后取得通過率30-70％?？漆t(yī)師每年皆要有繼續(xù)教育，每年20至30學分數(shù)（hr），每六年換照乙次第二十頁，共一百二十七頁。提升醫(yī)療質量為了提升醫(yī)療及服務品質，各醫(yī)院紛紛舉辦各種不同的質量活動，如QCC、TQM、QA、TQIP、ISO、ClinicalPath等活動，這些活動有助于提升各醫(yī)院的醫(yī)療及經(jīng)營績效和服務質量。第二十一頁，共一百二十七頁。臺灣與大陸醫(yī)療資源比較比較項目大陸臺灣全國醫(yī)療機構數(shù)量31.4萬1.81萬全國總病床數(shù)(每萬人口病床數(shù))212萬張床(24.1床/萬人口)12.65萬張床(56.8床/萬人口)醫(yī)院平均病床數(shù)131床/家170床/家全國醫(yī)師人力(每萬人口醫(yī)師數(shù))200萬(16.5人/萬人口)4.19萬(西中牙醫(yī))(18.8人/萬人口)全國護理人力(每萬人口護理人數(shù))122萬(9.9人/萬人口)7.9萬(35.5人/萬人口)第二十二頁，共一百二十七頁。臺灣與大陸醫(yī)療比較比較項目大陸臺灣GDPpercapita(1998)US$760US$13,160平均每人健康支出(占GDP比例)US$38(4.5%)US$669(5.4%)無醫(yī)療保險人口比率80%2%每人每年門診次數(shù)每人每年住院次數(shù)1.70.0415.40.122每人每年住院日數(shù)每次住院平均住院日N/A12.61.068.8第二十三頁，共一百二十七頁。大陸與臺灣醫(yī)療費用比較

比較項目大陸臺灣門診平均費用61.6人民幣(約臺幣246元)新臺幣666元住院平均費用2,384人民幣(約臺幣9,536元)新臺幣37,175元藥費占醫(yī)療費用比率(%)門診61.4%住院49.7%門診30%住院14.88%第二十四頁，共一百二十七頁。租稅優(yōu)惠產生的成本優(yōu)勢，促成醫(yī)院的快速成長市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，刺激醫(yī)療質量需求增加醫(yī)療支付標準與醫(yī)院等級結合，形成醫(yī)院升級的經(jīng)濟誘因亞洲國家醫(yī)療體制的三大類型政府籌資，政府提供政府籌資，私人提供混合模式政府以發(fā)展社會保險來替代公立醫(yī)院的投資。醫(yī)療計劃政策的限制醫(yī)療體制改革的趨勢第二十五頁，共一百二十七頁。世界醫(yī)療費用持續(xù)增加健康照護仍是成長中的產業(yè)第二十六頁，共一百二十七頁。醫(yī)療總費用將繼續(xù)成長不同收入國家人均GDP人均衛(wèi)生費用衛(wèi)生總費用占GDP（美元）（美元)比重(%)低收入國家416174.1中等收入國家2,7851605.5高收入國家18,6591,3216.8完善市場經(jīng)濟國家21,9681,8398.3世界各國衛(wèi)生總費用占GDP的比重第二十七頁，共一百二十七頁。企業(yè)醫(yī)院減少400家(改制或經(jīng)營不善關閉)集體協(xié)辦醫(yī)院減少50家私營醫(yī)院增加129家外資醫(yī)院增加28家政府補助水平逐年下降(14.74%--＞9.13%)藥品價差收入增加，但比重下降(每年下降2%)醫(yī)療服務費逐年增加(年增率14.2%)值得留意的指標醫(yī)療環(huán)境的指標與趨勢轉變第二十八頁，共一百二十七頁。降低醫(yī)療總體費用1降低藥品價格2降低醫(yī)用高質耗材價格4提高醫(yī)療技術勞務價格1規(guī)范行為，提高醫(yī)療質量2提高降低改革藥品收入加成機制5降低大型設備診療項目價格3

大陸醫(yī)療體制改革的趨勢公益性VS積極性加速經(jīng)營競爭強調醫(yī)院控管醫(yī)務技術提高經(jīng)營課題第二十九頁，共一百二十七頁。產業(yè)管理目標的變遷成本品質成本交期品質成本彈性交期品質成本服務彈性交期品質成本創(chuàng)新服務彈性交期品質成本全球化創(chuàng)新服務彈性交期品質成本醫(yī)療？

第三十頁，共一百二十七頁。管理制度設計的理論(一)莫菲定律※會出錯的遲早會出錯（夜路走多碰到鬼）※錯誤總出現(xiàn)在疏忽處破窗理論※已破的窗戶會越破越嚴重※防微杜漸

