TPN-胃腸外營(yíng)養(yǎng)課件

腸外營(yíng)養(yǎng)支持完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)，

系指通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。

TPN適應(yīng)癥1．胃腸局部疾?。菏中g(shù)、炎癥、梗阻、瘺、外傷、放射性腸炎、短腸綜合征，腸缺血、胃腸功能障礙等2．大劑量化療、放療與骨髓移植的病人，因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食；妊娠劇吐3.重度分解代謝的病人,胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷；嚴(yán)重復(fù)合傷；大手術(shù)；膿毒癥4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)BMI：體重（Kg）/身高2（m）肱三頭肌皮膚褶折厚度血清蛋白：白蛋白半衰期20天；轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天；前白蛋白半衰期2天。

氮平衡：氮平衡=氮攝入－氮排出（尿中尿素氮+３）×6.25g免疫指標(biāo)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，免疫皮膚實(shí)驗(yàn)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定

正常值

輕度

中度

重度

──────────────────────────BMI18.5-2317-18.416-16.9<16肱三頭肌11.3-13.7(男)80-90%60-79%<60%皮褶(mm)14.9-18.1.3(女)80-90%60-79%<60%白蛋白(g/L)>35

28～34

21～27＜21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.5～2.0

1.0～1.5＜1.0氮平衡測(cè)試

±-5～-10

-10～-15

＞-15淋巴細(xì)胞總數(shù)＞15001200-1500

800-1200＜800免疫皮膚試驗(yàn)

十

十

十

－營(yíng)養(yǎng)液組成水能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸電解質(zhì)：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mg維生素：水溶性、脂溶性微量元素：銅、鐵、鋅、鈷、碘、錳、硫等TPN——水的代謝人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外：腎排尿：尿量約1000—1500mL/天。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約300-400mL。如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。消化道排水：胃腸消化液6-8L/天，只有100mL左右從糞排出TPN——水的代謝補(bǔ)液量：生理需要量+丟失量生理需要量：30-40ml/Kg,最低2000ml。丟失量：各種減壓引流，失血，利尿，呼吸道、消化道、皮膚的過(guò)多丟失等心衰補(bǔ)液量：根據(jù)心功能調(diào)整腎衰補(bǔ)液量：顯性失水量+非顯性失水量-內(nèi)生水（大致=尿量+500ml）注意指標(biāo)：體重、尿量、體溫、呼吸、心腎功能等TPN——電解質(zhì)每日每公斤體重靜脈用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9氯1.3-1.9Ca

0.11磷酸鹽0.15Mg

0.04TPN——電解質(zhì)（鉀）鉀離子(K+)：腎對(duì)鉀的排泄是多鉀多排，少鉀少排，不吃也排生理需要量：3—4g氯化鉀補(bǔ)鉀：13.4mmolK=1g氯化鉀補(bǔ)1g氯化鉀，血清K升高約0.15mmol/LTPN——補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)見尿補(bǔ)鉀最高濃度：3‰（40mmol/L）最高速度：1.5g/h（20mmol/h）最大量：15g/天（200mmol/天）高濃度補(bǔ)鉀：選0.45%氯化鈉配，監(jiān)測(cè)心電圖生命體征，5-10mmol氯化鉀15-20minivdrip補(bǔ)鉀后血鉀內(nèi)外平衡需約15h影響因素：尿量、血容量、PH、血糖、胰島素、血鎂、利尿劑等TPN——電解質(zhì)(HCO3-)正常值：24-26mmol/L降低主要見于代謝性酸中毒、呼堿HCO3-需要量=（正常值-實(shí)測(cè)值）×體重×0.4HCO3-補(bǔ)充量=1/2×HCO3-需要量附：100ml5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmolTPN——電解質(zhì)（磷）血清正常值：1.0-1.6mmol/L生理需要量：700mg/d(23.3mmol)排出：糞排出60-80%，腎排出20-40%補(bǔ)磷：甘油磷酸鈉10ml入液靜滴（格利福斯）高磷血癥：10%葡萄糖酸鈣10-20mliv；透析血鈣×血磷<4.4TPN——電解質(zhì)（鎂）血清正常值：0.75-1.25mmol/L生理需要量：350mg/d(14.6mmol)補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂5-10ml稀釋后緩慢iv高鎂血癥：10%葡萄糖酸鈣10-20mliv;透析TPN——能量葡糖糖脂肪乳氨基酸TPN——能量因素增加量體溫升高（每升高1度）+12%嚴(yán)重感染、膿毒血癥+10%—30%ARDS+10%—30%大范圍手術(shù)、燒傷+10%—30%能量的臨床校對(duì)系數(shù)TPN——能量（葡糖糖）生理需要量：100-150g/d（2-4g/Kg）貯備量：300-400g,以肝、肌糖原形式儲(chǔ)存供能比例：50%—70%TPN——能量（葡糖糖）糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)（1）高血糖、高滲（2）脂肪肝綜合癥（3）產(chǎn)生大量的CO2（4）消耗大量的02--尤其是敗血癥患者（5）體內(nèi)脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗

