病案分析資料課件

病例分析病例1----呼吸性堿中毒男性，56歲，因小腸克隆病入院。后于硬膜外麻醉作腸切除術(shù)。術(shù)中病人緊張、呼吸加快，出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象，臨床診斷為呼吸性堿中毒。血液有關(guān)項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果是：pH7.52、PCO24.0kPa、PO27.6kPa,BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L尿素及腎的肌酐清除率均在正常范圍。手術(shù)畢，經(jīng)輸液及維持能量需要，眼鎮(zhèn)痛藥，解除病人顧慮，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能正常，傷口達(dá)一期愈合，病人逐漸好轉(zhuǎn)，血液酸平衡指標(biāo)，幾乎都恢復(fù)正常。

分析病人因呼吸過快，排出過多的CO2，使血中CO2減少。此時(shí)腎的代償性調(diào)節(jié)起重要作用。腎小管產(chǎn)生H+減少，H+-Na+交換減弱，HCO3-的回吸收減少而排出增多，腎保留較多的Cl-，以填充較少的HCO3-在陰離子平衡中的位置；氨排泌減少，尿酸度降低，代償結(jié)果使CO2保留于體內(nèi)，血HCO3-相應(yīng)減少，使HCO3-/H2CO3-的比值盡量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。盡管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其為失代償型代謝性堿中毒，血HCO3-降低屬繼發(fā)性的代償?shù)慕Y(jié)果。手術(shù)完畢，病人情緒穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)到正常，有關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)已完全恢復(fù)正常神志清楚，手腳麻木的感覺消失。分析

病人因?yàn)槁灾夤苎?，近月病情加重，呼吸困難，表現(xiàn)為通氣不足，O2進(jìn)量減少，CO2無法排出，積壓于體內(nèi)，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不斷擴(kuò)散入腎小管細(xì)胞，導(dǎo)致CO2＋H2O→H2CO3→HCO3-＋H+，使H+升高進(jìn)行H+-Na+交換，消除CO2的同時(shí)腎小管回吸收的HCO3-增加，從而導(dǎo)致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因?yàn)榇鷥斪饔?，血HCO3-高于正常值，使血pH超出正常范圍。該病人因呼吸困難，PO2低，O2Sat降低，以及因缺氧使糖酵解加強(qiáng)，血乳酸增多，因此還可能伴有代謝性酸中毒。

病例3--代謝性堿中毒男性，46歲，因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析糞常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破裂所致，手術(shù)中切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后病人胃腸減壓五天后，又出現(xiàn)手麻、神志不清楚、血壓下降、呼吸28次/分鐘?；?yàn)檢查血pH7.54、PCO26.44kPa、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。診斷為低血鉀性酸中毒。經(jīng)補(bǔ)鉀、生理鹽水及多次補(bǔ)充新鮮血漿，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再次檢驗(yàn)：血pH7.44、PCO2為5.7kPa、BE+3.0HCO3-28mmol/L、K+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。分析

該病人因較長(zhǎng)時(shí)間減壓，胃腸液丟失，尤其是K+的丟失過多，腎小管分泌K+減少，即K+-Na+交換減弱，而H+-Na+交換占優(yōu)勢(shì)，排H+過多，使血pH升高。同時(shí)又造成NaHCO3在血中增加，另外，該病人也有HCO3-的丟失，而K+的丟失更為嚴(yán)重，泌K+減少而泌H+增加，造成低血K+堿中毒，尿液呈酸性。胃腸減壓停止，由于K+的補(bǔ)充，使血K+得到補(bǔ)充，腎臟的K+-Na+交換和K+-Na+交換恢復(fù)到正常，從而使病人酸堿平衡恢復(fù)到正常狀態(tài)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。病例4—糖尿病

男性病人56歲，因嚴(yán)重胸痛入院。既往無心臟病史。入院時(shí)的ECG示急性心肌梗塞，入院時(shí)（A）和入院后（B）一天的實(shí)驗(yàn)室生化結(jié)果如下：

1.實(shí)驗(yàn)室生化結(jié)果

2.分析評(píng)價(jià)

（1）初步診斷：急性心肌梗塞伴腎張性高糖血癥。

（2）進(jìn)一步分析：該病人無肥胖、無藥物治療、無糖尿病家庭和過去患糖尿病的歷史。

一個(gè)月后的口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）結(jié)果如下：時(shí)間（min）03090120血漿糖（mmol/L）6.210.712.714.0

3.最后診斷：糖尿?。ǔ墒彀l(fā)生）。有文獻(xiàn)報(bào)道高糖血癥通?？砂l(fā)生在心肌梗塞時(shí)緊張過程中，這類病人通常（約60%）為糖尿病。病例5—肝臟疾病

35歲男性病人最近十天感到厭食、疲倦和右上腹輕微的彌漫性疼痛。入院五天前發(fā)現(xiàn)尿色加深，之后兩天發(fā)現(xiàn)皮膚變黃。過去曾用消炎痛控制脊柱疼痛，最近改用保泰松。無肝炎接觸史，無靜脈治療史，不吸煙。查體發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，肝肋下3cm有觸痛。2.分析評(píng)價(jià)