第三十一頁，共一百二十七頁。莫菲定律(Murphy’sLaw)莫菲上尉(1949)指出：「如果有任何方式可能使技術人員出差錯的話，則他一定會出差錯?！?Whatevercangowrong,itwill)強調設計時應考慮操作時之安全觀念與措施，事先預防，避免出差錯第三十二頁，共一百二十七頁。醫(yī)療管理循環(huán)的建立標準執(zhí)行正常檢討原因修訂標準制度因素人為因素作業(yè)改善工作合理化計算機化差異分析異常水準提高第三十三頁，共一百二十七頁。大陸醫(yī)院收支損益表臺灣醫(yī)院收支損益表人事成本占47.5%藥品材料只占約25%互為顛倒的成本結構第三十四頁，共一百二十七頁。醫(yī)院經(jīng)營問題:1.存在明顯的以藥養(yǎng)醫(yī)2.依目前的收支結構，人均每增加一元產值，邊際貢獻率為42.4%>藥品毛利率15.54%。大陸某醫(yī)院經(jīng)營收支結構第三十五頁，共一百二十七頁。全院成本結構表主要支出共占醫(yī)院支出93%:a.藥品支出占收入:47.3%。b.人事支出占收入:21%。c.材料支出占收入:12.6%。d.維修(護)支出占收入:11.8%。1.藥品支出管控最有效的方法就是降低藥品收入比重。2.人事支出控制區(qū)分成兩大類:a.固定薪資。b.變動薪資。3.材料收入3,822,587占收入7.8%

材料支出6,081,791占收入12.6%4.維修(護)支出:一般合理支出約在7%~10%。對于為相費用則采用預算管控結合績效成本核扣上進行管理。第三十六頁，共一百二十七頁。

為計算獎金而設計

缺乏科學化管理手段全成本核算--節(jié)余提成定經(jīng)濟指標--超出提成按收入總額--固定提成醫(yī)院常見的績效獎金與成本控制計算類型第三十七頁，共一百二十七頁。績效獎金未能完全直接跟人員生產力或工作量相結合缺乏考核的明確機制，多數(shù)科室分配流于人頭形式部門收入與成本支出缺乏監(jiān)督機制或力度不強部分部門工作附加價值容易被忽略(風險、轉嫁..)未能有效反映部門人力過?；虿蛔愕膯栴}獎金分配先天不公全成本核算制度的收支問題(一)第三十八頁，共一百二十七頁。全成本核算制度的收支問題(二)只針對有臨床科室，其它科室無法控管。收入采取分類提成，缺乏有效控制與科學依據(jù)。獎金制度未能與科室技術價值投入產生正比。獎金制度未能鼓勵?？铺厣l(fā)展(如手術、治療、處置)科室成本數(shù)據(jù)為落后指針或被動接受醫(yī)院攤提。行政調控手段過多，不容易具有管理的效果。改變節(jié)余提成比率。設計K值或考核系數(shù)進行核扣。成本讓利。第三十九頁，共一百二十七頁。第四十頁，共一百二十七頁。醫(yī)院總收入與獎金趨勢對照表獎金成長幅度高于收入成本幅度、獎金占收入比逐步升高第四十一頁，共一百二十七頁。全成本核算與工作量獎金制制度運營過程的差異

醫(yī)療收入總成本盈虧平衡點P固定成本0100200300400500600700800100200300400500600700800A%結余提成0100200300400500600700800100200300400500600700800績效獎金可控總成本全成本核算工作量績效獎金制度以完成任務與工作結果為導向結果與行為的統(tǒng)一體績效目標醫(yī)院收入的最大化和成本的最小化，控制醫(yī)院運營成本提高經(jīng)營效益。評估對象科室當月的整體表現(xiàn)評估主體醫(yī)院經(jīng)營管理辦公室評估指標科室當月收入是否超過盈虧平衡點P評估標準科室當月收入的高低和成本控制的多少評估方法獎金量表法績效目標鼓勵多勞多得，提高醫(yī)院綜合服務水平和服務質量。評估對象醫(yī)師、科室當月的工作狀況評估主體醫(yī)院經(jīng)營管理辦公室、科室、醫(yī)師自我評估指標醫(yī)師當月完成工作量評估標準醫(yī)師當月的工作量多少，質量高低，難度系數(shù)評估方法工作量表法變動成本基本工作量成本醫(yī)療收入A%結余提成第四十二頁，共一百二十七頁。醫(yī)院管理制度的建立醫(yī)療服務之例行運作與制度標準或預期目標水準評估比較異常檢討正常第四十三頁，共一百二十七頁。ConceptofSystemDesignCharacteristicsParticipatoryBottomUpAuthoritativeTopDownProfessionalSemi-ProfessionalNon-Professional醫(yī)院各類醫(yī)事人員之管理方式依不同工作性質來訂定績效辦法？思考第四十四頁，共一百二十七頁?？冃гu核項目投入(input)過程(process)

產出(outcome)投入工時(timeofinput)

技術能力(skills)

藥品與材料(medication&materials)出勤時數(shù)

(attendinghours)

醫(yī)療服務收入(servicerevenue)