（6）必需脂肪酸的缺乏TPN——能量（脂肪乳）生理需要量：1-2g/Kg·d供能比例：30%—50%根據(jù)長(zhǎng)度分為：長(zhǎng)鏈（LCT）、中鏈（MCT）LCT：進(jìn)入線粒體需肉毒堿可影響白細(xì)胞活性，免疫抑制MCT：進(jìn)入線粒體無(wú)需肉毒堿不含有必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）提倡LCT：MCT=1；1配制TPN——能量（脂肪乳）特點(diǎn):單位體積含熱卡量高能避免單獨(dú)輸葡萄糖引起的高糖、高滲、肝臟的脂肪浸潤(rùn)等，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負(fù)荷促進(jìn)脂溶性維生素的吸收防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳無(wú)利尿作用TPN——能量（氨基酸）人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成。12種為非必需氨基酸，8種為人體必需氨基酸。因此氨基酸溶液除應(yīng)含有8種必需氨基酸外，還應(yīng)包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的40％。有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如對(duì)腎功能衰竭的患者，組氨酸不能有效地合成；肝衰和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少。故這幾種氨基酸稱為半必需氨基酸。若這幾種氨基酸提供不足，則人體蛋白質(zhì)合成就會(huì)受影響。支鏈氨基酸（BCAA）：是指異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸?！m量增加BCAA，可減少肌肉分解；促進(jìn)肝與器官蛋白合成；且BCAA可在肝外組織中代謝，不增加肝的負(fù)擔(dān)。TPN——能量（危重病人TPN原則）危重病人指標(biāo)：嚴(yán)重心、肺、腦血管疾病患者大范圍或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)嚴(yán)重多發(fā)性損傷大量失血年齡>70歲，且伴有一個(gè)重要器官受損MODS嚴(yán)重感染TPN——能量（危重病人TPN原則）危重病人TPN應(yīng)用原則：底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合組成減少葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供能（40-50%）蛋白質(zhì)增加至2.0—3.0g/Kg·d非蛋白熱量與氮的比值不超過(guò)100Kcal:1TPN——能量（危重病人TPN原則）病人條件能量（Kcal/Kg·d）蛋白質(zhì)（g/Kg·d）熱氮比正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20-250.8-1.0150:1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120:1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120:1燒傷35-402.0-2.590-120:1能量和蛋白質(zhì)需要量TPN－維生素（水溶性維生素）每日維生素需要量維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素C90mg100mg維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug泛酸5mg15mg煙酸16mg40mg葉酸400ug400ugTPN－維生素（脂溶性維生素）維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素A900ug1000ug維生素D15ug5ug維生素E15ug10mg維生素K120ug1mg脂溶性維生素每日需要量TPN－維生素短期補(bǔ)液：VitC、VitB6出血：VitK10-30mg禁食>1周，補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素合劑補(bǔ)脂溶性維生素時(shí)，注意補(bǔ)充脂肪乳TPN——微量元素

每日靜脈用量Umol銅8-24鐵20錳3-15鋅38-100氟50碘1.0鉻0.2-0.4硒0.4鉬0.2TPN——特殊制劑白蛋白谷氨酰胺生長(zhǎng)激素胰島素TPN——白蛋白維持血漿膠體滲透壓的恒定血漿白蛋白的運(yùn)輸功能人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

調(diào)節(jié)這些激素和藥物的代謝增強(qiáng)免疫力結(jié)合作用和解毒作用TPN——白蛋白白蛋白有傳播疾病的危險(xiǎn)，價(jià)格昂貴輸入過(guò)多可能使危重病人的死亡率升高TPN——白蛋白用法？TPN——谷氨酰胺（Gln）免疫與腸上皮細(xì)胞的主要能量來(lái)源是GlnGln能防止腸黏膜萎縮,保持腸黏膜重量、結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)含量,阻止腸黏膜IgA漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少,增強(qiáng)胃腸相關(guān)淋巴組織功能,改善腸道免疫功能,防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血Gln是嘌呤、嘧啶和核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者谷氨酰胺通過(guò)改善過(guò)氧化系統(tǒng)—谷胱甘肽的合成,可減輕氧化應(yīng)激損傷TPN——谷氨酰胺（Gln）Gln來(lái)源：內(nèi)源性途徑：主要來(lái)自肌肉和肺泡，它們的細(xì)胞中含有大量的Gln合成酶，可合成Gln并釋放入血，提供內(nèi)源性Gln外源性途徑：食物、靜脈營(yíng)養(yǎng)TPN——生長(zhǎng)激素上調(diào)腸粘膜IGF-1mRNA的表達(dá)——促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與粘膜的生長(zhǎng)、修復(fù)激活谷氨酰胺酶活性——腸粘膜細(xì)胞攝取Gln增多，防止腸粘膜萎縮、腸細(xì)菌易位TPN——生長(zhǎng)激素對(duì)于良性疾病已顯示有良好效果