器械感染早期識(shí)別及保守治療-楊杰孚課件

植入器械感染的早期識(shí)別及保守治療

北京醫(yī)院

起搏器感染及處理內(nèi)容：一、植入器械感染早期識(shí)別二、植入器械感染的保守處理植入器械感染發(fā)生率：約1～2% 但變異大：從0.13to12.6%美國(guó)在2004，2005，2006年分別為4.1%，4.8%，5.8%。感染患者的死亡率為5.2%近年來(lái)：感染的發(fā)生率及絕對(duì)數(shù)都明顯增加更換者增加：感染率隨植入次數(shù)的增加而明顯增加CRT/CRT-D及ICD植入增加:感染機(jī)會(huì)高于普通起搏器

Voigtetal

PacingClinElectrophysiol,2010植入器械感染3、感染相關(guān)因素:術(shù)前24小時(shí)發(fā)燒術(shù)前放置臨時(shí)起搏電極口服抗凝藥物使用免疫抑制劑術(shù)后血腫糖尿病患者早期再手術(shù) 如電極導(dǎo)管脫位、手術(shù)清除血腫、冠脈介入等

DidierKetal.Circulation2007;116:1349-1355

植入器械感染4、病原學(xué)1/2-2/3：

葡萄球菌其它Gram-positiveaerobes,Gram-negativeaerobes少見(jiàn)的病原菌真菌等

4目前存在的問(wèn)題——不能早期診斷目前診斷依據(jù)：有明顯臨床表現(xiàn)者囊袋局部表現(xiàn)：紅、腫、痛、破潰、局部明顯增厚等全身表現(xiàn)：發(fā)熱等；血常規(guī)及培養(yǎng)對(duì)于已經(jīng)有感染但還沒(méi)有出現(xiàn)癥狀（臨床前期）者不能做出早期診斷弊端：由于發(fā)現(xiàn)太晚，錯(cuò)過(guò)了最佳保守治療時(shí)間如何早期識(shí)別植入器械感染？1、在更換時(shí)提取起搏器或ICD表面生物膜用DNA方法鑒定細(xì)菌的種類及數(shù)量敏感性明顯高于常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，因此能早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染

Pichlmaier，etalEuropace，2008如何早期識(shí)別植入器械感染？

3、超聲波震蕩技術(shù)，將取出的起搏器或ICD行超聲震蕩，對(duì)震蕩液進(jìn)行培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)115例沒(méi)有臨床感染癥狀的患者，有44例（38%）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性顯著提高診斷率，并可用于早期無(wú)臨床表現(xiàn)的感染患者。

Rohaceketal

Circulation2010如何早期識(shí)別植入器械感染？

4、血清指標(biāo)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比值CRP（C反應(yīng)蛋白）和鐵調(diào)素炎癥因子：IL-1（白細(xì)胞介素-1）、IL-6、MCP-1（單核細(xì)胞趨化因子-1）和PCT（降鈣素原）等

優(yōu)點(diǎn)：比較簡(jiǎn)單，只需要血液樣本缺點(diǎn)：非特異性如何早期識(shí)別植入器械感染？

5、DNA測(cè)序技術(shù)優(yōu)點(diǎn)敏感性高、特異性強(qiáng)能在臨床癥狀出現(xiàn)之前做出診斷缺點(diǎn)血標(biāo)本：不能確定病原菌的來(lái)源囊袋標(biāo)本：只適合更換者北京醫(yī)院牽頭的國(guó)自然項(xiàng)目

——起搏器早期感染的診斷研究

參加單位北京醫(yī)院﹑阜外醫(yī)院﹑中科院擬入組病人：起搏器更換者300例研究方法：DNA細(xì)菌測(cè)序等多種技術(shù)相結(jié)合研究目標(biāo)1）高通量DNA鑒定法確定患者血清和囊袋組織的細(xì)菌類型及菌落數(shù)量2）初步建立診斷CIED亞臨床感染的方案3）探索CIED亞臨床感染發(fā)生率及遠(yuǎn)期隨訪發(fā)生臨床感染的風(fēng)險(xiǎn)

技術(shù)路線1患者血清樣本細(xì)菌16SrRNA基因454測(cè)序血清炎癥因子測(cè)定血清細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌DNA提取驗(yàn)證商業(yè)試劑盒的靈敏度NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)Blast，確定細(xì)菌種類和相對(duì)數(shù)量根據(jù)細(xì)菌種類比較診斷價(jià)值初步建立綜合診斷CIED亞臨床感染的方案技術(shù)路線3平均隨訪3年以上，出現(xiàn)臨床感染時(shí)間臨床感染率發(fā)生率的評(píng)估

CIED亞臨床感染組如何早期識(shí)別植入器械感染？小結(jié)：不同的研究顯示無(wú)臨床表現(xiàn)的細(xì)菌感染的發(fā)生率：約1/3這些患者在一定時(shí)間及條件后可能發(fā)展為臨床感染如何發(fā)現(xiàn)臨床前期（無(wú)癥狀）感染細(xì)菌主要技術(shù)：超聲震蕩液培養(yǎng)DNA測(cè)序技術(shù)局限性：使用范圍有限（主要用于更換者）

植入器械感染及處理內(nèi)容：一、植入器械感染早期識(shí)別二、植入器械早期感染的處理：

北京醫(yī)院保守處理方法一、全身治療-抗菌素途徑：靜脈種類無(wú)病原學(xué)證據(jù)： 首選頭孢三代或萬(wàn)古霉素或美平有病原學(xué)證據(jù)： 根據(jù)藥敏用藥時(shí)間：一般至少2周北京醫(yī)院保守處理方法二、局部嚢袋處理徹底清除壞死組織盡量切除纖維及疤痕組織（病原菌隱藏其中）對(duì)于慢性感染、由于局部纖維化重：局麻效果差最好全麻下下進(jìn)行北京醫(yī)院保守處理方法二、局部嚢袋處理2、徹底止血

瘢痕組織出血多 血腫容易繼發(fā)感染 常規(guī)使用電刀止血，必要時(shí)加凝血酶北京醫(yī)院保守處理方法四、起搏器嚢袋的位置將原嚢袋封閉起搏器置入新的嚢袋內(nèi)：同側(cè)（盡量遠(yuǎn)離原嚢袋）對(duì)側(cè)北京醫(yī)院保守處理方法五、嚢袋處理：局部間斷縫合一般不使用膠皮引流條一般不加壓包扎北京醫(yī)院處理方法結(jié)果：11例一次性處理成功：在同側(cè)安裝原起搏器平均隨訪2.5年無(wú)感染征象2例一年后再次感染同側(cè)失敗，在對(duì)側(cè)植入起搏系統(tǒng)隨訪2年正常北京醫(yī)院保守處理方法結(jié)果：2例第二次處理失敗取出起搏器，處理局部電極傷口愈