檢查或檢驗項目(labs.&exam.)第四十五頁，共一百二十七頁。以KPI(工作量)獎金制度提升醫(yī)院績效與成本管理效益第四十六頁，共一百二十七頁。醫(yī)師部門護理部門醫(yī)技部門行政部門門急診醫(yī)師組人員獎金病房護理人員獎金檢查室技術員獎金行政人員獎金病房醫(yī)師組人員獎金非病房護理人員獎金治療室技術員獎金后勤人員獎金醫(yī)技醫(yī)師人員獎金二線部門技術員獎金服務人員獎金依職務類別區(qū)分醫(yī)師、護理、醫(yī)技、行政后勤四大類。設計全院不同部門績效獎金計算公式，合計182部門。細化獎金計算考核部門第四十七頁，共一百二十七頁。區(qū)分不同職系設計獎金計算公式第四十八頁，共一百二十七頁。各職系工作量績效獎金計算方式醫(yī)師(費)工作量收入-

醫(yī)師科室可控成本醫(yī)師工作量績效護理工作量收入-

護理科室可控成本護理工作量績效醫(yī)技工作量收入-

醫(yī)技科室可控成本醫(yī)技工作量績效工作量評核獎金職稱評核獎金科室工作計劃評核行政職務第四十九頁，共一百二十七頁。各職系績效制度的工作量收入計算醫(yī)師監(jiān)督收入。醫(yī)師執(zhí)行收入。導入國際標準，從開單到手術都能體現(xiàn)不同工作價值醫(yī)師工作量收入科室床日單價照護床日數(shù)、病人數(shù)工作量收入=單價*床日數(shù)護理工作量收入科室效益檢查人數(shù)、治療人數(shù)工作量收入=效益單價*人數(shù)醫(yī)技工作量收入服務人數(shù)*效益單價工作計劃達成度職稱系數(shù)行政職務第五十頁，共一百二十七頁。醫(yī)師績效獎金的量化評估標準第五十一頁，共一百二十七頁。醫(yī)師費(PF)應該多少?美國－總醫(yī)療支出的19%加拿大－總醫(yī)療支出的16%法國－總醫(yī)療支出的12%德國－總醫(yī)療支出的17%臺灣－總醫(yī)療支出的20%~25%?%第五十二頁，共一百二十七頁。參考哈佛大學研究相對價值比率RBRVS（Resource-

basedrelativevaluescale)通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療(收費)服務項目的醫(yī)師勞務費。此系統(tǒng)于1992年初在美國試行后，因其在對醫(yī)生的支付方面不依據(jù)市場價格，可以說是以投入成本為基礎而規(guī)定的診療行為的各自單價，故成為美國抑制醫(yī)療費用上漲的一個舉措之一。進行每一個醫(yī)療項目的成本分析。區(qū)分醫(yī)院投入成本與臨床人員勞務成本。建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，落實到每一個診療項目。完全體現(xiàn)將績效獎金與臨床人員工作量結合。以RBRVS為醫(yī)師勞務費設計基準第五十三頁，共一百二十七頁。美國研究RBRVS原因控制：醫(yī)療費用持續(xù)上漲：1975~1985

GNP上漲7%。醫(yī)師費上漲15%。公平：重視人性醫(yī)療，重新分配資源。正義：非必要的醫(yī)療服務太多。第五十四頁，共一百二十七頁。研究RBRVS希望解決之問題建立一套可以跨科系使用的相對值表。建立醫(yī)療處置及手術治療的標準程序。第五十五頁，共一百二十七頁。RBRVS的評估項目及內容