（1）初步診斷：該病人的ALP和ALT都明顯增高，表明有肝細(xì)胞的損害和膽汁淤積?？赡転閭魅拘愿窝?，藥物誘導(dǎo)的肝臟疾病和阻塞性膽道疾病。

（2）進(jìn)一步分析：進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查包括乙肝表面抗原、乙肝核心抗體、線粒體抗體、平滑肌抗體和凝血酶原時(shí)間，結(jié)果均無臨床診斷意義。結(jié)合常規(guī)肝功試驗(yàn)血漿白蛋白濃度正常，提示肝臟功能無嚴(yán)重障礙。

已知保泰松能引起肝細(xì)胞破壞和膽汁淤積。病人停用集泰松后兩周，病情好轉(zhuǎn)，除ALP仍然升高外，其它生化結(jié)果轉(zhuǎn)為正常。

3.最后診斷：藥物性肝炎。但仍不能排除甲肝、丙肝和其它傳染性肝炎。進(jìn)一步的病原學(xué)檢查及再服保泰松后監(jiān)測(cè)可確診。病例6—代酸+呼堿

某尿閉患者，入院后放置了導(dǎo)尿管，2天后發(fā)現(xiàn)患者有低血壓、高熱，尿中有大量的WBC和細(xì)菌，檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)：PH7.32HCO3-10mmol/LPO280mmHgPCO220mmHg試判斷該患者屬何種酸堿平衡紊亂?病案分析

該患者以上血?dú)庵笜?biāo)均下降，根據(jù)一看PH、二看病史，該病例符合敗血癥性休克發(fā)生的乳酸酸中毒，故HCO3-下降為原發(fā)性的，PH也下降，方向相同，這似乎是失代償性的代酸，但進(jìn)一步看繼發(fā)性變化的幅度，根據(jù)代償預(yù)計(jì)公式：△PCO2=△[HCO3-]1.22=(24-10)1.22=16.82預(yù)計(jì)的PCO2=40--16.82=23.22而PCO2實(shí)際值為20mmHg，比預(yù)計(jì)值低，這說明除了代酸以外還有呼堿。分析：①、根據(jù)病史，患者肯定有呼酸；②、AG=28，代酸；③、潛在的HCO3-=實(shí)測(cè)值+△AG=54mmol/L預(yù)計(jì)HCO3-=24+△PCO2*0.43=32.43mmol/L潛在的＞預(yù)計(jì)的，合并代堿診斷：呼酸+代酸+代堿病例8---腎臟疾病某女，32歲，門診就醫(yī)。6月來乏力、呼吸短促，無明顯病史。體檢：蒼白、灰黃色面容，血壓：22.6/13.3Kpa，脈搏92次/min實(shí)驗(yàn)室檢查：Urea42.22.5--7.0Na132135--145K6.73.5--4.8TCO21222—32Ca1.782.15—2.55Alb3235—52Pi3.80.6—1.4Hb62g/L

結(jié)果分析：極度升高的尿素濃度及高鉀性代謝性酸中毒說明腎小球功能障礙。腎小球損害可致尿素及肌酐潴留，二者在血漿中濃度升高。鈉離子濾過減少致遠(yuǎn)曲小管Na-K交換降低而致高鉀血癥，H離子的排泄及碳酸氫根離子產(chǎn)生受損與代酸有關(guān)，并引起K離子升高，在血容量正常的腎小球功能障礙的病人，Na離子常在參考范圍下限而在脫水病人，血漿Na常在參考范圍上限或更高。隨病變加重，血鈣下降原因包括：活性VitD3下降，VitD3的1-羥化發(fā)生在近端小管，高P抑制1-羥化酶活性；有功能的腎單位減少致腎合成活性VitD3減少；P升高使Ca/Pi失調(diào)。4、某肺心病患者：PH7.34HCO3-31mmol/LPCO260mmHg預(yù)測(cè)HCO3-=24+△PCO2*0.43=29--35診斷：呼酸5、某肺心病患者補(bǔ)堿后：PH7.40HCO3-40mmol/LPCO267mmHg預(yù)測(cè)HCO3-=24+△PCO2*0.43=34.83診斷：呼酸+代堿6、某肺心病患者：PH7.20HCO3-20mmol/LPCO250mmHg預(yù)測(cè)HCO3-=24+△PCO2*0.43=25--31診斷：呼酸+代酸病例二某患者，男，64歲，職業(yè)，干部，因突發(fā)心區(qū)劇烈疼痛，大汗淋漓，即來診室就診，經(jīng)查尿10項(xiàng)：正常。血常規(guī)：WBC：15×109/L，HB122g/L，余正常，心電圖無Q波。臨床診斷疑為心肌梗死。試問還需要作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，以便確診。分析

病人因突發(fā)心區(qū)劇烈疼痛立即來診室就診，屬發(fā)病早期，應(yīng)該首先考慮心臟早期標(biāo)志物的檢測(cè)：Mb、CK、CK-MB、cTnT和cTnI。體查：T36.7℃，P92次/分，R19次/分，BP15/10kPa（1Apk=7.5mmHg）。神清，慢性病容，淺表淋巴結(jié)無腫大，有肝掌，未見蜘蛛痣。右下肺呼吸音低，未聞及干、濕羅音，心律齊無雜音，腹部高隆，腹圍111cm，肝觸診不滿意，腹水征