醫(yī)師工作(physicanwork)54%：反應醫(yī)師提供某項醫(yī)療服務時，所耗費的時間與努力的強度。執(zhí)業(yè)成本(practiceexpense)41%：諸如辦公室租金，薪資、設備及事務用品等成本。醫(yī)療糾紛(malpractice)5%：系指醫(yī)師的醫(yī)療糾紛保險費。第五十六頁，共一百二十七頁。RBRVS介紹第五十七頁，共一百二十七頁。名稱rvrbs點數(shù)ChestView<含EachView><第一張>12KUB12Abdomen,Plain<EachPosition><第一張>12Skullfilm<EachView><第一張>27SpineView<EachView><含SacriliacJoint><第一張>27ShoulderBone&Joint<EachView><第一張>27UpperExtremitiesBone&Joint<EachView><第一張>15LowerExtremitiesBone&Joint<EachView><第一張>27Scanography<含股骨,下腿前后像>44PelvicAngiography621Tomography<Each>27WholeBodyCT(WholeBodyComputTomography)woCont<HLP>140WholeBodyComputTomography(WholeBodyCT)wCont<HLP>228Pulmonoangiography621BronchialAngiography<多項>621PTA(PercutTranslumAngiography)<HLP>1008TAE(TransarterialEmbolization)<含選擇性血管造影><HLP>1008PTCD-StoneRemoval246MagneticResonanceImaging(MRI)woCont228以RBRVS做為績效點數(shù)參考值第五十八頁，共一百二十七頁。醫(yī)師工作量貢獻計算原則必須為醫(yī)師親自操作的項目藥品、材料完全排除。技術、責任、風險要求高，其分配比率亦高。如手術、介入。以判讀、指導輔助為主的項目，其分配比率相對較低。如檢查、檢驗、放療。花費時間多者，分配比率高；反之則分配比率低；前者如血管造影，后者如胸部攝片。使用設備貴，人員多者，分配比率低；設備便宜，人員少者，分配比率較高。前者如CT，后者如心電圖、腦電圖。第五十九頁，共一百二十七頁。門、急診掛號費：50%(100%作為全院統(tǒng)一補貼政策標準)門診、急診、住院診察費：100%(300%)手術費:20%~25%（不含材料費）醫(yī)師所做具侵襲性之處置:15%~20%（如：15%心導管、穿刺）麻醉費:全身(椎管、硬膜)麻醉:16%醫(yī)師所做非具侵襲性之處置:12%~15%（如換藥、激光治療、康復治療）由醫(yī)師或技術員操作須醫(yī)師判讀之評鑒:30%(如:智能評鑒)醫(yī)師所做具侵襲性之檢查:15%~18%（如：內視鏡）醫(yī)師勞務貢獻費設計比例(一)第六十頁，共一百二十七頁。醫(yī)師所做非具侵襲性之檢查提成:12%（如：B超、聽視力檢查）順產診斷監(jiān)督費:10%Ｘ光科總提成率:(醫(yī)師操作與報告費)一般X光片報告費:10%ＣＴ、MRI報告費:12%特殊檢查(造影、顯像)操作報告費:16%~25%血液透析提成率:10%心電圖操作與報告費提成:12%病理檢查報告：20%(一般)、50%(尸檢)放療治療：12%(放療)檢查、檢驗order（包括Ｘ光）：5%將成本控制設計在費用發(fā)生前醫(yī)師勞務貢獻費設計比例(二)第六十一頁，共一百二十七頁。以RBRVS進行醫(yī)療項目的貢獻評估

每一個臨床醫(yī)療項目醫(yī)院投入成本臨床人員勞務貢獻（價值）歸屬醫(yī)院工作量績效評估第六十二頁，共一百二十七頁。醫(yī)師績效獎金計算步驟醫(yī)師組績效獎金計算公式:

=醫(yī)療項目*數(shù)量*醫(yī)師貢獻率

醫(yī)師組績效獎金=醫(yī)師組工作量收入醫(yī)師組可控成本-醫(yī)師組工作量收入醫(yī)師組可控成本=醫(yī)療變動成本（基本工作量基準）

第六十三頁，共一百二十七頁?？冃е贫戎杏嬋氤杀究鄢椖康诹捻?，共一百二十七頁。實施整合性的醫(yī)院績效管理核算考核分配績效管理第六十五頁，共一百二十七頁。醫(yī)師獎金考核與分配原則

醫(yī)師工作量（實施一次分配）

職稱、教研、質量考核（實施二次分配）合并個人所得獎金(70%)(30%)第六十六頁，共一百二十七頁。醫(yī)師獎金分配步驟與原則-工作量部分門診獎金

統(tǒng)計醫(yī)師個人門診工作量合并個人所得獎金病房獎金

組(科)內分配手術獎金

統(tǒng)計醫(yī)師個人手術工作量第六十七頁，共一百二十七頁。醫(yī)師科室獎金質量考核標準范例(一)首診負責制度醫(yī)務處推諉病人，每次扣5000元當事人未處置（會診、收治、轉診、留觀、接診等），每例次扣3000元當事人處置不及時（會診、收治、轉診、留觀、接診等），每例次扣1000元當事人搶救工作制度醫(yī)務處對搶救工作（包括人員、床位、設備等）不服從調度或不組織搶救，每例次扣5000元；搶救人員應到而未到位，每例次扣3000元；到位不及時，每例次扣1000元當事人ICU病人，未及時轉出或接收，每例次扣1000元搶救病人不報告或搶救記錄不真實的，每例次扣500元科主任或主診醫(yī)師當事人搶救病人不及時報告或搶救記錄不及時書寫的，每例次扣200元當事人新技術準入制度醫(yī)務處新技術項目主刀（或主持人）無資質或新技術項目未按規(guī)定審批的，每例次扣5000元主刀、科主任無診療操作規(guī)范或防范措施不落實，每例次扣2000元主刀重點病人管理制度醫(yī)務處24小時內主診醫(yī)師或科主任無查房的，沒例次扣2000元主診醫(yī)師重要診療措施不落實；重要病情變化未及時發(fā)現(xiàn)、處理、報告；重點病人未報告（指A、B、C、D四大類重點病人）的；以上每例次扣500元副主診醫(yī)師第六十八頁，共一百二十七頁。醫(yī)師科室獎金質量考核標準范例(二)會診、轉診制度醫(yī)務處應會診或轉診的患者未會診或轉診；請外院會診或外出會診未經(jīng)醫(yī)務處（總值班）同意的；以上每例次扣2000元主診醫(yī)師院級會診前科內未討論（急診除外）或未?？茣\；未及時會診或轉診的；以上每例次扣1000元主診醫(yī)師1、科間會診超過24小時；院內急會診超過10分鐘的；以上每例次扣500元1、副主診醫(yī)師2、當事人值班、交接班制度醫(yī)務處人事處不按規(guī)定值班（擅自脫崗、私自調班、手術或門診未委托等）；無資質人員獨立值班（包括出報告、開處方、診療等）的；以上每例次扣元2000元當事人、科主任重危搶救病人無交接記錄；重要病情變化未及時處理、報告或未作相應記錄的；以上每例次扣５００元當事人臨床用血管理制度醫(yī)務處1、輸血無指征（包括其它血制品）；2、輸血前未談話；3、輸血前未查對的；以上每例次扣2000元1、2副主診醫(yī)師2、當事人1、輸血前談話內容不全；2、一次用（備）血2000ml未會診或急診用血72小時內未補辦會診手續(xù)并在醫(yī)務處登記的；以上每例次扣500元介入管理制度醫(yī)務處1、主刀無資質；2、治療（檢查）無指征；3、未按規(guī)定審批的，以上每例次扣5000元主刀、科主任植入物使用不符合要求；惡性腫瘤介入治療無病理學依據(jù)也無書面告知簽字的；以上每例扣2000元主刀擇期手術，術前未全部打印病例的，每次扣200元住院醫(yī)師談話告知制度質管處未談話（病情、手術、術后、輸血、麻醉、放療、其它特殊診療、費用等）的，每例次扣2000元主刀、副主診醫(yī)師執(zhí)行不全（重要內容遺漏、非主刀談話、無委托書、非監(jiān)護人、患方未簽字等）的，每例次扣500元；談話者未簽字或談話不及時的，每例次扣200元主刀、副主診醫(yī)師第六十九頁，共一百二十七頁。

不同績效制度的管理重點差異多收多得（以醫(yī)療為中心）全成本核算指標因素一：收入指標因素二：成本結余提成績效目標醫(yī)師工作獎金制度指標因素一：工作服務總量指標因素二：工作難度和風險系數(shù)工作量獎金績效目標鼓勵創(chuàng)新和多勞多得（以病患為中心）科室獎金總額＝（科室全收入－科室全成本）×α％

差異:1.建立統(tǒng)一客觀基準，避免不斷調整各科提撥率，使各科室實際獎金效益更具

比較性。(過去:提成比例×k值，不同科室標準不一)2.獎金來源100%直接歸屬醫(yī)師貢獻與控管力度、獎金直觀效果強。3.區(qū)分不同工作難度與風險系數(shù)。4.過去強調”控制”、新制強調”激勵”?？剖要劷鹂傤~＝（科室工作量收入－科室可控成本）第七十頁，共一百二十七頁。護理人員績效獎金計算辦法第七十一頁，共一百二十七頁。護理績效獎金的考慮因素設計原則:區(qū)分出護理實際貢獻項目與收入?？紤]不同科別護理風險系數(shù)關系:以標準護理時數(shù)進行床日單價計算。以護理費與護理治療收入反映科室病患嚴重度貢獻。落實護理工作量照護基準以照護床日數(shù)(病人數(shù))進行獎金計算?？鄢o理作業(yè)成本，共同促成醫(yī)護合作節(jié)省成本。第七十二頁，共一百二十七頁。病房護理獎金計算公式病房護理獎金計算=床日照護單價*(床日數(shù)+入院人數(shù)*3+出院人數(shù)*3）-病房護理科室可控成本

床日照護單價(疾病嚴重度)實際照顧床日數(shù)(病人數(shù))病房護理科室可控成本(人力與耗材節(jié)省)第七十三頁，共一百二十七頁。護理床日單價的訂定原則依護理時數(shù)(嚴重度)依護理人員與病床數(shù)比例依護理貢獻收入(科室護理費+護理治療費)

科室護理床日單價=(科室護理費+護理治療費)/(8/護理時數(shù)*部門護理人數(shù)*22天)第七十四頁，共一百二十七頁。護理科室邊際貢獻與生產力系數(shù)比較表第七十五頁，共一百二十七頁。護理時數(shù)參照表科別三級醫(yī)院

二級醫(yī)院科別三級醫(yī)院二級醫(yī)院產科22小兒科3.413.07嬰兒室2.412.41耳鼻喉科2.21.98中重度病房（恢復室）43.2婦科32.7新生兒ICU9.348.41康復科21.8小兒ICU9.349.34心臟內科2.822.26內科ICU1210.8胃腸肝膽科2.722.18外科ICU1210.8腎臟科2.822.26神經(jīng)外科、整形外科32.4呼吸內科2.622.36骨科2.62.08神經(jīng)內科2.982.38心胸外科、一般外科3.12.48眼科1.561.4泌尿外科3.12.79口腔外科21.8代謝科3.172.85精神科32.7第七十六頁，共一百二十七頁。護理獎金考核分配職稱考核(10%)行政工作考核(10%)教研考核(5%)臨床工作質量考核(65%)工作班次(35%)工作質量(30%)護理長綜合考評(10%)第七十七頁，共一百二十七頁。醫(yī)技人員獎金計算公式第七十八頁，共一百二十七頁?？冃зM率與件數(shù)單價的設定—邊際貢獻率分析邊際貢獻又稱邊際收益（MarginalIncome）

以醫(yī)務收入減除變動成本及費用而得，用以收回固定成本

并計算當期損益。因化成比率關系，基準點相同，有利于各檢查項目間之比較。第七十九頁，共一百二十七頁。非病房護理與醫(yī)技科室—工作績效(KPI)指標※非病房護理類績效獎金公式=

(科室收入-耗材成本)*績效費率+工作指標(KPI)*

件數(shù)單價-科室人員工資※獎金設計同時考核效益、生產力、基本工作量因素:A.效益:(科室收入-耗材成本)*績效費率B.生產力:以各部門KPI指標，作為績效工作量計算指C.基本工作量:科室人員基本工資第八十頁，共一百二十七頁?？冃зM率與件數(shù)單價的設定—KPI單價計算績效獎金單價的測算步驟：測算平均每個工作量為醫(yī)院所創(chuàng)造的直接經(jīng)濟效益測算醫(yī)技科室月平均合理工作量(損益平衡點)。依據(jù)技師人力成本占科室全部投入總成本的比例。核定醫(yī)院平均各月應支付給該醫(yī)技科室的合理績效獎金總額。合理績效獎金總額/各月醫(yī)技科室合理的工作量=績效獎金單價。第八十一頁，共一百二十七頁。技術人員工作量核算范例：1）放射科：普透、X線拍片、攝片、胃腸、乳腺鉬靶、牙全景片、DSA、MR、CT、造影等依據(jù)不同成本與技術風險按件提撥。2）檢驗中心：生化、臨檢、體液、急診、微生物、免疫、發(fā)光免疫、PCR依據(jù)不同成本與技術風險按件提撥。3）病理科：病理切片、涂片、冰凍活檢、免疫、特殊染色依據(jù)不同成本與技術風險按件提撥。4）內鏡中心：內鏡（胃鏡、腸鏡）按每人次提撥。5）放療機房：按放療治療每人數(shù)提撥。6）藥劑科：按一般處方、住院麻醉及精神處方與藥品品項提撥。

醫(yī)技人員績效核算設定—依據(jù)項目第八十二頁，共一百二十七頁。工作量核算績效的實施指導原則（1）、規(guī)范收入行為，按照執(zhí)行收費標準。（2）、藥品、材料收入不作為科室收入，

鼓勵人員回歸臨床工作本質。（3）、鼓勵科室加強以技術性勞動含量為主的收入結構調整。（4）、鼓勵新技術、新項目的加快應用。

(5)、鼓勵科室控制材料與成本支出，結余費用100%轉嫁為科室獎金。第八十三頁，共一百二十七頁。工作量績效獎金按崗取酬按工作量取酬按工作業(yè)績取酬按勞務分配按效率分配按質量分配

落實個人(職務)工作量績效考核以職務與工作指針實施績效考核第八十四頁，共一百二十七頁。實施前醫(yī)院收入與獎金趨勢圖獎金成長幅度高于收入成本幅度、獎金占收入比逐步升高第八十五頁，共一百二十七頁。實施后醫(yī)院收入與獎金趨勢圖第八十六頁，共一百二十七頁。實施工作量績效獎理制度后收入統(tǒng)計表第八十七頁，共一百二十七頁。績效獎金制度改革前后的差異比較(一)類別/日期

實施前(2007年)

實施后(2008年)差異%收入分析總收入/月

27,009,350

36,141,574

9,132,22433.8%臨床獎金/收入4.08%4.12%

產值/醫(yī)師

91,869

113,296

21,42823.3%診察收入

155,078

195,541

40,46326.1%檢查收入

1,883,464

2,546,870

663,40635.2%治療收入

1,295,216

1,786,991

491,77538.0%手術收入

1,556,553

2,069,354

512,80132.9%化驗收入

2,534,172

3,328,909

794,73731.4%材料收入

2,716,519

3,293,475

576,95621.2%其它收入

620,155

841,774

221,61935.7%西藥收入

13,955,416

18,232,109

4,276,69330.6%中成藥收入

1,061,111

1,308,684

247,57323.3%中草藥收入

49,402

57,992

8,59017.4%床位收入

1,156,407

1,341,727

185,32016.0%護理收入

268,322

312,848

44,52616.6%第八十八頁，共一百二十七頁。

績效獎金制度改革前后的差異比較(二)類別/日期實施前(2007年)實施后(2008年)差異%服務量核定床位800

800

病床使用率（%）103%113.8%

病床周轉次數(shù)2.77

2.91

開放床日數(shù)24,93325,240

3071.2%手術臺次1,1281,469

19230.3%手術收入/臺次1,3801,636

18818.6%實際占用總床日25,93028,652

1,73910.5%出院人數(shù)

2,289

2,426

13710.4%第八十九頁，共一百二十七頁。1.材料收入增加(20.3%)但材料支出只增加(16.6%)2.在業(yè)務量增長的前提下，2008年度低值易耗品較同期卻下降37.9%，低值易耗品占總收入比例較同期下降45.50%?？冃И劷鹬贫雀母锴昂蟮牟町惐容^(三)

第九十頁，共一百二十七頁。實施工作量獎金制度醫(yī)院收益的快速提升由醫(yī)院投資帶來的醫(yī)院效益的確保(固定資產,藥品)將科室成本控管設計在費用發(fā)生前醫(yī)療人員獎金從掛鉤(獎金與科室收入)走向脫鉤(獎金與

工作量)，完全符合衛(wèi)生部規(guī)范?？冃Ъ钅繕烁鞔_，獎金效果更易體現(xiàn)工作積極性。獎金從多收多得走向多勞多得，甚至優(yōu)勞優(yōu)得。透過工作量價值與分配，同實體現(xiàn)收入、風險、技術、

質量等面向價值。第九十一頁，共一百二十七頁。方法

傳統(tǒng)方法

量化方法核算A.大收減大支B.不細分醫(yī)護技C.成本科室不可控A.工作量核算(多達7000項的工作分別）B.醫(yī)護技區(qū)分（工作性質不同）C.科室完全具有100%責任的可控成本分配A.科主任分配B.主觀效果大C.臨床價值區(qū)分不開A.細化科，組或個人量化標準，符合未來的國際主流分配過程B.7/3分配或5/5分配，既給主人一定的分配權，又確保獎金反映實際個人的工作努力程度績效系統(tǒng)差別比較第九十二頁，共一百二十七頁。方法傳統(tǒng)方法量化方法考核非財務績效評判方法如：綜合目標評分/平衡計分法缺點：A.和收入、利潤相關性小B.各部門協(xié)調機制問題C.評價方法缺少標準D.操作過程復雜，麻煩E.缺乏客觀性（滿意度評比）A.可操作性：保持與獎金來源的一致性B.客觀性：指標數(shù)據(jù)來源客觀C.兼顧質量、年資、科研獎金來源

算出來

做出來績效系統(tǒng)差別比較第九十三頁，共一百二十七頁。

醫(yī)院成本管控制度

第九十四頁，共一百二十七頁。目前大陸醫(yī)院常見的管理會計缺失只有財務會計統(tǒng)計，缺乏管理會計手段第九十五頁，共一百二十七頁。

醫(yī)院成本管理的手段與步驟分析責任中心制度介入落實管理手段管制設定管制基準標準建立標準成本第九十六頁，共一百二十七頁。醫(yī)院科室經(jīng)營損益分析(全成本核算)科室成本利潤管理-損益兩平點追蹤控制藥品成本與利潤分析控制材料成本分析與追蹤控制維修成本評估與追蹤控制設備投入評估與追蹤控制重點科室量化成本（檢驗、檢查）控制科室預算設定管理控制醫(yī)院成本的量化評估與控制第九十七頁，共一百二十七頁。建立醫(yī)院責任中心制度將醫(yī)院經(jīng)營責任細分到各科室(成本中心編碼)關鍵成本控管(建立目標管理)成本分析(可控成本差異比較、查詢)建立合理收支原則(成本分攤、歸屬)第九十八頁，共一百二十七頁。劃分全院責任中心以該部門是否產生收入為標準，將醫(yī)院各科室進行分類，區(qū)分出「收益中心」和「成本中心」。收益中心：65個部門成本中心：116個部門成本中心編碥原則：第一碼：事業(yè)別，1-院區(qū)。第二碼：部別，1-行政、2-委員會、

3-協(xié)作中心、4-往來單位、5-內科、6-外科、7-骨科、8-婦產科、

9-其他部門、A-其他科部、B-醫(yī)技、C-護理、D-其他。第三碼：科別，使用編碼為0–Z。第四碼：組別，使用編碼為0-Z。第五碼：室、醫(yī)師分組別，使用編碼0-Z。11322住院收費組第九十九頁，共一百二十七頁。責任中心的建立實施責任會計的醫(yī)院，多采用美國醫(yī)院協(xié)會〈AHA〉之建議，按組織劃分為若干成本中心，并就各該中心其能提供病人診療服務收取費用之單位劃分為若干「收益中心」：費用中心－指僅負責其所掌管組織成本費用發(fā)生的責任中心。利潤中心－直接提供病人診療服務，且所提供之服務有價格，可資辨識收入來源。第一百頁，共一百二十七頁。建立責任中心制度的步驟設定利潤中心及費用中心編碼建立醫(yī)務收入歸屬原則成本資料之匯集建立定期收集會計及統(tǒng)計資料之制度積累各成本中心之直接成本設立成本分攤之基礎及分攤程序服務部門成本轉攤至各收益中心建立責任會計制度計算各成本中心之經(jīng)營損益單項成本分析計算各疾病病例成本實施目標管理建立獎勵制度第一百零一頁，共一百二十七頁。醫(yī)院成本管理流程建立醫(yī)院分科成本(責任中心)制度

費用中心

利潤中心費用預算編制管理標準成本收入預算創(chuàng)造利潤、提高效益減少支出、提高效率第一百零二頁，共一百二十七頁。經(jīng)營策略的選擇組織類型

勇于嘗試/見風轉舵/半推半就/抵死不從競爭位置

絕對優(yōu)勢/強勢/有利/弱勢策略選擇

競爭/合作/附庸/協(xié)調/放棄第一百零三頁，共一百二十七頁?？剖沂杖胱粉櫯c管理功能(一)第一百零四頁，共一百二十七頁?？剖沂杖胱粉櫯c管理功能(二)第一百零五頁，共一百二十七頁。分析醫(yī)院成本結構找出主要成本項目區(qū)分可控成本與不可控成本不可控成本:以合理分攤手段落實分科成本可控成本:以直觀的管理基準進行控管設置可控成本管控手段直接管控法:如直接扣除科室獎金預算管控法:如維修費用預算、支出定額預算比例管控法:如藥品比例上限收支差異法:如耗用與收入差異分析標準次數(shù)法:如試劑標準使用次數(shù)混合法建立計算機信息監(jiān)控醫(yī)院成本控制流程第一百零六頁，共一百二十七頁。醫(yī)院主要成本分類與管控要點藥品成本管控：

※實際收支消耗控管，即醫(yī)院根據(jù)實際收支，給于一定損耗容許值

后，依據(jù)實際消耗進行采購。

※實施源頭手段管控并針對醫(yī)院訂定的科室藥品比例進行比例管控。工資獎金管控：

※工作量（工作強度和工作風險）和重要考核指標（KPI）結合可控成本的獎金管理分配。并以工作量+重點質量考核計算和分配管理。維修成本管控：

※預算管控法。透過設置科室購置成本、年限、設備收入等費用管

控目標(即彈性預算管控),例如在相同設備使用率下，以同期的年限遞減維修費用的85%-90%作為今年的目標值,加以管控。材料成本管控：

※以分系統(tǒng)、分類、分項，采實際收支消耗與直接管控、預算管控

法、標準次數(shù)等同時進行管理。第一百零七頁，共一百二十七頁。醫(yī)院變動與固定成本控管手段第一百零八頁，共一百二十七頁。材料費管控手段一A.針對器械,衛(wèi)材,低值,后勤物資管制:

分系統(tǒng):低值、高值

分

類:收費、不收費

分

項:可計量、不可計量B.由系統(tǒng)自行依據(jù)上述分系統(tǒng)、分類、分項運算出各品項的管理稽核報表進行監(jiān)管。C.高值耗材實施強制管制。第一百零九頁，共一百二十七頁。材料費管控手段二具體管控如下:a.計價計量：

材料可計數(shù)，且可向病人收費，例如“材料費”,“手術材料”等。此類需采用材料領用數(shù)量和金額對比耗用之收支差異管控。b.計價不計量：

材料可向病人收費，但每次使用的精確數(shù)量不易統(tǒng)計。如：滌綸編織線，手術線，縫合線，尼龍線等。此類需采用標準用量與金額收支差異管控。c.不計價計量：

材料不向病人收費（通常包含在其它收費項目中），但材料每次可以精確計數(shù)。如X光球管，CT球管，檢驗試劑等。此類一般采用設訂使用直接

扣除與標準次數(shù)管控。d.不計價不計量：

材料不向病人收費，且材料每次使用的精確數(shù)不易統(tǒng)計。如棉花等低值易耗材料，辦公耗材，采用直接扣除與支出預算比例管控。第一百一十頁，共一百二十七頁。醫(yī)務材料標準用量設定-處置耗材管理留置導尿(大人)治療費×12WayFoley16Fr×1尿袋×1塑料空針10cc×1皮下肌肉注射治療費×1塑料空針5cc×1靜脈輸液(大人)ICNeedle22G×1普通IVSet×1OPsite6*8cm×1第一百一十一頁，共一百二十七頁。『處置包』檢討設定范例材料編號：84921-000012品名規(guī)格：即棄式脊椎造影檢查包改善前改善后項次品名數(shù)量項次品名數(shù)量12345678910111213測壓器腰椎穿刺針#18腰椎穿刺針#20腰椎穿刺針#22不銹鋼杯無齒鑷子14.5CM治療盤紗布塊2“X2＂小綿球細菌培養(yǎng)管治療巾19“X27＂洞巾10CM雙層治療盤套54“X54＂雙層3P